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1、肠造口并发症及护理第1页，本讲稿共27页序言全球每年由于结直肠、外伤、炎症反应、先天畸形而需长肠造口达10万之多。中国造口之父-喻洪德说过：肠造口手术目的是提高生活质量，术后患者的生活质量得不到改善，手术变没什么意义。肠造口并发症的护理就由为重要。第2页，本讲稿共27页肠造口术是外科最常施行手术之一，挽救患者生命和改善生活质量的重要手段。由于改变了患者排便的生理状态，随之而来会引起一些并发症的发生。因此我们将所学的理论知识，结合临床实践将肠造口术后并发症发生的原因及防治 措施总结如下：第3页，本讲稿共27页概述肠造口（stoma）：为挽救生命而暂时或永久性的将小肠或结肠提至腹壁作为肠内容物出口
2、的技术。目的：肠内容物的输出、肠道减压、解除肠梗阻。保护远端肠道损伤修补或吻合口愈合。使远端肠道得到休息，促进肠炎性疾病的痊愈。第4页，本讲稿共27页第5页，本讲稿共27页常见造口并发症及处理一、造口出血一、造口出血一、造口出血一、造口出血 原因：造口粘膜糜烂；擦洗造口用物过于粗硬，力度过于粗暴；原因：造口粘膜糜烂；擦洗造口用物过于粗硬，力度过于粗暴；造口受到外伤；系膜小动脉未结扎或结扎线脱落。造口受到外伤；系膜小动脉未结扎或结扎线脱落。肠管内毛细血管破裂（肠道菌群失调严重、腹泻、放疗、化疗肠管内毛细血管破裂（肠道菌群失调严重、腹泻、放疗、化疗等）等）检查：玻璃试管，手电筒检查：玻璃试管，手电
3、筒处理：处理：较轻的早期出血常发生在术后较轻的早期出血常发生在术后4848小时，轻微的造口粘膜，可见小时，轻微的造口粘膜，可见少处出血点，用湿纸巾轻轻压迫，方可止血。局部出血严重少处出血点，用湿纸巾轻轻压迫，方可止血。局部出血严重的可用止血剂。如：肾上腺素溶液（肾上腺素加生理盐的可用止血剂。如：肾上腺素溶液（肾上腺素加生理盐水毫升）云南白药或局部激光电灼止血。必要时需手水毫升）云南白药或局部激光电灼止血。必要时需手术止血。术止血。第6页，本讲稿共27页二、造口坏死二、造口坏死二、造口坏死二、造口坏死 往往发生在术后往往发生在术后24-4824-48小时。小时。常见原因有：损伤结肠边缘动脉、提出
4、肠管时牵拉张力过大、常见原因有：损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管、造口孔太小或缝合过紧影响肠壁血供。扭曲及压迫肠系膜血管、造口孔太小或缝合过紧影响肠壁血供。分三度：轻度、中度、重度。分三度：轻度、中度、重度。轻度轻度表现：造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的表现：造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的1/31/3，无分泌物，无臭味，造口周围皮肤没有改变。无分泌物，无臭味，造口周围皮肤没有改变。原因：造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。原因：造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。处理：更换底扳；折除缝线；观察血运情况；局部生物频谱仪照射处理：更换底扳；折除缝线；
5、观察血运情况；局部生物频谱仪照射。第7页，本讲稿共27页中度中度表现：粘膜成表现：粘膜成2/32/3的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中央成淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。央成淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。处理：按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法进处理：按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法进行清创，皮肤保护粉保护膏。行清创，皮肤保护粉保护膏。重度重度表现：全部粘膜成漆黑色，有多量异常异味，擦洗粘膜没有表现：全部粘膜成漆黑色，有多量异常异味，擦洗粘膜没有出血点。出血点。处理：必须急诊手术，重做造口。处理：必须急诊手术，重做造口。第8
