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1、中国经皮冠状动脉介入治疗中国经皮冠状动脉介入治疗指南指南20122012（简本）（简本）l 危险评分和风险分层危险评分和风险分层危险评分和风险分层危险评分和风险分层l心脏团队讨论决策心脏团队讨论决策心脏团队讨论决策心脏团队讨论决策l术前诊断和影像学检查术前诊断和影像学检查术前诊断和影像学检查术前诊断和影像学检查l血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗 l抗栓药物抗栓药物抗栓药物抗栓药物l血运重建后长期生活方式和危险因素的控制血运重建后长期生活方式和危险因素的控制血运重建后长期生活方式和危险因素的控制血运重建后长期生活方式和危险因素的控制目目 录录危险评分和风险分层危险评分和风险分层欧
2、洲心脏危险评估系统欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)(EuroSCORE)：用于预测外科手术：用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。SYNTAXSYNTAX评分系统：是评分系统：是PCIPCI人群术后人群术后MACEMACE的独立预测因素，但的独立预测因素，但不适用于不适用于CABGCABG术后术后MACEMACE的预测。可通过确定的预测。可通过确定PCIPCI术后高风险术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。人群从而有助于选择最佳治疗策略。危险评分和风险分层危险评分和风险分层美国国家心血管注册数据库风险评分体
3、系美国国家心血管注册数据库风险评分体系(NCDRCathPCI)(NCDRCathPCI)：已得到了接受已得到了接受PCIPCI患者的验证，仅用于患者的验证，仅用于PCIPCI患者的风险评价。患者的风险评价。美国胸外科医师协会评分美国胸外科医师协会评分(STS)STS)及及年龄一肌酐一年龄一肌酐一射血分数射血分数(ACEF)ACEF)评分：已经过评分：已经过外科手术外科手术患者验证，仅用于患者验证，仅用于外科手术外科手术风险风险的评价。的评价。心脏团队讨论决策心脏团队讨论决策n n建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成建议由心血管内科、心脏介入和心
4、外科医生组成建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略n n目前中国绝大多数医院是内、外科分设分治，建目前中国绝大多数医院是内、外科分设分治，建目前中国绝大多数医院是内、外科分设分治，建目前中国绝大多数医院是内、外科分设分治，建议实施议实施议实施议实施“心内科与心外科联合
5、会诊心内科与心外科联合会诊心内科与心外科联合会诊心内科与心外科联合会诊”n n未设置心脏外科的医院，应经心血管内科专业未设置心脏外科的医院，应经心血管内科专业未设置心脏外科的医院，应经心血管内科专业未设置心脏外科的医院，应经心血管内科专业3 3 3 3名名名名以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略术前诊断和影像学检查术前诊断和影像学检查血运重建血运重建l稳定性冠心病的血运重建治疗稳定性冠心病的血运重建治疗稳定性冠心病的血运重建治疗稳定性冠心病的血运重建治疗l非非非非
6、STSTSTST段抬高型段抬高型段抬高型段抬高型ACS(NSTE-ACS)ACS(NSTE-ACS)ACS(NSTE-ACS)ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗的血运重建治疗的血运重建治疗的血运重建治疗l急性急性急性急性STSTSTST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)(STEMI)(STEMI)(STEMI)的血运重建治疗的血运重建治疗的血运重建治疗的血运重建治疗l特殊人群血运重建治疗特殊人群血运重建治疗特殊人群血运重建治疗特殊人群血运重建治疗l特殊病变的特殊病变的特殊病变的特殊病变的PCIPCIPCIPCIl特殊情况下特殊情况下特殊情况下特
7、殊情况下PCIPCIPCIPCI手术相关问题手术相关问题手术相关问题手术相关问题稳定性冠心病的血运重建治疗稳定性冠心病的血运重建治疗具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：n n左主干病变直径狭窄左主干病变直径狭窄左主干病变直径狭窄左主干病变直径狭窄50%(I A)50%(I A)；n n前降支近段狭窄前降支近段狭窄前降支近段狭窄前降支近段狭窄 70%(IA)70%(IA)；n n伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的2 2支
8、或支或支或支或3 3支病变支病变支病变支病变(IB)(IB)；n n大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的面积大于左心室面积的面积大于左心室面积的面积大于左心室面积的10%10%，IBIB）；）；）；）；n n非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积室面积室面积室面积10%10%者，则对预后改善无助者，则对预后改善
