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1、多模式镇痛新理念第1页，本讲稿共43页今日主题今日主题q多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全q多模式镇痛中之多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物q多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域镇痛技术是多模式镇痛的基石 第2页，本讲稿共43页多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全多模式镇痛更有效安全第3页，本讲稿共43页什么是疼痛？国际疼痛研究会（国际疼痛研究会（IASPIASP）对疼痛的定义是：）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人疼痛是一种令人不愉快不愉快不愉快不愉快的感觉和情
2、绪上的感受，的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的伴随着现有的或潜在的组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤”。由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受第4页，本讲稿共43页术后镇痛的目的减轻疼痛减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归第5页，本讲稿共43页围手术期镇痛新理念qq围手术期镇痛围手术期镇痛 手术后镇痛手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反
3、应，围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生实质是防止外周及中枢敏化的发生实质是防止外周及中枢敏化的发生实质是防止外周及中枢敏化的发生qq预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive AnalgesiaPreventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段求取得完全的、长时间的、覆盖整
4、个围手术期的有效镇痛手段求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段qq多模式镇痛（多模式镇痛（Multimodal AnalgesiaMultimodal Analgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药
5、非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低第6页，本讲稿共43页现在更提倡多模式镇痛qq目的目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用减少阿片类药物的用量，减少其副作用减少阿片类药物的用量，减少其副作用减少阿片类药物的用量，减少其副作用qq提出提出19901990年年年年DahlDahl等医生
6、在等医生在等医生在等医生在结直肠手术结直肠手术结直肠手术结直肠手术中中中中硬膜外（硬膜外（硬膜外（硬膜外（Loc+OpioidLoc+Opioid）+IV NSAIDs+IV NSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速镇痛效果改善，病人康复加速镇痛效果改善，病人康复加速镇痛效果改善，病人康复加速qq此后，多模式镇痛得到发展此后，多模式镇痛得到发展Dahl JB,et al.Br J Anaesth.1990,64(4):518-520.Kehlet H,Dahl JB.Anesth Analg.1993,77(5):1048-1056.第7页，本讲稿共43页qq现代多模式镇痛的基石是现代多模式镇痛
7、的基石是“区域性镇痛技术区域性镇痛技术”PCEA,CPNBPCEA,CPNB术中采用局部浸润（使用术中采用局部浸润（使用术中采用局部浸润（使用术中采用局部浸润（使用Loc.Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注术后伤口使用局部麻醉药持续输注术后伤口使用局部麻醉药持续输注术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注qq结合多种药物结合多种药物NSAIDsNSAIDs，COX-2 inhibitorsCOX-2 inhibitors其它药物其它药物其它药物其它药物 对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，
8、可乐定，对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，右美托咪啶，腺苷，镁离子，右美托咪啶，腺苷，镁离子，右美托咪啶，腺苷，镁离子，GabapentinGabapentin,Pregabalin,Pregabalin,Beta-blockersBeta-blockers现在更提倡多模式镇痛第8页，本讲稿共43页术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155 术前 术中 术后 围手术期为
9、防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology 2003;98:1515第9页，本讲稿共43页围手术期镇痛切实可行 术前 术中 术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3第10页，本讲稿共43页 外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻
10、醉技术第11页，本讲稿共43页药物联合镇痛的理论基础阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211第12页，本讲稿共43页多种药物联合镇痛Anesth Analg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.qq镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；效果；qq减少每种镇痛剂的剂量；减少每种镇痛剂的剂量；qq可能减轻药物的不良反应；可能减轻药物的不良反应；阿片阿片类
11、药类药物物NSAIDsNSAIDs对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚神神经经阻滞阻滞剂剂协协同作用同作用第13页，本讲稿共43页Concerns Concerns Opioid社会潜在成瘾性的担忧 临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制病人不良反应阿片类药物副作用日益引发关注www.painfoundation.org Anesthesiology 2004;101:21227第14页，本讲稿共43页专家共识对多模式镇痛的推荐轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查(1 1)对乙酰氨基酚
12、和局对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润麻药伤口浸润(2)2)NSAIDsNSAIDs(排除禁排除禁忌证忌证)(3)(3)区域阻滞加弱阿片区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射片类药物静脉注射如如:髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科(1 1)对乙酰氨基酚和局麻对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润药伤口浸润(2)2)NSAIDNSAIDs s(排除禁忌证排除禁忌证)(3)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或单次或持续注射持续注射)或曲马多或阿或曲马多或阿片类药物注射片类药物注射(PCIA)(PCIA)如如:开胸术开胸术
13、上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润口浸润(2)(2)NSAIDsNSAIDs(排除禁忌证排除禁忌证)(3)(3)硬膜外局麻药复合阿片类硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注滞或曲马多或阿片类药物注射射(PCIA)(PCIA)第15页，本讲稿共43页多模式镇痛效果更优Anesth Analg 2003;96:4697114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示
14、多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。多模式联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组第16页，本讲稿共43页Anesthesiology 2005;103:12961304围手药物联合镇痛临床获益差别显著4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂+吗啡组、扑热息痛+吗啡组、NSAIDs+吗啡组、选择性COX-2抑制剂+吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰）的发生率。Fig.3.Visual analog scale(VAS)score forpain intensity at rest at 24 h(010 c
