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1、敏应用应用培训感标应用指标数据应用指标数据 提升品管效果提升品管效果护理质量敏感指标护理理质量敏感指量敏感指标l体现护理工作特点l符合质量管理规律l与患者的健康结果密切相关指指标在在质量管理中的作用量管理中的作用p看清质量现状及动态p明确自身在业界的位置p探测质量问题或潜在问题p分析质量问题的影响因素p引导质量改善策略p评价质量改善行动p引领提升基本程序基本程序自评数据完整性和可靠性指标比较：自身的趋势同业的差异追问原因：事件的分布过程的回溯 确定短板拟订改进策略护理敏感理敏感质量指量指标实用手册（用手册（2016版）版）床护比护患比每住院患者24小时平 均 护 理 时 数不同级别护士配置护士
2、自愿离职率护士执业环境测评住院患者身 体约束率院内内压疮发生率插管患者非计划性拔 管发生率住院患者跌倒发生率导管相关尿路感染发 生率中心导管相关血流感 染发生率呼吸机相关性肺炎发 生率结构指标6个过程指标1个结果指标6个内容内容说明明指标定义指标意义指标评述计算方法使用方法定义相关概念 的定义测量目的测量对象对护理质量 管理的意义计算公式及 相应的解释数据及来源使用方法概述应用案例数字背后的意义指标关联分析一、床一、床护比比定义公式变量特别说明意义统计周期内实际开放床位与所配备的职业护士人数比例床护比=1：同期职业护士总数统计周期内开放床位数实际开放床位数：实际收治患者的长期固定床位数执业护士
3、总人数：在护理岗位工作的执业护士总数引导管理者基于“开放床位”初步估算护理人力可以参考国家卫生行政部门或行业组织的推荐，也可以参考国外考虑收治患者类型、医院定位和发展方向等，拟订自身床护比标准床床护比比-相关解相关解释执业护士总人数执业护士总人数：指在护理岗位工作的执业护士总人数，含助产士新入职护士若未注册不能统计入内床位数床位数 实际开放床位数：医疗机构收治患者实际开放床位数 编制床位数：医疗机构执业注册床位数 普通护理单元床位数：除特殊护理单元床位数之外的普通护理单元床位数 特殊狐护理单元床位数：重症医学科、手术室、产房、层流病房、母婴同室等分别计数床位数二、二、护患比患比定义公式变量特别
4、说明意义统计周期内当班责任护士人数与其负责护理的住院患者数量之比平均每天护患比=1：同期每天各班次患者数之和 统计周期内每天各班次责任次责任护士数之和当班责任护士数：统计期间内在岗、直接护理患者的责任护士总人数引导管理者基于“护理需求”配置护理人力还可以进一步计算班次护患比护患比患比-国家国家护理理质量数据平台相关量数据平台相关说明明班 次p每天的班次分为白班、夜班（不分大夜班、小夜班，统一计算）p白班、夜班的起止时间依据本单位的班次安排时间，全院应统一如：白班8：00-18：00（时长10小时）夜班18：00-08：00（时长14小时）护患比患比-国家国家护理理质量数据平台相关量数据平台相关
5、说明明某个班次责任护士数p责任护士：直接护理患者的护士，一般情况下护士长不计算在内，当护士长承担了责任护士的工作时可计算在内p某班次责任护士数：（标准工作时长：8小时）1名责任护士工作时间8小时，计算为1名责任护士（88=1）1名责任护士白班工作时间为10小时，则计算为1.25名白班责任护士（108=1.25）护患比患比-国家国家护理理质量数据平台相关量数据平台相关说明明某个班次收治患者总数（接班时在院患者数+该班时段内新入科患者数）（班次时长8）如：夜班（18：00-次日08：00）收治患者数 夜班接班时患者数未8，新入院1人，转入1人，转出1人，死亡1人 夜班收治患者数为：（38+1+1）
6、（148）=70三、每住院患者每三、每住院患者每24小小时平均平均护理理时数（数（HPPD）定义公式变量特别说明意义平均每天每位患者所获得护理时数（小时平均每天每位患者所获得护理时数（小时）护理时数=同期本院在岗执业护士实际上班小时数 统计周期内患者实际占用床日数护理时数：本院在岗执业护士的护理时数护理时数：本院在岗执业护士的护理时数反映患者获得的护理工作量反映患者获得的护理工作量四、不同四、不同级别护士配置士配置定义公式变量特别说明意义不同能力级别护士在本机构或部门所有注册护士中所占的比率某级别护士的占比=同期某级别护士人数 统计周期内护士总人数学历：以取得的学历证书为凭证学历：以取得的学历
