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1、小儿尿路结石剖析临床资料临床资料本组61例。男42例，女19例。年龄0.5-14岁，平均7.9岁。肾结石17例；输尿管上段结石10例（阴性结石和多发性结石各1例），输尿管中段结石2例，输尿管下段结石6例，膀胱内型输尿管囊肿内结石1例；膀胱结石13例；尿道结石12例（后尿道6例，前尿道6例）。结石横径0.42.8cm，长径0.52.0cm。上尿路结石中左侧18例，右侧14例，双侧2例。既往行体外冲击波碎石治疗3例，行肾切开取石术、膀胱切开取石术和经尿道口钳取结石术各1例。术前常规行KUB、IVU和B超检查。并发急性尿潴留14例，泌尿系感染21例。手术方法手术方法1.经输尿管镜气压弹道碎石术（经输
2、尿管镜气压弹道碎石术（URL）：）：采用基础麻醉或加硬膜外麻醉。患儿取截石位。在注水情况下经尿道插入Wolf8.09.8F输尿管硬镜。窥见尿道或膀胱结石后，应用1.0mm碎石探杆对准进行碎石。结石稍大者用异物钳取出。若膀胱结石较大、碎石较多，须反复经尿道钳取，女童则经尿道置入12F或14F经皮肾镜用可撕套鞘，男童则经皮耻骨上膀胱穿刺置入12F或14F经皮肾镜用可撕套鞘，经套鞘钳取碎石。输尿管中、下段结石者先试行置镜入输尿管，能进镜者则行镜下气压弹道碎石术，将结石粉碎至0.20.3cm以下，稍大碎块用取石钳取至膀胱；若不能进镜，则先在患侧输尿管口上唇纵形切开，经切开的输尿管口进镜碎石、取石。输尿
3、管囊肿结石者先在囊肿基底部膀胱颈上方横行切开，用异物钳将结石钳至膀胱腔行碎石治疗。2.微创经皮肾镜取石术（微创经皮肾镜取石术（MPCNL）：）：患者行气管插管全麻，年龄较大者行硬膜外麻醉。先取截石位，经尿道置入WOLF8.09.8F输尿管镜。经输尿管镜留置4F输尿管导管。留置导尿。再取俯卧位，肾区腹部下垫枕。常规于12肋下或11肋间腋后线交点向肾中盏穿刺。通过穿刺针鞘引入0.035英寸导丝。筋膜扩张器循导丝由8F16F或18F逐渐扩张皮肾通道，最后连同相应Peelaway套鞘推入肾收集系统内。置入输尿管镜观察肾盏、肾盂和结石情况。在加压注水条件或MCC窥镜灌注泵帮助下，置入碎石探杆，将结石击碎
4、后取出。经套鞘顺行插入双J管及留置16F肾造瘘管；无需留置肾造瘘管者，拔除套鞘后穿刺孔缝合一针。3.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术（RPPL/RPUL）：）：全麻或硬膜外麻醉。健侧卧位，腋后线肋缘下（A点）纵形切开2.0cm，钝性分离肌层，撑开腰背筋膜，伸入食指内推腹膜，经该切口放入自制水囊，充水500ml，维持3min，建立后腹腔间隙；经该点食指引导于腋中线髂嵴上方一横指（B点）和腋前线肋弓处（C点）再作穿刺，分别于A、B、C点置入10mm、10mm和5mm套管。监视镜自B点引入。注入CO2气体，充气量约1.5L，气压维持在1012cmH2O（1cmH2O=0.09
5、8kPa）。自套管分别置入操作器械，以腰大肌为标志，在其前内侧方作钝性分离，找到输尿管，并逐渐将结石段的输尿管或肾盂游离出。在结石上方用抓钳固定，用自制切开刀切开输尿管或肾盂壁，钳出结石。腹腔镜下经穿刺套管（A点）引入双J管，自输尿管切口置入，以4-0可吸收线间断缝合切口。自B点置入输尿管旁潘氏引流管，缝合通道筋膜及皮肤。留置导尿。结结果果本组61例均治疗成功。25例下尿路结石中，11例取尽碎石，14例拔除导尿管后排尿通畅，分次排出碎石。其中4例年龄较大的下尿路结石患儿在门诊表麻下完成手术。8例输尿管中、下段结石和1例膀胱内型输尿管囊肿内结石均1次碎石成功。16例肾结石、8例输尿管上段结石成功
6、完成MPCNL治疗，无大于0.3cm碎石残留。1例肾盂结石、2例输尿管上段结石行RPPL、RPUL取出结石。本组61例术中、术后无严重不良反应发生。随访147个月，无尿道狭窄、尿失禁，未发现输尿管切开处狭窄和腹膜后尿囊肿形成，无结石复发。5例输尿管中下段结石患者行排尿期膀胱造影，未发现明显尿液返流。术术前前术术后后 术术前前术术后后术术前前术术后后术术前前术术后后小儿微创经皮肾镜取石术讨讨论论1.应用经输尿管镜气压弹道碎石术（URL）治疗小儿下尿路结石有明显优势。表现在：（1）避免了开放手术创伤，术后恢复快，住院时间缩短；避免了ESWL治疗可能对小儿生殖腺造成的损害；（2）对粘膜只产生轻微或短