15、m)第17页，本讲稿共43页急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织(APS)的新概念的新概念镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻麻醉醉科科医医师师术术毕毕前前通通知知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱 镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护护士士准准备备药药物物、设设备备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病病人人主主管管医医师师和和护护士士接接收收病病人人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。A
16、PS的任务的任务定定期期巡巡视视镇镇痛痛病病人人，检检查查镇镇痛痛装装置置的的运运行行或或医医嘱嘱执执行行情情况况，评评估估治治疗疗效效果果及及副副作作用用，处处理理相相关问题。关问题。第18页，本讲稿共43页电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历电子化术后镇痛管理新理念第19页，本讲稿共43页多模式镇痛中之多模式镇痛中之多模式镇痛中之多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs NSAIDsNSAIDs是多模式镇
17、痛中的重要药物是多模式镇痛中的重要药物第20页，本讲稿共43页、非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(N Non-on-S Steroidteroid A Anti-nti-I Inflammatorynflammatory D Drugs)rugs)qq人类使用非甾体抗炎药（人类使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDsdrugs,NSAIDs）已有）已有100100多年的历史；多年的历史；qq全球每天约有全球每天约有3 3千万人使用千万人使用NSAIDsNSAID
18、s，仅美国每年就有，仅美国每年就有7 71010亿张亿张NSAIDsNSAIDs处方。在国内，处方。在国内，NSAIDsNSAIDs销量仅次于抗感染药，销量仅次于抗感染药，位居第二；位居第二；qqNSAIDsNSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，有有关药物不良反应的报道中，NSAIDsNSAIDs占占2525。第21页，本讲稿共43页联合NSAIDs术后镇痛获益更明确 NSAIDs与阿片类药物联合镇痛阿片节俭效应阿片类药物不良反应显著减少加强镇痛效果第22页，本讲稿共43页术前使用NSAIDs围手术期获益明确
19、选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。Anesth Analg 2005;100:75773第23页，本讲稿共43页 联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果Anesthesiology 2005;103:12961304荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs
20、与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。第24页，本讲稿共43页联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应Anesthesiology 2005;102:1249-60荟萃22个RCT研究（2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。第25页，本讲稿共43页Anesthesiology 2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2
21、307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。第26页，本讲稿共43页PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生Anesthesiology 2005;102:1249-60入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。第27页，本讲稿共43页Anesthesiology 2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，23
22、07名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。第28页，本讲稿共43页凯纷静脉注射药物靶向浓集于手术切口及炎症部位前体药物从脂微球中释放氟比洛芬氟比洛芬 发挥药理作用水解COX-1/COX-2 镇痛、抗炎凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂Advanced Drug Delivery Reviews 1996,20;203-7 中国新药杂志.2004,13（9）;846-8第29页，本讲稿共43页 氟比洛芬新剂型脂质体亲水凝胶骨架片微球透皮给药制剂 固体分散体环糊精包合物氟比洛芬注射剂靶向制剂医学综述.2009;15(17);2
23、676-8中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204药学实践杂志 1999,17(2);97-101第30页，本讲稿共43页PCIA使用氟比洛芬酯获益 PCIA加入氟比洛芬酯加入氟比洛芬酯 100-200mg术前、术中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性镇痛药物用量减少30-50%SFDA唯一批准唯一批准PCIA使用的使用的NSAIDs第31页，本讲稿共43页 氟比洛芬酯持续静脉给药氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化（MeanSD，n=10）2016121824 01345678910VAS 疼痛评分变化（MeanSD，n=10）1612012345 6789
24、10(g/ml)18 hourJSPA.1996;9(1):19-22.手术结束前1支凯纷（50mg）+术后2支凯纷（100mg）24小时持续给药镇痛治疗窗1.56g/ml镇痛不足24 蓝色曲线蓝色曲线为传统剂型 NSAIDs药物持续给药药物浓度绿色曲线绿色曲线为氟比洛芬酯（凯纷）24小时以后平均血药浓度保持1.56g/ml第32页，本讲稿共43页PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析Data on File 第33页，本讲稿共43页PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应术后P
25、CIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的Meta分析Data on File 第34页，本讲稿共43页 PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（皮肤瘙痒、嗜睡）Meta分析Data on File 第35页，本讲稿共43页多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石区域镇痛技术是多模式镇痛的基石第36页，本讲稿共43页PCA用于术后镇痛 系统综述 不良反应不良反应不良反应不良反应I.v.PCAI.v
26、.PCA对照组对照组对照组对照组呼吸迟缓呼吸迟缓(RR10/min)(RR10/min)1.61.6%(332)(332)1.11.1%(367)%(367)低氧血症低氧血症 (SaO(SaO2 2 90%)24 h 硬膜外镇痛组硬膜外镇痛组 -术后心肌梗死（术后心肌梗死（PMI）更少）更少-胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少更少PMI总体发生率总体发生率=6.3%,总体死亡率总体死亡率 3.3%,组间死亡率无差异组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用当更广泛的使用”Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8硬膜外镇痛减少术后心肌梗死硬膜外镇痛减少术后心肌梗死一项一项一项一项一项一项高危手术高危手术高危手术高危手术荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:硬膜外镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛 vs vs 术后全身镇痛术后全身镇痛术后全身镇痛术后全身镇痛第42页，本讲稿共43页