9、无助者，则对预后改善无助者，则对预后改善无助(A)A)稳定性冠心病的血运重建治疗稳定性冠心病的血运重建治疗具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：任何任何任何任何血管狭窄血管狭窄血管狭窄血管狭窄 70%70%伴心绞痛，且优化伴心绞痛，且优化伴心绞痛，且优化伴心绞痛，且优化药物治疗无效药物治疗无效药物治疗无效药物治疗无效者（者（者（者（IAIA）。）。）。）。有呼吸困难或慢性心力衰竭者，且缺血面积大于左有呼吸困难或慢性心力衰竭者，且缺血面积大于左有呼吸困难或慢性心力衰
10、竭者，且缺血面积大于左有呼吸困难或慢性心力衰竭者，且缺血面积大于左心室面积的心室面积的心室面积的心室面积的10%10%，或存活心肌的供血由狭窄，或存活心肌的供血由狭窄，或存活心肌的供血由狭窄，或存活心肌的供血由狭窄 70%70%的的的的罪犯血管提供者（罪犯血管提供者（罪犯血管提供者（罪犯血管提供者（Iia BIia B）。）。）。）。优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（症状无助（症状无助（症状无助（III CIII C）n n对对于病于病变变既适
11、于既适于PCIPCI又适于又适于CABGCABG且且预预期外科手期外科手术术死亡率低的患者，可以采用死亡率低的患者，可以采用SYNTAXSYNTAX积积分帮助制分帮助制定治定治疗疗决策决策非非STST段抬高型段抬高型ACS(NSTE-ACS)ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗的血运重建治疗n n对对对对NSTE-ACSNSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险患者应当进行危险分层，根据危险患者应当进行危险分层，根据危险患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。分层决定是否行早期血运重建治疗。分层决定是否行早期血运重建治疗。分层决定是否行早期血运重建治疗。n n推荐
12、采用全球急性冠状动脉事件注册推荐采用全球急性冠状动脉事件注册推荐采用全球急性冠状动脉事件注册推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)(GRACE)危危危危险评分作为危险分层的首选评分方法险评分作为危险分层的首选评分方法险评分作为危险分层的首选评分方法险评分作为危险分层的首选评分方法非非STST段抬高型段抬高型ACS(NSTE-ACS)ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗的血运重建治疗n nCAGCAG若显示适合若显示适合若显示适合若显示适合PCIPCI，应根据冠脉影像特点和心，应根据冠脉影像特点和心，应根据冠脉影像特点和心，应根据冠脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施电图来识别罪犯
13、血管并实施电图来识别罪犯血管并实施电图来识别罪犯血管并实施PCIPCI；若显示为多支；若显示为多支；若显示为多支；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略。分数检测以决定治疗策略。分数检测以决定治疗策略。分数检测以决定治疗策略。n n建议根据建议根据建议根据建议根据GRACEGRACE评分是否评分是否评分是否评分是否140140及高危因素的多少，及高危因素的多少，及高危因素的多少，及高危因素的多少，作为选择紧急作为选择紧急作为选择紧急
14、作为选择紧急(2 h)(2 h)、早期、早期、早期、早期(24 h)(0.1 mV0.1 mV或短暂抬高）。或短暂抬高）。或短暂抬高）。或短暂抬高）。n n前壁导联前壁导联前壁导联前壁导联V2V4V2V4深的深的深的深的STST段压低，提示后壁透壁性缺段压低，提示后壁透壁性缺段压低，提示后壁透壁性缺段压低，提示后壁透壁性缺血。血。血。血。n n血液动力学不稳定。血液动力学不稳定。血液动力学不稳定。血液动力学不稳定。n n严重室性心律失常严重室性心律失常严重室性心律失常严重室性心律失常急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)(STEMI)的血运重建治疗的血运重建治疗对对对对
15、STEMISTEMI的再灌注策略主要建议如下：的再灌注策略主要建议如下：的再灌注策略主要建议如下：的再灌注策略主要建议如下：n n建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接直接直接直接PCIPCI的中心的中心的中心的中心(IA)(IA)；n n若患者被送到有急诊若患者被送到有急诊若患者被送到有急诊若患者被送到有急诊PCIPCI设施但缺乏足够有资质医设施但缺乏足够有资质医设施但缺乏足够有资质医设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生迅速到生的医疗机构
