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1、现代耳显微外科基本技能现代耳显微外科基本技能迟放鲁迟放鲁复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科上海市听觉医学临床中心上海市听觉医学临床中心卫生部听觉医学重点实验室卫生部听觉医学重点实验室现代耳显微外科基本概念现代耳显微外科基本概念 传统的耳科手术主要是用于清除病灶，传统的耳科手术主要是用于清除病灶，防治颅内外并发症。防治颅内外并发症。现代耳显微外科和由此延伸的耳神经现代耳显微外科和由此延伸的耳神经外科，是建立在由耳科临床医师进行颞外科，是建立在由耳科临床医师进行颞骨显微应用解剖研究的基础上，结合影骨显微应用解剖研究的基础上，结合影像学研究，术前可以精确
2、进行耳显微结像学研究，术前可以精确进行耳显微结构的空间定位，对耳部畸形、炎症、肿构的空间定位，对耳部畸形、炎症、肿瘤、外伤能够做到有计划的精确手术。瘤、外伤能够做到有计划的精确手术。一、耳显微外科的基本要求一、耳显微外科的基本要求1.耳显微外耳显微外科设备科设备手术显微镜手术显微镜微型手术电钻微型手术电钻 双极电凝双极电凝 吸引器吸引器显微手术器械显微手术器械手术手术2.耳显微外科新型材料的应用耳显微外科新型材料的应用高分子材料制成的人工听骨高分子材料制成的人工听骨 纤维蛋白原、凝血酶复合粘合剂纤维蛋白原、凝血酶复合粘合剂 钛合金人工听骨钛合金人工听骨可吸收或不可吸收网布可吸收或不可吸收网布硅
3、胶片硅胶片3.麻醉麻醉全身麻醉全身麻醉局部麻醉局部麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉4.术中术监护术中术监护术中面神经监护，避免面神经损伤术中面神经监护，避免面神经损伤术术中中听听觉觉脑脑干干反反应应监监护护，保保护护听听觉觉避避免免内耳的损伤。内耳的损伤。二、乳突轮廓化技术二、乳突轮廓化技术在现代耳显微外科手术中，乳突轮廓化在现代耳显微外科手术中，乳突轮廓化是一个基本概念是一个基本概念在显微镜下使用高速微型手术电钻，将在显微镜下使用高速微型手术电钻，将乳突腔内无特定功能的结构全部磨除，乳突腔内无特定功能的结构全部磨除，如：气房、板障如：气房、板障轮廓乳突天盖骨、乙状窦骨壁，二腹肌轮廓乳突天盖骨、乙
4、状窦骨壁，二腹肌嵴，半规管，窦脑膜角嵴，半规管，窦脑膜角 1 1、乳突轮廓化的分类、乳突轮廓化的分类完壁式乳突轮廓化（高壁式）完壁式乳突轮廓化（高壁式）保留外耳道后壁保留外耳道后壁开放式乳突轮廓化（低壁式）开放式乳突轮廓化（低壁式）去除外耳道后壁去除外耳道后壁 鼓室完壁式轮廓化鼓室完壁式轮廓化 保留鼓室外侧壁保留鼓室外侧壁2、乳突、乳突轮廓化的目的轮廓化的目的 完完壁壁式式是是将将乳乳突突成成为为一一个个再再气气化化的的大大气气房，并通过鼓窦入口与鼓室相通。房，并通过鼓窦入口与鼓室相通。开开放放式式是是将将乳乳突突腔腔与与外外耳耳道道相相连连成成一一个个完整的大耳道，无高拱的骨壁。完整的大耳道
5、，无高拱的骨壁。在乳突轮廓化的同时，彻底清除灶在乳突轮廓化的同时，彻底清除灶轮廓化技术三、术中显微结构标志的辨认三、术中显微结构标志的辨认利用显露在中耳乳突腔的解剖结构作为利用显露在中耳乳突腔的解剖结构作为定位标识，最为恒定的结构是位于鼓窦定位标识，最为恒定的结构是位于鼓窦入口底壁的水平半规管入口底壁的水平半规管 根据水平半规管的毗邻关系，定位：根据水平半规管的毗邻关系，定位：1.隐藏在骨质中的面神经、前庭、内听道隐藏在骨质中的面神经、前庭、内听道2.暴暴露露在在中中耳耳乳乳突突的的结结构构，如如上上鼓鼓室室、听听骨等。骨等。四四.术前听力检查的意义术前听力检查的意义气骨导差在气骨导差在30d
6、B以内，听骨链完整以内，听骨链完整气骨导差气骨导差4045dB听骨链断裂听骨链断裂低频气骨导差低频气骨导差4045dB，高频气骨导差，高频气骨导差小于小于30dB，砧镫关节有软组织假性连接，砧镫关节有软组织假性连接五五.中耳乳突炎手术适应征中耳乳突炎手术适应征慢性化脓性中耳乳突炎都是手术适应征慢性化脓性中耳乳突炎都是手术适应征1.单纯鼓膜穿孔鼓膜成型单纯鼓膜穿孔鼓膜成型2.胆脂瘤和胆固醇肉芽肿，开放式胆脂瘤和胆固醇肉芽肿，开放式乳突轮廓化鼓室成型乳突轮廓化鼓室成型3.粘膜炎症乳突完壁式鼓室成型术粘膜炎症乳突完壁式鼓室成型术乳突轮廓化的标志乳突轮廓化的标志耳后切口（中点平耳道上缘）耳后切口（中点
