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1、肝癌 演示文稿第1页，本讲稿共20页 原发性肝癌：由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌示我国常见恶心肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。其发病率有上升趋势，全世界每年平均有25万人死于肝癌，而我国占其中的45%。本病多见于男性，男女之比为2-5:1.第2页，本讲稿共20页病因和发病机制原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。一、病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎示原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎病史，流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90%，提示乙型肝炎病
2、毒（HBV)与肝癌高发有关。但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并不是原发肝癌的主要原因。有研究表明，肝细胞癌中5%-8%患者有HCV抗体阳性，提示丙型病毒肝炎与肝癌发病有关。第3页，本讲稿共20页第4页，本讲稿共20页二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为5090，而肝硬化合并肝癌为3050。肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝硬化多属病毒性肝炎引起的肝炎后（坏死后）肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生，即通过肝细胞破坏增生异型增生而致癌变。欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。第5
3、页，本讲稿共20页三、黄曲霉素流行病学调查发现粮食受到黄曲霉素污染严重的地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉素的人群，血清黄曲霉素B1-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉素B1水平亦高，提示黄曲霉素B1可能是某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、c-fos、P53、Suruiuin等基因的表达而引起肝癌的发生。第6页，本讲稿共20页四、饮用水污染根据肝癌高发地区江苏启东报道，饮池水的居民肝癌发病率（60101/10万）明显高于饮井水的居民（019/10万）。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类霉素可污染水源，可能与肝癌有关。第7页，本讲稿共20页五、遗
4、传因素不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中，肝癌的发病率也存在很大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研究。六、其他一些化学物质如亚硝酸胺类、偶氮芥类、有几率农药、酒精等均是可疑的致癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。第8页，本讲稿共20页病理一、病理分型原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌占绝大多数。（一）肝细胞癌 1、大体形态与分类 肝癌的大体形态往往因人而异，肿瘤的染色硬度、大小和生长型均有很大变异。多数呈灰白色，尤以细胞、纤维均较丰富者。部分可因脂肪变或伴坏死而显黄色，因含
5、较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。癌节结的质地多与组织学有关，质软剖面平滑且柔软，常表现实体型癌。干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。第9页，本讲稿共20页（1）块状型：最多见，成单个、多个或融合成块，癌结节直径5CM，其中10CM者为巨块型。（常见亚型有：单块型：单个癌块边界清楚或不规则，包膜完整和不完整；融合块型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中常有散在的卫星结节；多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。）多呈圆形，质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症 第10页，本讲稿共20页(2)结节型：较多见，有大小和数目不等的癌
6、结节，一般直径不超过5cm，结节多在肝右叶，与周围组织的分界不如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径小于3cm者称为小肝癌。（常见亚型有：单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节；融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在；多结节型：多散于肝脏各处，边界清楚或不规则。）第11页，本讲稿共20页(3)弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，肝脏肿大不明显，甚至可以缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。(4)小癌型：单个癌结节直径3CM，或相邻两个癌结节直径之和3CM。小癌边界清楚，常有明显包膜。2、组织学分型第12页
7、，本讲稿共20页1）肝细胞型：最多见，约占原发性肝癌的90%。癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦，无间质成分。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长趋势。2）胆管细胞型：较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。第13页，本讲稿共20页3）混合型：最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，呈过渡形态，即不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。4）乳头状囊腺癌5）肝类癌6）肝鳞状细胞癌第14页，本讲稿共20页二、转移途径1、肝内转移：肝细胞最早在肝内转移，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发
8、性转移灶。如门静脉干支有癌栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压，形成顽固性腹水。2、肝外转移1）血性转移：最常见的转移部位为肺，因肝静脉中的癌栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。尚可引起胸、肾上腺、肾、及骨等部位的转移。第15页，本讲稿共20页2)淋巴转移：转移至肝门淋巴结最常见，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。3）种植转移：少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横隔、盆腔等处，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢转移癌。第16页，本讲稿共20页临床表现原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已经入中晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶未首
9、发表现，此时临床容易漏诊或误诊，应予注意。1.肝区疼痛 是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快，肝包膜被牵拉所致。如病变侵犯膈，疼痛科牵涉右肩或右背部;如癌肿生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现，如出血量大时可导致休克。第17页，本讲稿共20页2.肝脏肿大 肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等节结，边缘钝二不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹部可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。3.黄疸
10、一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者常因癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆管造成阻塞所致；后者可由于癌组织肝内广泛侵润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。第18页，本讲稿共20页4.肝硬化征象 在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床表现。原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移所致。5.恶性肿瘤的全身性表现 有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。6.转移灶症状 如转移至肺、骨、脑、胸膜等处，可产生相应的症状。有时患者以转移灶症状首发而就诊。第19页，本讲稿共20页7.伴癌综合征 伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖、红细胞增多症;其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。并发症 第20页，本讲稿共20页