16、，也可考虑上级医院的医生迅速到生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生迅速到生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生迅速到该医疗机构进行直接该医疗机构进行直接该医疗机构进行直接该医疗机构进行直接PCI(PCI(b C)b C)；n n急诊急诊急诊急诊PCIPCI中心须建立每天中心须建立每天中心须建立每天中心须建立每天24 h24 h、每周、每周、每周、每周7 7天的应急系天的应急系天的应急系天的应急系统，并能在接诊统，并能在接诊统，并能在接诊统，并能在接诊90 min90 min内开始直接内开始直接内开始直接内开始直接PCI(I B)PCI(I B)急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(S
17、TEMI)(STEMI)的血运重建治疗的血运重建治疗对对对对STEMISTEMI的再灌注策略主要建议如下：的再灌注策略主要建议如下：的再灌注策略主要建议如下：的再灌注策略主要建议如下：n n如无直接如无直接如无直接如无直接PCIPCI条件，无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，条件，无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，条件，无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，条件，无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑予全量溶栓剂（并考虑予全量溶栓剂（并考虑予全量溶栓剂（并考虑予全量溶栓剂（aA aA）；）；）；）；n n除心原性休克外，除心原性休克外，除心原性休克外，除心原性休克外，PCIPCI（直接、补救或溶栓后）应（直接、补救或溶栓
18、后）应（直接、补救或溶栓后）应（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变仅限于开通罪犯病变仅限于开通罪犯病变仅限于开通罪犯病变(a B)a B)；n n在可行直接在可行直接在可行直接在可行直接PCIPCI的中心，应避免将患者在急诊科或的中心，应避免将患者在急诊科或的中心，应避免将患者在急诊科或的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运监护病房进行不必要的转运监护病房进行不必要的转运监护病房进行不必要的转运(A)A)；n n对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动对无血液动力学障碍的患者，应避
19、免常规应用主动脉球囊反搏脉球囊反搏脉球囊反搏脉球囊反搏(B)B)STEMISTEMI合并心原性休克合并心原性休克n n对对对对STEMISTEMI合并心原性休克患者，不论发病时间也合并心原性休克患者，不论发病时间也合并心原性休克患者，不论发病时间也合并心原性休克患者，不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接若病变适宜，立即直接若病变适宜，立即直接若病变适宜，立即直接PCI(I B)PCI(I B)，建议处理所有，建议处理所有，建议处理
20、所有，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建；主要血管的严重病变，达到完全血管重建；主要血管的严重病变，达到完全血管重建；主要血管的严重病变，达到完全血管重建；n n药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持脉内球囊反搏支持脉内球囊反搏支持脉内球囊反搏支持(IB)(IB)特殊人群血运重建治疗特殊人群血运重建治疗糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：n n冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治冠心病合并糖尿
21、病患者无论接受何种血运重建治冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。n nSTEMISTEMISTEMISTEMI患者，在推荐时间期限内患者，在推荐时间期限内患者，在推荐时间期限内患者，在推荐时间期限内PCIPCIPCIPCI优于溶栓优于溶栓优于溶栓优于溶栓(I(I(I(I A);A);A);A);n n稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议血运重稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议血运重稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议血运