7、证书为凭证职称：卫生技术职称以医疗机构实际聘用为准职称：卫生技术职称以医疗机构实际聘用为准年资：年限年资：年限1 1年、年、1 1年年年限年限2年年返聘护士计入相应级别护士人数返聘护士计入相应级别护士人数反映在医疗机构或其部门中护士的人力资源结构反映在医疗机构或其部门中护士的人力资源结构分析护士人力资源结构与护理质量、患者安全的关系分析护士人力资源结构与护理质量、患者安全的关系知道优化护士人力资源配置知道优化护士人力资源配置100%四、不同四、不同级别护士配置士配置-计算公式算公式某级别护士的占比率=统计周期内某级别护士人数=统计周期内护士总人数=同期某级别护士人数 统计周期内护士总人数100
8、%统计同期始某级别护士人数+统计同期末某级别护士人数 2 统计同期始护士人数+统计同期末护士人数 21.1.级别：不同工作年限、不同学历、不同卫生技术职称护士的人数级别：不同工作年限、不同学历、不同卫生技术职称护士的人数2.2.护士：分子和分母中的护士，均指注册护士护士：分子和分母中的护士，均指注册护士五、五、护士离士离职率率定义公式变量特别说明意义离职：与特定组织有劳动关系且在该组织领取工资和奖金的个人，结束其与 组织的这种关系的行为统计周期内，某医疗机构中护士自愿离职人数与累计在职护士总数的比率护士离职率=同期护士自愿离职人数 （统计周期初在职护士人数+统计周期末在职护士人数）/2自愿离职
9、人数自愿离职人数院内岗位调整、且未变更注册单位者，不计入离职院内岗位调整、且未变更注册单位者，不计入离职在职护士总数：（统计周期初人数在职护士总数：（统计周期初人数+统计周期末人数）统计周期末人数）2衡量组织内部护士人力资源流动状况衡量组织内部护士人力资源流动状况促进分析离职原因，为改善护理人力资源管理提供依据促进分析离职原因，为改善护理人力资源管理提供依据100%六、六、护士士执业环境境定义公式意义指促进或制约护理专业实践的工作场所的组织因素，指促进或制约护理专业实践的工作场所的组织因素，包括护士工作的物理环境和组织环境包括护士工作的物理环境和组织环境护士执业环境测评得分护士执业环境测评得分
10、患者安全和护理质量的润滑剂患者安全和护理质量的润滑剂六、六、护士士执业环境的概念境的概念促进或制约护理专业实践的工作场所相关的因素，包括：p物理环境：空间设置，设备，器材等p组织环境：护理领导力，护理管理组织架构，制度流程 工作质量，认可和尊重，薪酬待遇，专业发展六、六、护士士执业环境境测评量表量表p医院管理参与度医院管理参与度p临床床护理理专业性性p领导与沟通与沟通p质量管理量管理p内部支持内部支持p医医护合作合作p专业提升提升p人力配人力配备p社会地位社会地位p薪酬待遇薪酬待遇七、身体七、身体约束率束率定义公式变量特别说明意义统计周期内，住院患者约束具使用天数占统计周期内住院患者 总人日数
11、的百分率住院患者身体约束率=同期住院患者约束具使用天数 统计周期内住院患者人日数每位患者每天使用每位患者每天使用1 1次或次或1 1次以上计次以上计1 1天，约束一个部位或同时约束多个部位均计天，约束一个部位或同时约束多个部位均计1 1次次术中因体位需要的固定不属于约束范畴术中因体位需要的固定不属于约束范畴麻醉恢复期约束属于约束范畴，但不计入，因为约束统计的是天数，会和病房统计麻醉恢复期约束属于约束范畴，但不计入，因为约束统计的是天数，会和病房统计重复重复患者患者/家属体验性指标家属体验性指标监测约束状况及其导致的不良事件监测约束状况及其导致的不良事件分析身体约束的相关因素，为制定合理约束、减
12、少身体约束策略提分析身体约束的相关因素，为制定合理约束、减少身体约束策略提供依据供依据100%八、住院患者跌倒率八、住院患者跌倒率定义公式1变量特别说明意义统计周期内，住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害）统计周期内，住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害）与统计周期内住院患者人日数的比例（千分比）与统计周期内住院患者人日数的比例（千分比）住院患者跌倒发生率=住院患者跌倒伤害率=统计周期内住院患者中发生跌倒病人次数 统计周期内住院患者人日数住院患者住院患者住院患者人日数住院患者人日数=实际占用床位数实际占用床位数同一患者，多次跌倒，每次跌倒都需要计同一患者，多次跌倒，每次跌倒都需
