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1、急性胸痛的诊治急性胸痛的诊治心内科心内科 吴晓吴晓2013.6.2急性胸痛的处理原则急性胸痛的处理原则u首先快速排除最危险、最紧急的疾病首先快速排除最危险、最紧急的疾病u对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道道u剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用处理流程处理流程 首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病突发晕厥或呼吸困难突发晕厥或呼吸困难血压血压90/60 mmHg心率心率100次次/min or 60次次/min 双肺啰音双肺啰音u立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧
2、，立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，u稳定生命体征稳定生命体征.胸痛评估胸痛评估病史病史年龄与性别年龄与性别疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史胸痛评估胸痛评估体征体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变
3、、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下 胆囊区胆囊区)下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀胸痛的评估胸痛的评估u血常规血常规u心肌酶学心肌酶学u肌钙蛋白肌钙蛋白uD-dimeru动脉血气动脉血气u大便潜血大便潜血ECGX-ray腹部腹部B超超心脏超声心脏超声主动脉螺旋主动脉螺旋CTCAG辅助检查辅助检查胸壁病变胸壁病变1 1皮肤及皮下组织疾病皮肤及皮下组织疾病（1 1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2 2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明）带状疱疹：病毒性疾病
4、、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2 24 4周周2 2神经系统疾病神经系统疾病（1 1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；局部压痛；（2 2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；牵拉所致；（3 3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部胸部肋间神经痛；肋间神经痛；胸壁病
5、变胸壁病变3 3肌肉病变肌肉病变（1 1）外伤；）外伤；（2 2）肌炎、皮肌炎；）肌炎、皮肌炎；（3 3）流行性胸痛：由）流行性胸痛：由B B组组C C病毒感染所致，呈流行性发病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4 4骨关节病变骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。软骨炎、
6、骨肿瘤、白血病、外伤。胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病心血管系统疾病心血管系统疾病u（1）冠心病）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。u 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。u（2）心脏瓣膜病）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛引起类似心肌缺血性胸痛胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病心血管系统疾病心血管系统疾病u（
7、3）急性心包炎：）急性心包炎：u 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等u（5）主动脉夹层动脉瘤：）主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，压，可出现
8、休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。可确诊。胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病6）肺动脉疾病）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；肺动脉高压：肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。发作。（7）神经官能症：）神经官能症：u如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所
9、致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病（1）胸膜疾病）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤）肺部疾病：炎症、结核
10、、肿瘤胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病3 3食管疾病食管疾病u返流性食管炎返流性食管炎食管裂孔疝食管裂孔疝食管憩室食管憩室u4 4纵隔肿瘤：纵隔肿瘤：u压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。压迫综合征等。腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病膈下脓肿膈下脓肿肝脓肿，肝癌肝脓肿，肝癌胆绞痛胆绞痛胰腺炎胰腺炎消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔脾梗死脾梗死疼痛部位疼痛部位u胸骨后：胸骨后：AP 主动脉夹层主动脉夹层 食管疼痛食管疼痛u心前区：心前区：AP 心包炎心包炎 肋软骨炎肋软骨炎 带状疱
11、疹带状疱疹u胸部侧面：胸部侧面：胸膜炎胸膜炎 肺栓塞肺栓塞 肋间肌炎肋间肌炎 肝痛肝痛u心尖区（左乳头下）：心尖区（左乳头下）：功能性胸痛功能性胸痛 脾曲综合征脾曲综合征性质性质u压迫性、压榨性、闷涨感：压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛支持心肌缺血性疼痛u刀割样锐痛：刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞u撕裂样剧痛：撕裂样剧痛：主动脉夹层主动脉夹层u针扎样、电击样：针扎样、电击样：功能性疼痛功能性疼痛 肋间神经炎肋间神经炎 带状疱疹带状疱疹持续时间持续时间u瞬间或瞬间或15秒之内：秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝
12、、功能性疼痛 u2至至10分钟：分钟：心绞痛心绞痛u10至至30分钟：分钟：不稳定心绞痛不稳定心绞痛u30分钟或持续数小时：分钟或持续数小时：AMI 心包炎心包炎 主动脉夹层主动脉夹层 带状疱疹带状疱疹 肌骨骼痛肌骨骼痛诱发和缓解因素的提示诱发和缓解因素的提示u心肌缺血性胸痛心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解u非心肌缺血性胸痛非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重
13、肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发过度通气性胸痛：呼吸过快诱发伴随症状伴随症状u胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。u胸痛伴咳血胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌见于肺栓塞、支气管肺癌u胸痛伴发热胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎见于肺炎、胸膜炎、心包炎u胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿u胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难见于
14、食道疾病见于食道疾病u胸痛伴叹气、焦虑或抑郁胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛功能性胸痛高危急性胸痛的快速分类u急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难。至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难。ECG，心，心肌标志物检查。肌标志物检查。u肺栓塞（肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查查u动脉
15、夹层（动脉夹层（AD）：）：撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检查。超检查。u张力性气胸（张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。片可确诊。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素u年龄年龄60岁、男性、有心梗病史。
16、岁、男性、有心梗病史。u胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有心梗心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。上肢、肩部、颈部或下颌部。u有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有心绞痛心衰病史的患者脂血症、既往有心绞痛心衰病史的患者急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征u其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生睡眠中发生u疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广u持续时间长，超过持续时间长，超过30分
17、钟分钟u病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感感u少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆混淆 急性心肌梗死的诊断u典型的临床表现。u心电图异常。u心肌酶升高u三项中任何二项存在即可确诊AMI肺肺 栓栓 塞塞u症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。心脏骤停。u危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。恶性肿瘤、
18、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。u心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。急性肺动脉高压和右心负荷过重。u胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。u血检验：检测检测D-dimer在低危患者中有意义。在低危患者中有意义。u螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。u肺动脉造影：临床诊断临床诊断PE的金标准的金标准Wells评分表评分表变量分数易患因素既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史1.5近期手术或制动1.5癌症1症状咯血1临床体征心率100次/分1.5深静
19、脉血栓临床体征3临床判断PE外的其他诊断选择3临床概率（3级）低0-1中2-6高7张力性气胸张力性气胸u症状：症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸随深呼吸加剧加剧/部位较局限部位较局限/严重呼吸困难、恐惧严重呼吸困难、恐惧u病史：病史：常有用力或屏气的病史常有用力或屏气的病史u体征：体征：血压大幅度波动血压大幅度波动/气促气促/一侧胸廓饱满一侧胸廓饱满/气管偏移气管偏移/叩呈鼓音叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失u辅助检查：辅助检查：PaO2降低降低 胸部胸部X线可确诊线可确诊u处理：处理：紧急胸穿抽气紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流胸腔闭式引流主动脉夹层主动脉夹
20、层u症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥u病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan综合症u体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音u辅助检查：胸片显示主动脉增宽或外形不规则u处理：降压：ACEICCB抑制心肌收缩：受体阻滞剂恬尔心维拉帕米止痛镇静急性心包炎(心脏压塞)u症状：症状：发热发热/心前区疼痛心前区疼痛(随呼吸运动加剧随呼吸运动加剧)/呼呼吸困难吸困难u病史：病史：感染感染u体征：体征：心动过速心动过速/血压下降血压下降 休克休克/颈静脉怒张颈静脉怒张/奇脉奇脉/呼吸困难发绀呼吸困难发绀/心浊音界双侧增心浊音界双侧增大大/心音心音低而遥远低而遥远/期心包摩擦音期心包摩擦音u辅助检查：辅助检查：胸片胸片/心电图心电图/超声心动图超声心动图/CTMRIu处处理：理：心包穿刺心包穿刺 引流引流千里之行，始于足下 谢谢谢谢