22、重稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议血运重建以增加无主要不良心脑血管事件生存率建以增加无主要不良心脑血管事件生存率建以增加无主要不良心脑血管事件生存率建以增加无主要不良心脑血管事件生存率(IA)(IA)(IA)(IA)；n n使用药物洗脱支架使用药物洗脱支架使用药物洗脱支架使用药物洗脱支架(DES)(DES)(DES)(DES)以减少再狭窄及靶血管以减少再狭窄及靶血管以减少再狭窄及靶血管以减少再狭窄及靶血管再次血运重建再次血运重建再次血运重建再次血运重建(IA)(IA)(IA)(IA)；n n对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影对于服用二甲双胍的患者，冠状
23、动脉造影对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影/PCI/PCI/PCI/PCI术术术术后应密切监测肾功能后应密切监测肾功能后应密切监测肾功能后应密切监测肾功能(IC)(IC)(IC)(IC)特殊人群血运重建治疗特殊人群血运重建治疗糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：n n缺血范围大者适合于行缺血范围大者适合于行缺血范围大者适合于行缺血范围大者适合于行CABGCABGCABGCABG（特别是多支病变），（特别是多支病变），（特别是多支病变），（特别是多支病变），如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐如果患者手术风险
24、评分在可接受的范围内，推荐行行行行CABGCABGCABGCABG而不是而不是而不是而不是PCI(IIa B)PCI(IIa B)PCI(IIa B)PCI(IIa B)；n n对已有肾功能损害的患者行对已有肾功能损害的患者行对已有肾功能损害的患者行对已有肾功能损害的患者行PCIPCIPCIPCI，应在术前停用二，应在术前停用二，应在术前停用二，应在术前停用二甲双胍甲双胍甲双胍甲双胍(b C)(b C)(b C)(b C)，服用二甲双胍的患者冠状动脉造，服用二甲双胍的患者冠状动脉造，服用二甲双胍的患者冠状动脉造，服用二甲双胍的患者冠状动脉造影或影或影或影或PCIPCIPCIPCI术后复查发现肾
25、功能有损害者，亦应停用术后复查发现肾功能有损害者，亦应停用术后复查发现肾功能有损害者，亦应停用术后复查发现肾功能有损害者，亦应停用二甲双胍；二甲双胍；二甲双胍；二甲双胍；n n不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液(B)(B)(B)(B)特殊人群血运重建治疗特殊人群血运重建治疗慢性肾病：慢性肾病：慢性肾病：慢性肾病：n n慢性肾病患者心血管死亡率增高，若适应证选择慢性肾病患者心血管死亡率增高，若适应证选择慢性肾病患者心血管死亡率增高，若适应证选择慢性肾病患者心血管死
26、亡率增高，若适应证选择正确，心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。正确，心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。正确，心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。正确，心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。n n建议术前应用估算的肾小球滤过率建议术前应用估算的肾小球滤过率建议术前应用估算的肾小球滤过率建议术前应用估算的肾小球滤过率(eGFR)(eGFR)(eGFR)(eGFR)评价患评价患评价患评价患者的肾功能：者的肾功能：者的肾功能：者的肾功能：轻度肾功能不全：轻度肾功能不全：轻度肾功能不全：轻度肾功能不全：eGFR60-90ml/mineGFR60-90ml/mineGFR60-90ml/mine
27、GFR60-90ml/min1.73 m1.73 m1.73 m1.73 m2 2 2 2；中度肾功能不全：中度肾功能不全：中度肾功能不全：中度肾功能不全：eGFR30-60ml/mineGFR30-60ml/mineGFR30-60ml/mineGFR30-60ml/min1.73 m1.73 m1.73 m1.73 m2 2 2 2；重度肾功能不全：重度肾功能不全：重度肾功能不全：重度肾功能不全：eGFR30ml/mineGFR30ml/mineGFR30ml/mineGFR60 ml/m60 ml/m2 2和前降支供血和前降支供血和前降支供血和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行区域存在
28、疤痕的患者可考虑行区域存在疤痕的患者可考虑行区域存在疤痕的患者可考虑行CABGCABG，必要时行，必要时行，必要时行，必要时行左心室重建术左心室重建术左心室重建术左心室重建术(b B)b B)。n n如冠状动脉解剖适合，预计如冠状动脉解剖适合，预计如冠状动脉解剖适合，预计如冠状动脉解剖适合，预计CABGCABG围术期死亡率围术期死亡率围术期死亡率围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者，可考虑行较高或不能耐受外科手术者，可考虑行较高或不能耐受外科手术者，可考虑行较高或不能耐受外科手术者，可考虑行PCI(PCI(b b C)C)特殊人群血运重建治疗特殊人群血运重建治疗再次血运重建：再次血运重建：再次