7、平耳道上缘）骨性表面标志骨性表面标志 道上嵴道上嵴 鼓乳裂鼓乳裂 鳞鼓颞鳞鼓颞乳突轮廓化的标志乳突轮廓化的标志轮廓化范围轮廓化范围 耳道上缘耳道上缘0.5cm以上，向前近颧弓以上，向前近颧弓 耳道后缘后耳道后缘后2cm左右左右 乳突尖上乳突尖上 0.50.8cm左右左右 乳突轮廓化的标志乳突轮廓化的标志磨出乙状窦磨出乙状窦（距耳道后缘（距耳道后缘12cm，距，距乳突骨表面乳突骨表面0.8cm）显示乳突天盖显示乳突天盖开放窦脑膜角开放窦脑膜角 便于清理便于清理Trausmans三角病变三角病变 作为寻找鼓窦的标志作为寻找鼓窦的标志 便于器械操作便于器械操作乳突轮廓化的标志乳突轮廓化的标志开放鼓窦
8、开放鼓窦辨认水平半规管辨认水平半规管 位于鼓窦入口底壁位于鼓窦入口底壁开放上鼓室开放上鼓室 电钻由鼓窦入口向乳突骨表面方向电钻由鼓窦入口向乳突骨表面方向显示听骨显示听骨 砧骨砧骨 锤砧关节锤砧关节显微结构标志显微结构标志确认面神经水平段确认面神经水平段水平半规管向前呈水平半规管向前呈30O角，角，面神经位于砧骨短突之下面神经位于砧骨短突之下进入中鼓室，寻找匙突和鼓进入中鼓室，寻找匙突和鼓膜张肌腱，面神经位于其后膜张肌腱，面神经位于其后上方上方中上鼓室交界的台阶即为面中上鼓室交界的台阶即为面神经水平段神经水平段定位面神经垂直段定位面神经垂直段鼓环后鼓环后3mm水平半规管后水平半规管后1/3垂直线
9、垂直线砧骨短角上缘弧度延长线为面砧骨短角上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘神经垂直段前缘与水平半规管基本在同一平面与水平半规管基本在同一平面不超出不超出23mm经水平半规管下转向水平锥经水平半规管下转向水平锥下端向前出茎乳孔下端向前出茎乳孔面神经定位面神经定位膝状神经节定位膝状神经节定位 镫骨到匙突沿线等距镫骨到匙突沿线等距鼓索神经定位鼓索神经定位1.鼓沟鼓沟3或或9点发出，沿鼓沟向点发出，沿鼓沟向前上达锤骨颈前前上达锤骨颈前2.鼓索位于紧张部与松弛部交鼓索位于紧张部与松弛部交界处界处3.上鼓室胆脂瘤破坏松弛部鼓上鼓室胆脂瘤破坏松弛部鼓膜一般到达鼓索位置为止膜一般到达鼓索位置为止面神经定位四、功
10、能、结构的恢复四、功能、结构的恢复后鼓室入路面神经鼓索三角面神经鼓索三角后界：垂直段面神经管，距鼓沟后界：垂直段面神经管，距鼓沟3mm前界：鼓索神经及鼓沟前界：鼓索神经及鼓沟下界：鼓索神经面神经交界下界：鼓索神经面神经交界上界：后拱柱上界：后拱柱后鼓室入路定位砧骨窝的纵向垂线之前砧骨窝的纵向垂线之前后拱柱脚纵向垂线之前后拱柱脚纵向垂线之前宽度宽度2mm左右左右下界距后拱柱距离下界距后拱柱距离812mm左右左右上界可保留后拱柱上界可保留后拱柱23mm宽左右宽左右后鼓室入路示意图乳乳突突切切开开开开放放鼓鼓窦窦暴暴露露砧砧骨骨短短突突后鼓室入路示意图开放后鼓室开放后鼓室开开放放后后鼓鼓室室示示意意
11、后鼓室入路示意图保保留留后后拱拱柱柱面面神神经经鼓鼓索索三三角角去去除除后后拱拱柱柱开放后鼓室，鼓阶开窗开放后鼓室，鼓阶开窗1.重建听骨链重建听骨链（1 1）单纯人工听骨植入）单纯人工听骨植入 重建的目的重建的目的：从卵圆窗的镫骨：从卵圆窗的镫骨到鼓膜之间建立骨性连接到鼓膜之间建立骨性连接 基本条件基本条件：镫骨底板必须活动：镫骨底板必须活动 连接的方法：部分人工听骨连接的方法：部分人工听骨（PORP)PORP)或或全全人工听骨人工听骨(TORP)(TORP)乳突轮廓化乳突轮廓化+鼓室成形技术鼓室成形技术慢性化脓性或胆脂瘤型中耳乳突炎炎症期慢性化脓性或胆脂瘤型中耳乳突炎炎症期乳乳突突轮轮廓廓化
12、化+鼓鼓室室成成形形技技术术在在清清理理病病灶灶的的同时进行鼓室成形（同时进行鼓室成形（Tympanoplasty）既修补鼓膜又重建听骨链。既修补鼓膜又重建听骨链。人工镫骨植入技术人工镫骨植入技术适应症：适应症：耳硬化或听骨畸形耳硬化或听骨畸形 手术方法：手术方法：1.小窗技术即在镫骨底板作小窗技术即在镫骨底板作0.50.6mm直径的直径的小窗，小窗，2.植入植入0.40.6mm直径的人工镫骨（直径的人工镫骨（Piston），），入窗深度控制在入窗深度控制在0.5mm，以免刺激球囊引起，以免刺激球囊引起眩晕。眩晕。3.固定人工镫骨：用钢丝固定在砧骨长脚。固定人工镫骨：用钢丝固定在砧骨长脚。4.
