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1、新型口服抗凝药的应用新型口服抗凝药的应用心血管内科心血管内科 2017.092017.09.14.14目录引言正文小结文献来源华法林缺点：传统口服抗凝药华法林是不可或缺的治疗和预防房颤血栓和深静脉血栓药物华法林剂量个体差异大，受多种药物和食物的影响华法林有出血危险性华法林需频繁监测INR，治疗窗窄，患者依从性较差，服用率低引言理想抗凝药的特点：口服疗效可预测治疗窗宽固定剂量无需监测与食物、药物相互作用小有特效解毒剂抗凝药物分类:新型口服抗凝药代表药物：达比加群酯利伐沙班阿哌沙班1、三种新型抗凝药的发展历程2、新型口服抗凝药与华法林的作用机制比较3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较4、三种新型
2、抗凝药的适应症5、新型抗凝药的药物转换6、肾功能不全患者剂量推荐7、新型抗凝药停止和重启时间8、新型抗凝药漏服或过量的处理9、出血并发症的处理正文 1、三种新型抗凝药的发展历程2、新型口服抗凝药与华法林的抗凝机制比较3、新型口服抗凝药与华法林的药动学比较项目华法林达比加群酯利伐沙班阿哌沙班前体药否是否否作用标靶维生素k凝血酶a 因子(fa)a 因子(fa)半衰期40 h14 17 h 5 13 h 8 15 h达峰时间7296h2 h2.5 4 h 3 h生物利用度90%95%6%66%100%50%蛋白结合率99%35%92%95%87%监测INR无需监测无需监测 无需监测用法用量qd110
3、/150mgqd/bid20mgqd/bid5mgbid代谢排泄途径细胞色素 P450 80%经肾20%经胆汁66%经肾33%经胆汁25%经肾75%经胆汁药物相互作用较易发生很少发生很少发生很少发生出血干预方法或拮抗剂维生素 K，FFP，PCC，重组激活因子FFP，无拮抗剂FFP，无拮抗剂:PCCFFP，无拮抗剂 FFP:新鲜冰冻血浆;PCC:凝血酶原复合物浓缩物 INR:国际标准化比值4.三种新型抗凝药的适应症预防非瓣膜性房颤发生卒中及系统性栓塞预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症治疗急性深静脉血栓ACS 的二级预防？4.1预防房颤发生卒中及系统性栓塞2014 AHA/ACC/HRS房颤指南对
4、NOACS的推荐冠心病合并房颤的长期抗栓治疗4.2预防骨科关节置换术后发生血栓栓塞症 4.3 治疗急性深静脉血栓4.4 ACS 的二级预防ATLAS ACS 2-TIMI 51 研究(2012)，此试验具有里程碑意义，表明极小剂量的新型口服抗凝药利伐沙班(2.5 mg，一日 2 次)预防 ACS后的残余风险心血管死亡、MI 或卒中有较佳的疗效，而出血风险相对较小，从而为 ACS 的二级预防开启了新纪元。5、新型抗凝药的药物转换原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险。VKAs NOACsINR2.0，立即起始NOACs2.0INR2.5，立即起始NOACsINR2.5，监测IN
5、R，待INR降至2.5以下时使用NOACs VKAsVKAs与NOACs合用直至INR达标合用期间需要在下一次NOACs给药之前监测INR停用NOACs24h后监测INR确保抗凝效果注射抗凝药 NOACs普通肝素：停药后立即起始NOACs低分子肝素：下次注射时起始NOACsNOACs 注射抗凝药下次服用NOACs时起始注射抗凝药阿司匹林/氯吡格雷 NOACs阿司匹林或氯吡格雷停药后立即起始NOACsNOACs NOACs下次服用NOACs时起始其他NOACs6、肾功能不全患者剂量推荐需评估CKD患者卒中和出血风险，至少一年监测一次肾功能CrCl 60ml/min：一年随访一次；30ml/min
6、 CrCl 60ml/min：6个月随访一次；CrCl 30ml/min：3个月随访一次项目华法林达比加群酯利伐沙班阿哌沙班CrCl50ml/min调整剂量，INR为23150mg bid20mg qd5mg或2.5mg bidCrCl:30-49ml/min调整剂量，INR为23110mg bid15mg qd5mg bid，如合并年龄80岁或体重60kg或合并用药；2.5mg bidCrCl:15-29ml/min调整剂量，INR为23不推荐15mg qd不推荐 CrCl15ml/min，透析或不透析调整剂量，INR为23不推荐不推荐不推荐7、新型抗凝药停止和重启时间经导管射频消融：术前1
7、2-24h停用NOACs，术中ACT监测下进行肝素化，手术完成拔除鞘管后当晚或次日恢复使用NOACs。急诊外科：应停用NOACs，若手术可以推迟，最好在末次给药12h（最好为24h）后进行手术；若手术不能推迟，术前需要评估出血风险和手术紧急性。何时停止NOACs何时重启NOACs没有临床大出血和/或局部止血：最后一次服药后12-24h手术若能完全止血：术后6-8h即可重启轻微出血：最后一次服药24h多数手术在术后48-72h重启NOACs，需考虑出血风险，再次手术的可能性，确定再次给药时间大出血：最后一次服药48h若术后制动增加DVT风险，术后6-8h起始LMWH，48-72h后重启NOACs
8、8、新型口服抗凝药漏服或过量处理漏服：漏服后不建议剂量加倍。对于一日一次给药的NOAC 距下次服药时间大于12h，补服一次剂量 距下次服药时间不足12h，按下次服药时间服用对于一日两次给药的NOAC 距下次服药时间大于6h，补服一次 距下次服药时间不足6h，按下次服药时间服用。如患者不确定是否服药：对于一日一次给药的NOAC，服用当日剂量，次日按原计划服用；对于一日两次给药的NOAC，按下次服药时间给药。过量：9、出血并发症的处理小结优势劣势半衰期短，起效快，失效快半衰期短，药物依从性要求高固定剂量肾功能不全患者需调整剂量无需常规监测凝血功能缺少常用的方法评估抗凝强度颅内出血并发症少无特异性拮
9、抗剂药物、食物影响小价格较高参考文献1心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动：目前的认识和治疗建议 J.中华心律失常学杂志.2015.19（5）321-3672宋鑫宇，唐惠芳.非瓣膜性房颤患者新型抗凝药物研究进展J.现代医药卫生.2015.31(8):1167-11693陈松文，刘少稳.心房颤动患者应用新型口服抗凝药物指南解读J.诊断学理论与实践.2015.14（3）:204-2064何改平，张彬.新型口服抗凝药物研究进展J.医学综述.2015.21（8）：1432-14355李林立，陈续君，董有海.新型口服抗凝药物在预防全髋全膝关节置换术后血栓形成的进展J.中华关节外科杂志.2015.9（1）:123-1276王丹，张佳美.新型口服抗凝药物预防房颤相关卒中的研究进展J.实用心肺脑血管病杂志.2015.23（8）:1-3 谢谢！