29、血运重建：再次血运重建：n n对于对于对于对于CABGCABGCABGCABG术后出现桥血管失败或术后出现桥血管失败或术后出现桥血管失败或术后出现桥血管失败或PCIPCIPCIPCI术后出现支架术后出现支架术后出现支架术后出现支架内再狭窄、支架内血栓形成的患者，可能需要再内再狭窄、支架内血栓形成的患者，可能需要再内再狭窄、支架内血栓形成的患者，可能需要再内再狭窄、支架内血栓形成的患者，可能需要再次次次次CABGCABGCABGCABG或或或或PCIPCIPCIPCI。n n选择再次选择再次选择再次选择再次CABGCABGCABGCABG或或或或PCIPCIPCIPCI应由心脏团队或心内、外科医
30、应由心脏团队或心内、外科医应由心脏团队或心内、外科医应由心脏团队或心内、外科医生会诊决定生会诊决定生会诊决定生会诊决定 特殊病变的特殊病变的PCIPCI慢性完全闭塞病变慢性完全闭塞病变慢性完全闭塞病变慢性完全闭塞病变(CTO)(CTO)(CTO)(CTO)病变的病变的病变的病变的PCI:PCI:PCI:PCI:n nCTOCTOCTOCTO定义为大于定义为大于定义为大于定义为大于3 3 3 3个月的血管闭塞。疑诊冠心病的个月的血管闭塞。疑诊冠心病的个月的血管闭塞。疑诊冠心病的个月的血管闭塞。疑诊冠心病的患者约患者约患者约患者约1/31/31/31/3造影可见造影可见造影可见造影可见1 1 1
31、1条冠状动脉条冠状动脉条冠状动脉条冠状动脉CTOCTOCTOCTO病变。病变。病变。病变。n n虽然大多数患者负荷试验阳性，但是仅有虽然大多数患者负荷试验阳性，但是仅有虽然大多数患者负荷试验阳性，但是仅有虽然大多数患者负荷试验阳性，但是仅有8%15%8%15%8%15%8%15%的患者接受的患者接受的患者接受的患者接受PCIPCIPCIPCI。其原因一方面是开通。其原因一方面是开通。其原因一方面是开通。其原因一方面是开通CTOCTOCTOCTO病变技病变技病变技病变技术要求高、难度大，另一方面是因为开通术要求高、难度大，另一方面是因为开通术要求高、难度大，另一方面是因为开通术要求高、难度大，另
32、一方面是因为开通CTOCTOCTOCTO后患后患后患后患者获益程度有争议者获益程度有争议者获益程度有争议者获益程度有争议特殊病变的特殊病变的PCIPCI慢性完全闭塞病变慢性完全闭塞病变慢性完全闭塞病变慢性完全闭塞病变(CTO)(CTO)(CTO)(CTO)病变的病变的病变的病变的PCI:PCI:PCI:PCI:n n目前认为，若患者有临床缺血症状，血管解剖条目前认为，若患者有临床缺血症状，血管解剖条目前认为，若患者有临床缺血症状，血管解剖条目前认为，若患者有临床缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者（成功率件合适，由经验丰富的术者（成功率件合适，由经验丰富的术者（成功率件合适，由经验丰富
33、的术者（成功率 80%80%80%80%）开通）开通）开通）开通CTOCTOCTOCTO是合理的是合理的是合理的是合理的(a B)(a B)(a B)(a B)。n nCTOCTOCTOCTO开通后，与置入开通后，与置入开通后，与置入开通后，与置入BMSBMSBMSBMS或球囊扩张对比，置入或球囊扩张对比，置入或球囊扩张对比，置入或球囊扩张对比，置入DESDESDESDES能显著降低靶血管重建率能显著降低靶血管重建率能显著降低靶血管重建率能显著降低靶血管重建率(IB)(IB)(IB)(IB)特殊病变的特殊病变的PCIPCI分叉病变的介入治疗：分叉病变的介入治疗：分叉病变的介入治疗：分叉病变的介
34、入治疗：n n如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变，主支置入支架、必要时边支置入支架的策病变，主支置入支架、必要时边支置入支架的策病变，主支置入支架、必要时边支置入支架的策病变，主支置入支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略略应作为分叉病变治疗的首选策略略应作为分叉病变治疗的首选策略略应作为分叉病变治疗的首选策略(IA)(IA)(IA)(IA)。n n若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送若边支
35、血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的(a(a(a(a B)B)B)B)特殊情况下特殊情况下PCIPCI手术相关问题手术相关问题DESDES的应用的应用 强调患者能够耐受并依从至少强调患者能够耐受并依从至少强调患者能够耐受并依从至少强调患者能够耐受并依从至少1212个月的双联抗血个月的双联抗血个月的双联抗血个月的双联抗血小板药物。小板药物。小板药物。小板药物。DES DES在以下情况下不建议应用：在以下情
