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1、脑出血诊断与治疗脑出血诊断与治疗第1页，本讲稿共36页定义定义 n 非外伤性的原发性脑实质内出血。非外伤性的原发性脑实质内出血。约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的2030。第2页，本讲稿共36页【病因与发病机制】【病因与发病机制】1.最常见的原因是最常见的原因是高血压脑内细小动脉硬化；高血压脑内细小动脉硬化；n 2.少见的原因有少见的原因有n （1）先天性脑血管畸形、动脉瘤、脑底异先天性脑血管畸形、动脉瘤、脑底异常血管网常血管网等：等：n （2）血液病（再障、白血病、血友病、血小）血液病（再障、白血病、血友病、血小板减少性紫癜）；板减少性紫癜）；n （3）药物作用：抗凝、溶栓或抗血小板治）药物作
2、用：抗凝、溶栓或抗血小板治疗；疗；n （4）感染：血管炎等；）感染：血管炎等；n 3.少数原因不明。少数原因不明。第3页，本讲稿共36页【病因与发病机制】【病因与发病机制】n发病机制：发病机制：n 目前认为目前认为与与高血压可以使高血压可以使脑内小动脑内小动脉硬化脉硬化、玻璃样变，形成、玻璃样变，形成的的微动脉瘤微动脉瘤破裂有关。绝大多数微小动脉瘤位于破裂有关。绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第一分支上，呈囊性或梭形，大动脉的第一分支上，呈囊性或梭形，好发于大脑半球深部，好发于大脑半球深部，当血压骤升时当血压骤升时易引起动脉破裂造成脑出血。易引起动脉破裂造成脑出血。其中其中豆豆纹动脉纹动脉自大脑
3、中动脉近端呈直角分出，自大脑中动脉近端呈直角分出，受高压血流的冲击易发生动脉瘤，受高压血流的冲击易发生动脉瘤，是是脑出血的最好发部位。脑出血的最好发部位。第4页，本讲稿共36页【病理】【病理】n出血部位出血部位 脑出血的脑出血的70位于大脑半球，主要位于大脑半球，主要在在内囊区内囊区和和基底节的壳核内基底节的壳核内（大脑中（大脑中动脉深穿支动脉深穿支-豆纹动脉破裂），豆纹动脉破裂），其次是脑叶下白质出血，其次是脑叶下白质出血，其余在脑干和小脑。其余在脑干和小脑。第5页，本讲稿共36页【病理】【病理】n出血类型出血类型 出血局限于丘脑和内囊者称为丘脑出血局限于丘脑和内囊者称为丘脑型（内侧型）；型
4、（内侧型）；出血局限于壳核、外囊和带状核称出血局限于壳核、外囊和带状核称为壳核型（外侧型）；为壳核型（外侧型）；出血范围大，延及内囊、外囊、丘出血范围大，延及内囊、外囊、丘脑称为内囊出血或混合型。脑称为内囊出血或混合型。第6页，本讲稿共36页【病理】【病理】n 出血在局部形成血肿，周围脑组织出血在局部形成血肿，周围脑组织受压，急性期常引起受压，急性期常引起脑水肿脑水肿及及脑疝脑疝，或压迫脑干继发脑干出血、坏死而危或压迫脑干继发脑干出血、坏死而危及生命。及生命。n 血液可破入脑室和蛛网膜下腔形成血液可破入脑室和蛛网膜下腔形成血性脑脊液血性脑脊液。急性期过后，坏死的脑。急性期过后，坏死的脑组织被吸
5、收，在局部形成胶质瘢痕或组织被吸收，在局部形成胶质瘢痕或囊腔。囊腔。第7页，本讲稿共36页【临床表现】【临床表现】n 年龄：年龄：5070岁。岁。n 性别：男性多见。性别：男性多见。n 气候：冬春季气候变化剧烈时。气候：冬春季气候变化剧烈时。n 发病条件：多数病人在发病条件：多数病人在活动、用力、活动、用力、情绪激动情绪激动发病。少数人静态发病。发病。少数人静态发病。n 发病特点：突然发病。多数无前驱发病特点：突然发病。多数无前驱症状，少数人可有头痛、头晕、肢体麻症状，少数人可有头痛、头晕、肢体麻木、口齿不清等。木、口齿不清等。第8页，本讲稿共36页【临床表现】【临床表现】症状体征症状体征：n
6、 发病发病突然突然，数分钟至数小时达高，数分钟至数小时达高峰，多表现突然头痛、头晕、恶心、峰，多表现突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫失语、意识障碍、大小便呕吐，偏瘫失语、意识障碍、大小便失禁等。失禁等。n 血压血压多增高。多增高。n 因出血部位不同，临床表现各异。因出血部位不同，临床表现各异。第9页，本讲稿共36页【临床表现】【临床表现】（一）基底核区出血（一）基底核区出血n 为脑出血的为脑出血的70。n 出血较多者可侵及内囊，出现一些出血较多者可侵及内囊，出现一些共同症状，表现为三偏征：共同症状，表现为三偏征：病灶对侧肢病灶对侧肢体瘫痪、偏身感觉障碍、同向偏盲；体瘫痪、偏身感觉障碍、同向偏盲