6、页，本讲稿共27页三、皮肤粘膜分离三、皮肤粘膜分离三、皮肤粘膜分离三、皮肤粘膜分离原因：造口开口处肠壁粘膜部分坏死、造口粘膜缝线脱落、原因：造口开口处肠壁粘膜部分坏死、造口粘膜缝线脱落、腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病、长期使用腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病、长期使用类固醇药物。类固醇药物。处理：处理：1 1、清洁及清创、清洁及清创 用无菌生理盐水冲洗干净、擦干，如有坏死组用无菌生理盐水冲洗干净、擦干，如有坏死组织，可使用清创胶。织，可使用清创胶。2 2、填充腔隙、填充腔隙 腔隙较浅，可仅使用康惠尔溃疡粉或糊剂，若腔腔隙较浅，可仅使用康惠尔溃疡粉或糊剂，若腔隙较深，可使用海藻类填充条
7、或糊剂隙较深，可使用海藻类填充条或糊剂3 3、保护分离创面、保护分离创面 用溃疡贴或者透明贴覆盖。用溃疡贴或者透明贴覆盖。4 4、贴上造口袋，避免粪便污染，促使伤口愈合。、贴上造口袋，避免粪便污染，促使伤口愈合。第9页，本讲稿共27页四、水肿四、水肿四、水肿四、水肿轻度无需处理，重度用高渗盐水外敷轻度无需处理，重度用高渗盐水外敷五五五五、狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄是造口狭窄及紧拉，造口皮肤开口细小，难于看见黏膜或造狭窄是造口狭窄及紧拉，造口皮肤开口细小，难于看见黏膜或造口皮肤开口正常，口皮肤开口正常，但指诊时手指难于进入，肠管周围组织紧缩。指检：箍指。但指诊时手指难于进入，肠管周围组织紧缩。指检：箍
8、指。原因：造口周边愈合不良；血运不良；造口粘膜皮肤缝线感染；原因：造口周边愈合不良；血运不良；造口粘膜皮肤缝线感染；筋膜或皮肤疤痕组织收缩；手术时皮肤开口过小筋膜或皮肤疤痕组织收缩；手术时皮肤开口过小；手术时腹壁内肌肉层开口太小；手术时腹壁内肌肉层开口太小；CronsCrons病复发，肿瘤压迫肠管（造病复发，肿瘤压迫肠管（造口周围或造口边缘有肿瘤）；二期愈合形成疤口周围或造口边缘有肿瘤）；二期愈合形成疤 痕组织收缩。痕组织收缩。第10页，本讲稿共27页处理处理不严重者，可用手指或扩肛器扩开造口，但注意不可损伤造不严重者，可用手指或扩肛器扩开造口，但注意不可损伤造口，（从尾指开始慢慢好转后应用食
9、指，涂润滑剂轻口，（从尾指开始慢慢好转后应用食指，涂润滑剂轻 轻进入造口，停留轻进入造口，停留2-52-5分钟，每天一次，需要长期进行。分钟，每天一次，需要长期进行。降结肠或乙状结肠造口留意是否有便秘阻塞造口如便秘可服降结肠或乙状结肠造口留意是否有便秘阻塞造口如便秘可服泻药。泻药。教育病人有关肠梗阻的症状和体征及时诊治教育病人有关肠梗阻的症状和体征及时诊治如情况严重需要外科手术治疗如情况严重需要外科手术治疗第11页，本讲稿共27页第12页，本讲稿共27页六、造口回缩：六、造口回缩：回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起渗漏，导致造口周围皮肤损回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起渗漏，导致造口周围