36、况下不建议应用：在以下情况下不建议应用：在以下情况下不建议应用：n n在紧急情况下不能获得准确临床病史者。在紧急情况下不能获得准确临床病史者。在紧急情况下不能获得准确临床病史者。在紧急情况下不能获得准确临床病史者。n n已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者。伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者。伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者。伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者。n n短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗短时间内可能
37、因需要接受外科手术而中断双联抗短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗血小板药物治疗血小板药物治疗血小板药物治疗DESDES的应用的应用DESDES在以下情况下不建议应用：在以下情况下不建议应用：在以下情况下不建议应用：在以下情况下不建议应用：n n有高出血风险。有高出血风险。有高出血风险。有高出血风险。n n对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏。抗血小板药物过敏。抗血小板药物过敏。抗血小板
38、药物过敏。n n患者有需要长期抗凝的强烈指征患者有需要长期抗凝的强烈指征患者有需要长期抗凝的强烈指征患者有需要长期抗凝的强烈指征抗栓药物抗栓药物-择期择期择期择期PCIPCIn n阿司匹林：术前已长期阿司匹林治疗的患者应在阿司匹林：术前已长期阿司匹林治疗的患者应在阿司匹林：术前已长期阿司匹林治疗的患者应在阿司匹林：术前已长期阿司匹林治疗的患者应在PCIPCIPCIPCI前服用阿司匹林前服用阿司匹林前服用阿司匹林前服用阿司匹林100300 mg100300 mg100300 mg100300 mg。以往未服用阿司。以往未服用阿司。以往未服用阿司。以往未服用阿司匹林的患者应在匹林的患者应在匹林的患
39、者应在匹林的患者应在PCIPCIPCIPCI术前至少术前至少术前至少术前至少2h2h2h2h，最好，最好，最好，最好24 h24 h24 h24 h前给予前给予前给予前给予阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林300 mg300 mg300 mg300 mg口服。口服。口服。口服。n n肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与 GPbGPbGPbGPbaaaa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量
40、应为剂量应为剂量应为剂量应为5070 U/kg;5070 U/kg;5070 U/kg;5070 U/kg;如未与如未与如未与如未与GPb/aGPb/aGPb/aGPb/a受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为剂合用，围术期普通肝素剂量应为剂合用，围术期普通肝素剂量应为剂合用，围术期普通肝素剂量应为70707070100 U/kg100 U/kg100 U/kg100 U/kg抗栓药物抗栓药物-择期择期择期择期PCIPCIn n氯吡格雷：氯吡格雷：氯吡格雷：氯吡格雷：PCIPCI术前术前术前术前术前术前术前术前6h6h或更早服用者，通常或更早服用者，通常或更早服用者，通
41、常或更早服用者，通常给予氯吡格雷给予氯吡格雷给予氯吡格雷给予氯吡格雷300 mg300 mg负荷剂量。负荷剂量。负荷剂量。负荷剂量。n n如果术前如果术前如果术前如果术前6h6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 600 mgmg负荷剂量，继以负荷剂量，继以负荷剂量，继以负荷剂量，继以75 mg/d75 mg/d维持。维持。维持。维持。n n冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治
42、疗可停用氯吡格雷停用氯吡格雷停用氯吡格雷停用氯吡格雷抗栓药物抗栓药物-NSTE-ACS NSTE-ACS n n阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在PCIPCI术术术术前给予阿司匹林负荷量前给予阿司匹林负荷量前给予阿司匹林负荷量前给予阿司匹林负荷量300 mg300 mg口服，已服用阿司口服，已服用阿司口服，已服用阿司口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林匹林的患者术前给予阿司匹林匹林的患者术前给予阿司匹林匹林的患者术前给予阿司匹林100300 mg100300 mg口服。口
43、服。口服。口服。n n氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者术前可给予格雷者术前可给予格雷者术前可给予格雷者术前可给予600 mg600 mg负荷剂量，其后负荷剂量，其后负荷剂量，其后负荷剂量，其后75 75 mg/dmg/d继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 150 mg/dmg/d，维持，维持，维持，维持7d7d，以后改为，以后改为，以后改为，以后改