13、要计1 1例；坠床计入跌倒例；坠床计入跌倒了解跌倒发生情况分析相关因素，是否与护理不当和照护缺失有关，了解跌倒发生情况分析相关因素，是否与护理不当和照护缺失有关，为制定改进策略提供依据为制定改进策略提供依据1000公式2 统计周期内住院病例中发生跌倒伤害人次数 统计周期内有记录的跌倒患者人数100%八、住院患者跌倒率八、住院患者跌倒率-相关定相关定义 跌倒分跌倒分级严重度严重度1 1级（轻度）级（轻度）不需或只需稍微治疗与观察严重度严重度3 3级（重度）级（重度）需要医疗处置及会诊，影响恢复进程甚或导致住院时间延长，如骨折 无无没有伤害严重度严重度2 2级（中度）级（中度）需要冰敷、包扎、缝合
14、、夹板等医疗或护理处置观察 死亡死亡患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死九、院内九、院内压疮发生率生率定义公式变量特别说明意义统计周期内，住院患者压疮新发例数与同期住院患者总数的百分比统计周期内，住院患者压疮新发例数与同期住院患者总数的百分比 住院患者压疮发生率=同期住院患者压疮新发例数 统计周期内住院患者总数统计周期内，患者入院统计周期内，患者入院24h24h后新发的压疮；入院时带入的压疮纳入社区获得性压疮后新发的压疮；入院时带入的压疮纳入社区获得性压疮转科患者、或在此统计周期内多次发生压疮，均记转科患者、或在此统计周期内多次发生压疮，均记1 1例例社区获得性压疮患者又发生了新部位的压疮也计
15、算为社区获得性压疮患者又发生了新部位的压疮也计算为1 1例例1 1期压疮：同期压疮：同2 2期及以上压疮同样管理期及以上压疮同样管理通过监测，可以了解发生情况，分析相关因素，是否与护理不当和通过监测，可以了解发生情况，分析相关因素，是否与护理不当和照护缺失有关，为制定改进策略提供依据照护缺失有关，为制定改进策略提供依据100%九、院内九、院内压疮发生率生率-相关相关说明明压疮压疮：皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力所致）准确界定压疮：准确界定压疮：因弥漫性蜂窝组织炎、MARSI、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，
16、不属于压疮范畴九、院内九、院内压疮发生率生率-压疮分期分期2014年NPUAP/EPUAP联合制定的压疮分类系统1期:指压不变白，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺失4期：全层皮肤和组织缺失深部组织损伤期压疮不可分期压疮九、院内九、院内压疮发生率生率-相关定相关定义p 院内压疮发生率院内压疮发生率指统计周期内住院患者压疮新发病例数与同期住院患者总数的百分比 统计周期内住院患者总人数 =统计期内始在院患者数+同期内新入院患者数+转入患者数p压疮现患率压疮现患率指在某一特定时点某人群中压疮患者人数与该人群总数的百分比（为某一特定时点确认为压疮的病例数，包括社区获得性压疮患者与院
17、内新发压疮患者）十、非十、非计划性拔管（划性拔管（UEX）发生率生率定义公式变量特别说明意义统计周期内，住院患者发生的某导管非计划拔管例次数占同期该导管留置统计周期内，住院患者发生的某导管非计划拔管例次数占同期该导管留置 总日数的比例，或者是占同期该导管置管总例数的比例总日数的比例，或者是占同期该导管置管总例数的比例某导管UEX发生率=同期该导管UEX例次数 统计周期内某导管的留置总日数同一患者，某类导管多次发生UEX，则按发生频次计算拔管例数某导管留置总日数=统计周期内住院患者每日0点，留置某类导管的总例数（手工）与护理工作的投入及护理工作过程密切相关通过监测，可以了解发生情况，分析相关因素
18、，是否与护理不当和 照护缺失有关，为制定改进策略提供依据1000不同不同测量量对象象UEX发生率生率p胃肠管（鼻胃管、鼻肠管）UEX发生率p气管导管（经口鼻气管插管、气管切开套管）UEX发生率p尿管UEX发生率p中心静脉置管UEX发生率十一、中心十一、中心导管相关血流感染（管相关血流感染（CLASBI）发生率生率定义公式变量特别说明意义统计周期内，监测场所统计周期内，监测场所CLASBICLASBI发生例次与同期该监测场所中心导管发生例次与同期该监测场所中心导管 置管留置的总日数的千分比置管留置的总日数的千分比中心导管相关血流感染发生率=中心导管相关血流感染例数 中心导管置管总日数分母：住院患