7、；n 出血在左半球者常有不同类型的失出血在左半球者常有不同类型的失语；语；第10页，本讲稿共36页【临床表现】【临床表现】n 出血量大出血量大(30ml)或出血靠近丘脑或出血靠近丘脑者常有严重意识障碍，鼾声明显，呕者常有严重意识障碍，鼾声明显，呕吐频繁，可有胃的应激性溃疡发生；吐频繁，可有胃的应激性溃疡发生；两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位。两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位。n 若双侧瞳孔不等大，提示发生了若双侧瞳孔不等大，提示发生了小脑幕疝。小脑幕疝。第11页，本讲稿共36页【临床表现】【临床表现】（二）桥脑出血（二）桥脑出血n 占脑出血的占脑出血的10左右。左右。n 出血量少时，病人意识可
8、清楚，出出血量少时，病人意识可清楚，出现桥脑一侧受损体征，现桥脑一侧受损体征，交叉性瘫痪交叉性瘫痪，即，即出血侧面神经和外展神经麻痹，对侧肢出血侧面神经和外展神经麻痹，对侧肢体瘫痪；体瘫痪；交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍，即病灶侧面，即病灶侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，双眼部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，双眼向患侧凝视。向患侧凝视。第12页，本讲稿共36页【临床表现】【临床表现】n 出血量大时（大于出血量大时（大于5ml），病情严），病情严重，昏迷出现早而重，四肢瘫痪，少重，昏迷出现早而重，四肢瘫痪，少数可出现去大脑强直，双侧瞳孔极度数可出现去大脑强直，双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，中枢性高热，同
9、时呼缩小呈针尖样，中枢性高热，同时呼吸不规则，多于吸不规则，多于2448小时死亡。小时死亡。第13页，本讲稿共36页【临床表现】【临床表现】（三）小脑出血（三）小脑出血n 占脑出血的占脑出血的10左右。左右。n 发病突然，眩晕明显，频繁呕吐，发病突然，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，病灶侧共济失调，可见眼枕部疼痛，病灶侧共济失调，可见眼球震颤球震颤n 出血量出血量15ml即为大出血。病情如即为大出血。病情如继续加剧，颅内压明显增高，昏迷加继续加剧，颅内压明显增高，昏迷加深，极易发生枕骨大孔疝死亡。深，极易发生枕骨大孔疝死亡。第14页，本讲稿共36页【临床表现】【临床表现】（四）脑叶出血（四）脑叶
10、出血n 即皮质下白质出血。即皮质下白质出血。n 出血量小症状轻，酷似脑梗死。出血量小症状轻，酷似脑梗死。n 出血破入蛛网膜下腔者，脑膜刺出血破入蛛网膜下腔者，脑膜刺激征明显，易误诊为原发性蛛网膜下激征明显，易误诊为原发性蛛网膜下腔出血。腔出血。n 大量出血除出现相应脑叶功能受大量出血除出现相应脑叶功能受损征象外，还可出现意识障碍。损征象外，还可出现意识障碍。第15页，本讲稿共36页【临床表现】【临床表现】（五）脑室内出血（五）脑室内出血n 内实质内出血破入脑室内，称继内实质内出血破入脑室内，称继发性脑室出血。发性脑室出血。n 原发性脑室出血占脑出血的原发性脑室出血占脑出血的35。第16页，本讲
11、稿共36页【临床表现】【临床表现】n 出血量小者，酷似蛛网膜下腔出出血量小者，酷似蛛网膜下腔出血，预后良好；血，预后良好；n 出血量大者，症状严重，头痛、出血量大者，症状严重，头痛、恶心、呕吐、深昏迷，四肢迟缓性瘫恶心、呕吐、深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，脑膜刺激征阳性。生命体征不稳痪，脑膜刺激征阳性。生命体征不稳定，多迅速死亡。定，多迅速死亡。第17页，本讲稿共36页【辅助检查】【辅助检查】n 1.头颅头颅CT：首选检查项目，发病：首选检查项目，发病后后CT即可见高密度阴影，可与梗死鉴即可见高密度阴影，可与梗死鉴别，还能确定出血部位、范围，脑水别，还能确定出血部位、范围，脑水肿及脑室情况。肿及脑室