44、为75mg/d75mg/d维持，可减少维持，可减少维持，可减少维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血心血管不良事件而不明显增加出血心血管不良事件而不明显增加出血心血管不良事件而不明显增加出血抗栓药物抗栓药物-NSTE-ACS NSTE-ACS n n已服用过氯吡格雷的已服用过氯吡格雷的已服用过氯吡格雷的已服用过氯吡格雷的NSTE-ACSNSTE-ACS患者，可考虑术患者，可考虑术患者，可考虑术患者，可考虑术前再给予氯吡格雷前再给予氯吡格雷前再给予氯吡格雷前再给予氯吡格雷300600 mg300600 mg负荷剂量。或口服负荷剂量。或口服负荷剂量。或口服负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷剂量替格瑞
45、洛负荷剂量替格瑞洛负荷剂量替格瑞洛负荷剂量180 mg180 mg，维持剂量，维持剂量，维持剂量，维持剂量90 mg90 mg、2 2次次次次/d/d；或口服普拉格雷负荷量；或口服普拉格雷负荷量；或口服普拉格雷负荷量；或口服普拉格雷负荷量60 mg60 mg，维持剂量，维持剂量，维持剂量，维持剂量10 10 mg/dmg/d。n nGPGPb ba a受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施者实施者实施者实施PCIPCI时使用替罗非班时使用替罗非班时使用替罗非班时使用替罗非班抗栓药物抗栓药物-NSTE
46、-ACS NSTE-ACS 术前及术后抗凝药物的使用：术前及术后抗凝药物的使用：术前及术后抗凝药物的使用：术前及术后抗凝药物的使用：n n肝素和低分子肝素应避免交叉使用。肝素和低分子肝素应避免交叉使用。肝素和低分子肝素应避免交叉使用。肝素和低分子肝素应避免交叉使用。n n磺达肝癸钠不建议用于磺达肝癸钠不建议用于磺达肝癸钠不建议用于磺达肝癸钠不建议用于eGFR20 ml/min.1.73meGFR20 ml/min.1.73m2 2的的的的患者；其他患者不需要减少剂量。对患者；其他患者不需要减少剂量。对患者；其他患者不需要减少剂量。对患者；其他患者不需要减少剂量。对eGFR30 eGFR30 m
47、l/min.1.73mml/min.1.73m2 2的患者不建议用依诺肝素；对的患者不建议用依诺肝素；对的患者不建议用依诺肝素；对的患者不建议用依诺肝素；对eGFR eGFR 3060 ml/min.1.73m3060 ml/min.1.73m2 2的肾功能不全者建议减半量。的肾功能不全者建议减半量。的肾功能不全者建议减半量。的肾功能不全者建议减半量。n n除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，PCIPCI术术术术后一般可停用抗凝药物后一般可停用抗凝药物后一般可停用抗凝药物后一般可
48、停用抗凝药物抗栓药物抗栓药物-NSTE-ACS NSTE-ACS n n对高危缺血风险人群（持续性心绞痛、血液动力对高危缺血风险人群（持续性心绞痛、血液动力对高危缺血风险人群（持续性心绞痛、血液动力对高危缺血风险人群（持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常），应立即送入导管学不稳定、难治性心律失常），应立即送入导管学不稳定、难治性心律失常），应立即送入导管学不稳定、难治性心律失常），应立即送入导管室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其后
49、实施性静脉注射普通肝素，其后实施性静脉注射普通肝素，其后实施性静脉注射普通肝素，其后实施PCIPCI，术中必要，术中必要，术中必要，术中必要时追加肝素。时追加肝素。时追加肝素。时追加肝素。n n对有高危出血风险的患者，可以考虑用比伐卢定对有高危出血风险的患者，可以考虑用比伐卢定对有高危出血风险的患者，可以考虑用比伐卢定对有高危出血风险的患者，可以考虑用比伐卢定替代肝素替代肝素替代肝素替代肝素抗栓药物抗栓药物-NSTE-ACS NSTE-ACS n n对中高度缺血风险（肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、对中高度缺血风险（肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、对中高度缺血风险（肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、对中高度缺血风
50、险（肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、STST段动态变化）并计划在段动态变化）并计划在段动态变化）并计划在段动态变化）并计划在2448 h2448 h内实施内实施内实施内实施PCIPCI的患的患的患的患者，可于术前使用肝素者，可于术前使用肝素者，可于术前使用肝素者，可于术前使用肝素60 U/kg60 U/kg，或依诺肝素，或依诺肝素，或依诺肝素，或依诺肝素1 1 mg/kg.12 hmg/kg.12 h（7575岁以上者岁以上者岁以上者岁以上者0.75 mg/kg.12 h0.75 mg/kg.12 h），或），或），或），或磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5mg/d2.5mg/d皮下注射