13、切除板上结构：切除板上结构：小窗技术人工镫骨植入小窗技术人工镫骨植入2.重建中耳乳突的含气腔重建中耳乳突的含气腔使鼓膜内外两侧空气压力相等使鼓膜内外两侧空气压力相等 保护咽鼓管开口和咽鼓管口通畅保护咽鼓管开口和咽鼓管口通畅完完壁壁式式手手术术，保保持持鼓鼓峡峡部部的的通通畅畅，开开放放面神经鼓索三角。面神经鼓索三角。开开放放式式手手术术，开开放放的的乳乳突突腔腔要要与与外外耳耳道道形成一大耳道。形成一大耳道。耳显微外科手术入路耳显微外科手术入路耳道内切口耳道内切口鼓膜成形术、鼓室探查术、镫骨手术鼓膜成形术、鼓室探查术、镫骨手术耳后切口耳后切口中耳乳突炎症和肿瘤中耳乳突炎症和肿瘤，内淋巴囊，内淋
14、巴囊减压减压中耳炎手术中耳炎手术完壁式乳突切开完壁式乳突切开开放式乳突切开开放式乳突切开 乳突根治 radical 乳突轮廓化，病灶清除 改良乳突根治 modify 乳突轮廓化，病灶清除，鼓膜修补清理鼓室病变清理鼓室病变开放鼓峡开放鼓峡（镫骨前后，中上鼓室唯一的（镫骨前后，中上鼓室唯一的通道）通道）开放后鼓室开放后鼓室 面神经隐窝（镫骨肌腱外侧）面神经隐窝（镫骨肌腱外侧）鼓室窦（镫骨肌腱内侧）鼓室窦（镫骨肌腱内侧）清理下鼓室清理下鼓室探查咽鼓管探查咽鼓管上鼓室成型上鼓室成型适应征适应征 听骨链完整听骨链完整材材料料 1.“骨骨水水泥泥”板板（用用凝凝血血酶酶纤纤维维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而
15、成）蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）2.耳屏或耳廓软骨耳屏或耳廓软骨重建上鼓室外侧壁重建上鼓室外侧壁 置于水平半规管上、天盖的槽沟内置于水平半规管上、天盖的槽沟内颞肌筋膜修复鼓膜颞肌筋膜修复鼓膜 贴贴附附在在上上鼓鼓室室成成型型材材料料外外，下下端端内内置于鼓膜残边内侧置于鼓膜残边内侧上鼓室成型上鼓室成型重建上鼓室外侧壁重建上鼓室外侧壁 置于水平半规管上置于水平半规管上、天天盖盖和和上上鼓鼓室室外外侧侧壁的槽沟内壁的槽沟内颞肌筋膜修复鼓膜颞肌筋膜修复鼓膜 贴贴附附在在上上鼓鼓室室成成型型材材料料外外，下下端端内内置置于鼓膜残边内侧于鼓膜残边内侧上鼓室封闭上鼓室封闭适应征适应征 听骨链重建，锤骨
16、头已去除听骨链重建，锤骨头已去除材料材料 “骨骨水水泥泥”（用用凝凝血血酶酶纤纤维维蛋蛋白白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）元粘合剂与自身骨粉粘合而成）上鼓室封闭上鼓室封闭封闭上鼓室封闭上鼓室 骨骨水水泥泥将将上上鼓鼓室室与与鼓窦入口封闭鼓窦入口封闭颞肌筋膜修复鼓膜颞肌筋膜修复鼓膜 贴贴附附在在骨骨水水泥泥材材料料外外，下下端端内内置置于于鼓膜残边内侧鼓膜残边内侧面神经减压面神经减压面神经颞骨内移植医源性面神经损伤后面神经桥小脑角移植先天性胆脂瘤颞骨切除后面神经瘤摘除+神经移植中国眼耳鼻喉科杂志专家笔谈教育园地耳显微外科，耳影像学与临床基层医院之窗临床研究临床交流邮发订号：4705自订：上海市汾阳路83号，复旦大学眼耳鼻喉科医院，中国眼耳鼻喉科杂志编辑部，200031