7、暂损伤，除轻微血尿外，无尿道狭窄、尿失禁和尿瘘等严重并发症，安全可靠；（3）方法简便，碎石效果确切，一次治疗即可获成功，急性尿潴留可完全解除。年龄较大能配合者可在门诊表麻下完成手术。我们认为该方法可作为小儿下尿路结石治疗的首选。膀胱结石较大者，男童采用经皮耻骨上膀胱穿刺、女童直接经尿道留置筋膜扩张器外鞘，通过鞘套碎石、取石即“保护尿道的经腔镜取石术”，可极大地减轻对尿道黏膜的损伤，避免尿道狭窄等并发症的发生。Salah等报告（EurUrol.2001）对一组117例小儿膀胱结石行经皮耻骨上膀胱碎石术，在X线监视下扩张皮膀胱通道，使用成人用26F肾镜碎石、取石，全部病例一次取尽结石。我们在输尿管
8、镜下建立、扩张皮膀胱通道，置入12F或14F经皮肾镜用可撕套鞘，经套鞘取石，避免了X线的照射，损伤更小，恢复更快。2.对于小儿输尿管中、下段结石和输尿管囊肿内结石，传统上需开放手术治疗，且有一定难度。前者我们先试行经输尿管开口置入输尿管镜，成功者则行镜下气压弹道碎石、取石；若因小儿输尿管管径细、开口狭小无法上插，则应避免强行反复进镜。可先作患侧输尿管口上唇纵形切开，再经切开的输尿管口上插输尿管镜行镜下取石。输尿管囊肿内结石者则先作输尿管囊肿基底部横行切开，达到进镜或显露结石行镜下碎石的目的，并能起一定的抗返流作用。所以，在上述小儿上尿路结石治疗中，本方法可成为一线选择。Schuster等报告（
9、JUrol.2002）对25例27侧小儿输尿管结石行输尿管镜取石术，手术方法和成人类似，仅15侧须扩张输尿管口，余12侧直接进镜成功，认为URL用于青春期前的小儿是安全、有效的。Satar等（J Urol.2004）和Dogan等（BJUInt.2004）也认为在有熟练的输尿管镜技术条件下，URL用于小儿输尿管结石是安全、有效的。而在应用更纤细的输尿管软镜时效果更好。3.对于小儿输尿管上段结石及肾结石，采用MPCNL治疗，较传统开放手术有明显的优势。且皮肾通道扩张至1416F即可；符合条件者亦可不留置肾造瘘管。但手术难度大、技术要求高，术者必需有相当的成人微创经皮肾镜取石术的经验才能提高手术成
10、功率、减少手术并发症。Dawaba等（JUrol.2004）报告PCNL治疗小儿肾结石65例72侧的经验，一次性取尽62例，10例二次取尽，总取尽率100%，长期随访表明术后肾功能改善且无肾瘢痕产生。认为PCNL治疗小儿肾结石是安全、有效的。Desai等（JEndourol.2004）总结116例小儿复杂性肾结石PCNL治疗经验，也认为PCNL治疗小儿复杂肾结石安全有效，并且多通道对肾功能无显著影响，不会增加手术并发症。我们采用MPCNL治疗，扩张通道更小，损伤更小，出血的风险性降低，术后恢复更快，住院时间进一步缩短。4.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术具有损伤小、出血少、痛苦少、恢复快等优点，在
11、治疗肾盂输尿管上段结石时具有优势，可作为较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂输尿管上段结石开放手术安全、可靠的微创替代治疗。可作为ESWL和腔内治疗上述结石失败的补救治疗措施，成为上述结石的一线治疗选择。Casale等（JUrol.2004）报告8例小儿腹腔镜肾盂切开取石术，所选病例均为经皮肾镜和ESWL治疗失败及大于2.5cm2的巨大结石。8例手术均成功，随访12个月，1例复发，总的结石长期清除率为87.5%。认为腹腔镜肾盂切开取石术适合治疗经皮肾镜和ESWL失败和巨大结石患儿。与ESWL、URL、MPCNL等治疗措施相比，可一次取净结石，无须重复或多次治疗，并可同期行腹腔镜手术治疗并发的泌尿系
12、疾病。本组1例合并输尿管息肉者予镜下切除；1例伴同侧UPJO者并行后腹腔镜离断性肾盂成形术，达到了综合应用ESWL、URL、MPCNL也难达到的、等同于开放手术的效果。但小儿后腹腔间隙较成人小，操作空间更为狭窄，对术者的技术要求更高。若患者无并发的泌尿系疾病需同期处理，对于输尿管上段结石，有熟练的MPCNL技术的术者仍首选MPCNL进行治疗。5.小儿尿路结石多继发于代谢异常、尿路畸形和尿路感染，复发率较高，应做全面的代谢和形态学检查。治疗时应争取及时去除梗阻因素、畸形因素和代谢异常。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