19、者留置中心导管长期医嘱跨越凌晨的次数分子：长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48h内，发生CLABSI的例数CLABSI诊断依据医疗诊断及时发现血管通路护理异常情况及时发现血管通路护理异常情况通过监测相关过程指标（置管、使用、维护、拔管），找到不足之处通过监测相关过程指标（置管、使用、维护、拔管），找到不足之处指引制定、评价改善策略指引制定、评价改善策略1000相关相关说明明CLABSI：指患者留置中心导管期间或拔除中心导管48小时内发生的原发性的且与其它部位存在感染无关的血流感染中心中心导管：管：CVC PICC分子数据分子数据统计周期内的住院患者长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48小
20、时内，发生CLABS的例数十二、呼吸机相关性肺炎（十二、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率生率定义公式变量特别说明意义统计周期内，使用有创机械通气的住院患者单位置管时间内新发呼吸机统计周期内，使用有创机械通气的住院患者单位置管时间内新发呼吸机 相关肺炎的频率相关肺炎的频率呼吸机相关性肺炎发生率=呼吸机相关性肺炎发生例数 住院患者使用有创机械通气总日数住院患者“有创机械通气”长期医嘱跨越凌晨的次数不计算使用无创呼吸机患者通过监测，分析护理措施落实情况，及时发现护理流程或常规不足之处，通过监测，分析护理措施落实情况，及时发现护理流程或常规不足之处，制定、评价改善策略制定、评价改善策略1000相关定相
21、关定义p呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据p分子数据：住院患者，有创呼吸机，使用开始日期时间到结束日期时间后48小期间，发生呼吸机相关性肺炎的患者例次数十三、十三、导尿管相关尿路感染（尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率生率定义公式变量特别说明意义患者留置导尿管后，或者拔除导尿管患者留置导尿管后，或者拔除导尿管4848小时内发生的泌尿系统感染小时内发生的泌尿系统感染导尿管相关尿路感染发生率=留置导尿管患者中尿路感染例数 患者留置导尿管总日数住院患者“留置导尿”长期医嘱跨越凌晨的次数不计算一次性导尿患者通过监测，分析
22、护理措施落实情况，及时发现护理流程或常规不足之处，通过监测，分析护理措施落实情况，及时发现护理流程或常规不足之处，制定、评价改善策略制定、评价改善策略1000医院医院实施指施指标检测改善改善护理理质量策略量策略p结合国家护理质量指标，建立医院护理质量指标体系p设定阈值p日常监测分析分析p基于完善指标：不断基于完善指标：不断QAp应用质量管理工具进行质量分析及改善应用质量管理工具进行质量分析及改善应用指用指标的注意事的注意事项p指指标应符合效度、信度、敏感度、精确度、可行性等原符合效度、信度、敏感度、精确度、可行性等原则p数据越用越准确：开始数据越用越准确：开始-QA-修订修订-趋于完善趋于完善
23、p指标数据变异或超出指标数据变异或超出阈值，不表示一定有，不表示一定有质量量问题；需同；需同时考考虑指指标数据收集方法、数据收集方法、专科科特点、收治病人危重程度特点、收治病人危重程度p同区域、同类型医疗机构的指标可能更有参考性同区域、同类型医疗机构的指标可能更有参考性p指标的最终意义不在于数值大小，而在于质量改善，通过对指标数值的变化分析，驱动质指标的最终意义不在于数值大小，而在于质量改善，通过对指标数值的变化分析，驱动质量改善量改善p如果只通过指标的数字比较来评判质量，会导致操弄数字，影响医院或科室持续自省、改如果只通过指标的数字比较来评判质量，会导致操弄数字，影响医院或科室持续自省、改善的动力善的动力p没有单一指标可评判质量所有维度，需要通过不同指标综合评判没有单一指标可评判质量所有维度，需要通过不同指标综合评判contents目 录/病人受益质量改善敏感性指标管理者一线人员信息素质提升辅导目标达成监测评估反馈