10、皮肤损伤和病者情绪干扰伤和病者情绪干扰原因：原因：游离不充分，产生牵拉；肠系膜过短；造口周边缝线固定不足或缝线游离不充分，产生牵拉；肠系膜过短；造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落；造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成；环状造口的支架过早脱落；造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成；环状造口的支架过早去处；体重急剧增加。过早去处；体重急剧增加。处理：处理：应用凸面底盘造口袋可应用于非常严重的病例；皮肤有损伤者，可应应用凸面底盘造口袋可应用于非常严重的病例；皮肤有损伤者，可应用皮肤保护粉或无痛保护膜；乙状结肠造口而用皮肤保护粉或无痛保护膜；乙状结肠造口而 皮肤有持续损伤，可考虑用结肠灌洗法；减体重；严重
11、病例，可能需皮肤有持续损伤，可考虑用结肠灌洗法；减体重；严重病例，可能需手术手术 。第13页，本讲稿共27页第14页，本讲稿共27页七、脱垂：七、脱垂：七、脱垂：七、脱垂：肠管由造口内向外翻出来，可由数公分至公分，多发生于环状造口，肠管由造口内向外翻出来，可由数公分至公分，多发生于环状造口，可能引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞或缺血而坏死，引致病者极度尴尬及可能引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞或缺血而坏死，引致病者极度尴尬及心理问题。心理问题。原因：肠管固定于腹壁不牢；腹壁基层开口过大；腹压增加；腹部肌肉软弱；原因：肠管固定于腹壁不牢；腹壁基层开口过大；腹压增加；腹部肌肉软弱；处理：选用一
12、件式造口袋；选用较软的护肤胶；处理：选用一件式造口袋；选用较软的护肤胶；尺寸要恰当，指导病人正确量度造口及粘贴步骤，减少换袋次数；尺寸要恰当，指导病人正确量度造口及粘贴步骤，减少换袋次数；指导病人肠梗阻的症状和体征；指导病人肠坏死的症状；脱垂部分从造口推回腹指导病人肠梗阻的症状和体征；指导病人肠坏死的症状；脱垂部分从造口推回腹内（若用手推回后，仍有可能脱出，如环状造口的远端脱垂，放回后用奶嘴塞住内（若用手推回后，仍有可能脱出，如环状造口的远端脱垂，放回后用奶嘴塞住肠口，再将奶嘴固定于造口底环上，近端仍可排除大便，但单腔造口则不能采取肠口，再将奶嘴固定于造口底环上，近端仍可排除大便，但单腔造口则
13、不能采取此法，非要手术才行）；心理上的支持；严重病例需手术治疗。此法，非要手术才行）；心理上的支持；严重病例需手术治疗。第15页，本讲稿共27页第16页，本讲稿共27页 八、粪水性皮炎八、粪水性皮炎八、粪水性皮炎八、粪水性皮炎原因：造口位置差；回肠造口没有形成适当的突起乳头；造口原因：造口位置差；回肠造口没有形成适当的突起乳头；造口护理不当；护理不当；皮肤邹摺造成渗漏；皮肤邹摺造成渗漏；处理：处理：检查刺激原因去除；治疗皮肤问题；重新指导病人选择造口用检查刺激原因去除；治疗皮肤问题；重新指导病人选择造口用品；指导病人正确的安装技术。品；指导病人正确的安装技术。九、过敏性皮炎九、过敏性皮炎九、过
14、敏性皮炎九、过敏性皮炎原因：对造口袋或粘胶底板，贴于耳后皮肤，观察小时。原因：对造口袋或粘胶底板，贴于耳后皮肤，观察小时。局部皮肤红、痒、痛等不适症状者，为阳性。局部皮肤红、痒、痛等不适症状者，为阳性。第17页，本讲稿共27页 处理：过敏史如过敏严重及原因不明，可需做过敏试验；更换另一种类造口用品；外用类固醇药物。涂药分钟后，用清水洗，干后贴袋；若情况不改善，可能需皮肤科诊治第18页，本讲稿共27页十、造口旁疝十、造口旁疝十、造口旁疝十、造口旁疝是由于一部分肠管经由筋膜缺口穿孔至皮下组织，因不平坦引起致粘是由于一部分肠管经由筋膜缺口穿孔至皮下组织，因不平坦引起致粘贴造口袋困难。贴造口袋困难。原