12、情况。n 2.头颅头颅MRI：对脑干的出血优于：对脑干的出血优于CT，病程，病程45周后，周后，MRI仍可辨别陈仍可辨别陈旧性脑出血和脑梗死。旧性脑出血和脑梗死。第18页，本讲稿共36页第19页，本讲稿共36页【辅助检查】【辅助检查】n 3.脑血管造影：可显示脑血管畸脑血管造影：可显示脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网，等，形、脑动脉瘤、脑底异常血管网，等，对手术有很大意义。对手术有很大意义。n 4.腰穿腰穿CSF检查：因颅内压高，检查：因颅内压高，有诱发脑疝的危险，慎作。有诱发脑疝的危险，慎作。n 5.其它常规检查和生化检查有助其它常规检查和生化检查有助于对患者全身情况的了解和鉴别诊断。于
13、对患者全身情况的了解和鉴别诊断。第20页，本讲稿共36页【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】诊断诊断n 根据年龄、发病情况、过去史、根据年龄、发病情况、过去史、症状体征比较容易考虑到此病的诊断，症状体征比较容易考虑到此病的诊断，头颅头颅CT的高密度阴影是诊断的可靠依的高密度阴影是诊断的可靠依据。据。第21页，本讲稿共36页【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】n 鉴别诊断鉴别诊断：n 1.与其它急性脑血管病进行鉴别，与其它急性脑血管病进行鉴别，主要与脑梗塞、蛛网膜下腔出血相鉴主要与脑梗塞、蛛网膜下腔出血相鉴别。头颅别。头颅CT有重要的鉴别作用。有重要的鉴别作用。n 2.突然发病、迅速昏迷而体征不
14、明突然发病、迅速昏迷而体征不明显的应与糖尿病、肝昏迷、尿毒症、显的应与糖尿病、肝昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷进行鉴别。一氧化碳中毒引起的昏迷进行鉴别。n 3.有外伤时，应与外伤后的硬膜下有外伤时，应与外伤后的硬膜下出血相鉴别。出血相鉴别。第22页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】（一）急性期治疗（一）急性期治疗n 治疗原则：防止继续出血；治疗原则：防止继续出血；n 积极抗脑水肿；积极抗脑水肿；n 调整血压；调整血压；n 防治并发症。防治并发症。第23页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】1.一般治疗一般治疗n （1）就地抢救，避
15、免长途搬运，）就地抢救，避免长途搬运，病情稳定后，再进行必要的转诊。病情稳定后，再进行必要的转诊。n （2）绝对卧床、取头高脚低位；）绝对卧床、取头高脚低位；保持呼吸道通畅，有意识障碍时，应保持呼吸道通畅，有意识障碍时，应侧卧，及时吸痰，必要时行气管切开侧卧，及时吸痰，必要时行气管切开/插管，间歇给氧；插管，间歇给氧；第24页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】n （3）密切观察生命体征；维持水、）密切观察生命体征；维持水、电平衡；不能进食者予以鼻饲，保证电平衡；不能进食者予以鼻饲，保证营养供应；营养供应；n （4）加强护理和对症治疗：控热、）加强护理和对症治疗：控热、导尿、翻身、抗感染。导尿、翻
16、身、抗感染。第25页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】2.控制脑水肿：控制脑水肿：n （1）20甘露醇甘露醇125250ml，68小时一次，快速静滴，连用小时一次，快速静滴，连用710天，病情严重者可以延长，同时注意天，病情严重者可以延长，同时注意水、电平衡和肾功能情况；水、电平衡和肾功能情况；第26页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】2.控制脑水肿：控制脑水肿：n （2）利尿剂：速尿与甘露醇合用，）利尿剂：速尿与甘露醇合用，可增强脱水效果，每次可增强脱水效果，每次40mg，每日，每日24次，静脉滴注；次，静脉滴注；n （3）10血清白蛋白血清白蛋白50100ml，每日一次，静脉滴注，对低蛋白血，
17、每日一次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高血浆胶体渗透症病人更适用，可提高血浆胶体渗透压，作用持久。压，作用持久。第27页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】n （4）甘油果糖脱水效果更佳）甘油果糖脱水效果更佳n 成人一般每次成人一般每次250500毫升，一日毫升，一日12次，每次，每500毫升需静脉滴注毫升需静脉滴注23小小时；时；n 儿童为儿童为510毫升毫升/千克体重千克体重/日，日，每每500毫升静滴毫升静滴34小时，可视病情使小时，可视病情使用用12周。周。第28页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】n 甘油果糖的作用优势：甘油果糖的作用优势：n 甘油可在脑部形成显著的渗透压梯甘油可
