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1、医院伦理委员会研究者利益冲突声明研究者利益冲突声明项目名称申办方承 担 科 室本人就该临床研究项目的经济利益，声明如下：一、经济利益冲突1.1本人与申办方之间无投资关系，如持有股票等是 ，金 额_ ；否 不 适 用1.2本人未接受申办方赠予的礼品（大于 200 元）是 ，金 额_ ；否 不 适 用1.3本人未受聘为申办方的顾问/接受顾问费是 ，金 额_ ；否 不 适 用1.4本人未受聘为申办方的专家/接受专家咨询费是 ，金 额_ ；否 不 适 用1.5本人未接受申办方赠予的仪器设备是 否 不 适 用1.6本人的近亲、合伙人与申办方不存在经济利益是 否 不 适 用1.7本人的近亲、合伙人与申办方
2、不存在任职关系是 否 不 适 用1.8本人与申办方之间无购买、出售或租借的任何 财产或不动产是 否 不 适 用二、承担工作职责之间的冲突2.1本人保证有足够的时间和精力实施安全的临床 研究是 否 不 适 用三、双重角色之间的冲突3.1本人不会为了获得尽可能多的临床研究资料而 忽视受试者可能发生的严重不良反应等情况是 否 不 适 用四、其它4.1本人不存在与申办方之间的专利许可关系是 否 不 适 用4.2本人不存在与申办方之间的科研成果转让关系是 否 不 适 用4.3本人不会为了私利违背临床研究的真实性、客 观性和科学性等情况是 否 不 适 用若 存 在 以 上 任 何 利益 冲突 ， 请 详 细 说明研究者承诺作为该项目的研究者，我的上述利益声明属实研究者签名日期