15、因：造口位于腹直肌外；筋膜开口过大；腹部肌肉软弱；经过多次原因：造口位于腹直肌外；筋膜开口过大；腹部肌肉软弱；经过多次手术；持续腹压增加；手术；持续腹压增加；处理：术后周应避免提重物；重新选择适合的造口袋，如用较处理：术后周应避免提重物；重新选择适合的造口袋，如用较软的底盘；重新指导病人换袋技巧，如需用软的底盘；重新指导病人换袋技巧，如需用 镜子；指导病人肠梗阻的症状；禁止造口灌洗；减体重；减轻腹镜子；指导病人肠梗阻的症状；禁止造口灌洗；减体重；减轻腹压；咳嗽时用手按压造口部位，使腹压减少；解压；咳嗽时用手按压造口部位，使腹压减少；解 释原因，心理辅导；可佩带合适的造口腹带，缓解局部不适症状，
16、释原因，心理辅导；可佩带合适的造口腹带，缓解局部不适症状，严重者需手术修补。严重者需手术修补。第19页，本讲稿共27页十一、黏膜肉芽肿十一、黏膜肉芽肿十一、黏膜肉芽肿十一、黏膜肉芽肿为良性组织，通常发生在黏膜与皮肤接触处，可以是一至两粒或为良性组织，通常发生在黏膜与皮肤接触处，可以是一至两粒或围绕造口边缘。围绕造口边缘。原因：大部分由于缝线刺激引起，也可由于坚硬的、造口物品刺原因：大部分由于缝线刺激引起，也可由于坚硬的、造口物品刺激引起激引起处理：处理：检查造口周围是否有缝线仍未脱落；指导病人正确量度造口尺寸，检查造口周围是否有缝线仍未脱落；指导病人正确量度造口尺寸，避免底盘经常摩擦造口边缘，
17、引致肉芽增生；避免底盘经常摩擦造口边缘，引致肉芽增生；硝酸银点灼，天一次硝酸银点灼，天一次第20页，本讲稿共27页十二、造口肿瘤十二、造口肿瘤病理检验，医生会诊病理检验，医生会诊十三、造口周围静脉曲张十三、造口周围静脉曲张特点：交界处出血量多，皮肤青紫，血管曲张压之褪色，表面特点：交界处出血量多，皮肤青紫，血管曲张压之褪色，表面无渗液。无渗液。处理：止血剂海藻类敷料。柔软底板、软化大便，减少摩擦，处理：止血剂海藻类敷料。柔软底板、软化大便，减少摩擦，涂金霉素软膏，保肝治疗。手术修复、告之病人在涂金霉素软膏，保肝治疗。手术修复、告之病人在 出现腹部大出血时及时与医生联系。出现腹部大出血时及时与医
18、生联系。第21页，本讲稿共27页十四、造口周围皮炎肤毛囊十四、造口周围皮炎肤毛囊十四、造口周围皮炎肤毛囊十四、造口周围皮炎肤毛囊观察：红色皮疹、看似真菌感染观察：红色皮疹、看似真菌感染病因：由于剃毛或不当换胶片引起病因：由于剃毛或不当换胶片引起处理；正确剃毛和换胶片、建议用剪刀除汗毛、伴金葡萄球菌处理；正确剃毛和换胶片、建议用剪刀除汗毛、伴金葡萄球菌感染的脓包：先用抹巾涂抹消炎粉，再贴胶片。感染的脓包：先用抹巾涂抹消炎粉，再贴胶片。第22页，本讲稿共27页十七、黏膜移位：十七、黏膜移位：十七、黏膜移位：十七、黏膜移位：肠黏膜移位至造口周围皮肤，由于黏膜有黏液分泌，故引起底版肠黏膜移位至造口周围
19、皮肤，由于黏膜有黏液分泌，故引起底版潮湿潮湿原因：原因：手术时将造口周围缝于表皮，应缝于真皮；用较坚硬及尺寸过小手术时将造口周围缝于表皮，应缝于真皮；用较坚硬及尺寸过小底板，经常压迫造扣边缘，造成损伤部位向外扩底板，经常压迫造扣边缘，造成损伤部位向外扩展。展。处理：处理：指导病人撕离造口袋及清洁造口时要轻手，避免再损伤造口；指导病人撕离造口袋及清洁造口时要轻手，避免再损伤造口；重新量度造口外形及尺寸；保护粉可用于较细小黏重新量度造口外形及尺寸；保护粉可用于较细小黏 膜，严重者可用藻酸炎敷料覆盖，贴底板时应用防漏膏，以增加膜，严重者可用藻酸炎敷料覆盖，贴底板时应用防漏膏，以增加造口袋粘贴的稳固性
20、。造口袋粘贴的稳固性。第23页，本讲稿共27页十八、白色念珠菌感染（真菌感染或霉菌感染）十八、白色念珠菌感染（真菌感染或霉菌感染）十八、白色念珠菌感染（真菌感染或霉菌感染）十八、白色念珠菌感染（真菌感染或霉菌感染）原因：放化疗病人，白细胞低下；长期应用免疫抑制剂者，机原因：放化疗病人，白细胞低下；长期应用免疫抑制剂者，机体抵抗力下降；体抵抗力下降；处理：局部避免应用粘贴式造口袋；用碳酸氢钠溶液清洁处理：局部避免应用粘贴式造口袋；用碳酸氢钠溶液清洁局部皮肤；局部皮肤；局部应用抗真菌类的药物如：克霉唑乳剂或甲硝唑乳剂等，每局部应用抗真菌类的药物如：克霉唑乳剂或甲硝唑乳剂等，每日次。日次。第24页，本讲稿共27页第25页，本讲稿共27页第26页，本讲稿共27页第27页，本讲稿共27页