18、在脑部形成显著的渗透压梯度，从而选择性的消除脑组织中的水分；度，从而选择性的消除脑组织中的水分；n 增加脑血流，降低血液粘滞性，在增加脑血流，降低血液粘滞性，在消除脑水肿同时增加缺血部位的供血和消除脑水肿同时增加缺血部位的供血和供氧量；供氧量；n 增加脑组织有氧代谢，保护脑组织；增加脑组织有氧代谢，保护脑组织；n 稳定、持久降低颅内压，反跳现象稳定、持久降低颅内压，反跳现象少；少；第29页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】n 主要由组织代谢，主要由组织代谢，812小时完成，属非渗透小时完成，属非渗透性利尿，不易引起水电解质紊乱，肾脏负担小，性利尿，不易引起水电解质紊乱，肾脏负担小，适用于有肾功能
19、损害的患者；对血容量影响少，适用于有肾功能损害的患者；对血容量影响少，血压变化小，不增加心脏负担，适用于合并循环血压变化小，不增加心脏负担，适用于合并循环系统疾病的患者；系统疾病的患者；n 果糖通过果糖通过1-磷酸果糖激酶代谢，对人体糖磷酸果糖激酶代谢，对人体糖代谢影响不大，不增加血中葡萄糖含量，并能代谢影响不大，不增加血中葡萄糖含量，并能提供一定的能量，更适用于颅内压升高合并糖提供一定的能量，更适用于颅内压升高合并糖尿病者。尿病者。第30页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】n 但甘油果糖禁用于遗传性果糖不但甘油果糖禁用于遗传性果糖不耐受患者、本品任一成分过敏者以及耐受患者、本品任一成分过敏者以
20、及高钠血症（因甘油果糖注射液含有氯高钠血症（因甘油果糖注射液含有氯化钠）、无尿和严重脱水者。化钠）、无尿和严重脱水者。第31页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】3.调控血压调控血压n （1）收缩压）收缩压180230mmHg或舒或舒张压张压105140mmHg时，可口服卡托时，可口服卡托普利、美托洛尔等降压药；收缩压普利、美托洛尔等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压以内或舒张压105mmHg以以内可观察而不用降压药。内可观察而不用降压药。n （2）急性期血压急骤下降提示病）急性期血压急骤下降提示病情危重，应及时选用升压药（如多巴胺）情危重，应及时选用升压药（如多巴胺）以维持有效的脑灌注所需
21、的血压水平，以维持有效的脑灌注所需的血压水平，防止脑损害的进一步加重。防止脑损害的进一步加重。第32页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】3.调控血压调控血压n （3）急性期过后，脑水肿消退）急性期过后，脑水肿消退时，血压仍高者可系统应用降压药，时，血压仍高者可系统应用降压药，使血压控制在较理想的水平。使血压控制在较理想的水平。第33页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】n 4.止血剂和凝血剂：凝血障碍性疾止血剂和凝血剂：凝血障碍性疾病所致脑出血时应用。病所致脑出血时应用。n 5.手术治疗：早期进行效果明显，手术治疗：早期进行效果明显，发病后发病后624小时内进行，或治疗中再小时内进行，或治疗中再次出
22、血的病人。次出血的病人。第34页，本讲稿共36页【治疗】【治疗】n（二）恢复期治疗（二）恢复期治疗n 与脑梗塞相同，应高度注意控制与脑梗塞相同，应高度注意控制血压，以防复发。针灸可在一周时开血压，以防复发。针灸可在一周时开始。始。第35页，本讲稿共36页【预后】【预后】n 出血量大、全身情况差者，病死出血量大、全身情况差者，病死率高。病后率高。病后30天内病死率为天内病死率为3552，半数以上的死亡发生在病后，半数以上的死亡发生在病后2天内，天内，脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。死的主要原因。n 脑干、丘脑和大量脑室出血预后脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。较差。第36页，本讲稿共36页