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1、城市社区家庭医生服务模式创新研究为转变服务模式，推动城市社区卫生服务向健康管理转型，根据中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定提出的要“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”要求，前期我省在城市社区卫生机构开展了家庭医生服务工作。据统计，截至 2015 年 6 月，全省已有 75%社区卫生服务中心开展家庭医生服务，总体进展速度较快。但在实施推进过程中，群众感受度不明显、社区全科医生的职业信心不足、受城市大医院快速扩张挤压服务空间、基层首诊在城市诊疗服务总量中占比不高等情况普遍存在，这迫切需要深入剖析研究存在的主要问题和影响因素，学习借鉴国内外经验做法，调整我省家庭医生服务思
2、路，创新服务模式。为此，今年我们将“创新城市社区卫生机构家庭医生服务模式建设”作为重点调研课题，结合“三解三促” ，深入南京、苏州、淮安、盐城、镇江等地基层调研，分层召开市县管理人员、社区卫生机构负责人、基层医生和群众座谈讨论会，坚持从群众中来、到群众中去。一、存在主要问题一是思想认识存在误区，推进措施不够精准。一方面，社会大众和社区居民对家庭医生及签约服务不够了解，传统的看病就医找大医院大专家的观念根深蒂固，短期内难以扭转；另一方面，行业内对家庭医生主动服务、防治结合、按需服务的理念也未树立，对主体责权关系、服务路径设计、服务内涵把握、在分级诊疗体系中的定位等概念不够明晰，这都导致各地在制定
3、具体实施方案时，容易出现重基本公共卫生、轻基本医疗的防治分离现象，以及侧重家庭医生服务行为本身而忽视相关支撑政策的全局设计，对群众的医疗保健需求认识不足，个性化签约率和基层首诊率偏低。二是基层运行机制不够完善，家庭医生掌握医疗资源匮乏。高素质技术人才、高品质设备设施多集中在城市大医院，优质医疗卫生资源难以下放到基层。社区卫生机构普遍实行经常性收支差额核定的收支两条线财政补助政策，基层缺乏管理自主权，影响运行活力。部分地区财政没有设立基本公共卫生经费专账专户，并将补助经费与人员经费混合拨付，造成实际到位的专项经费不足。现行医保报销政策，社区卫生机构与城市二、三级医院的报销比例差距为10%-15%
4、，差距较小，同时医保支付方式采取“以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础”的总额控制，基层首诊的引导作用不明显。家庭医生在医保控费、预约转诊、联合医疗等方面均不掌握主动权，基本药物制度与城市大医院互相不衔接，客观上降低了其签约的“含金量” 。三是人才短缺和工作积极性问题突出，家庭医生服务能力严重不足。社区卫生机构普遍存在人才短缺问题，人员总体配置数量不足、结构不合理。以南京市为例，其社区卫生机构执行的是 2009 年江苏省基层医疗卫生机构设置和编制配备标准实施意见 （苏编办发20097 号） ，经年未改，人员标准偏低，与城镇化进程不匹配，在编超 80%即使空编亦不补，编外人员超过编
5、制人员，按照实编人数设定高级职称岗位数，骨干医师职业发展空间受限。苏州市社区卫生机构人员中大专及以下学历的占 69.77%，初级职称（医师、士）及以下人员占 71.5%，高学历、高职称人员非常缺乏，年绩效工资平均为 8 万左右，与大医院相差近一半。此外，囿于现行绩效工资政策，社区全科医生和家庭医生总体收入待遇偏低，又拉不开收入分配差距，演变成新的“大锅饭” ，影响工作人员积极性，骨干医生、优质人才流失严重，基层服务能力成为分级诊疗体系中的薄弱环节。二、国内外经验启示（一）英国：全科医生是医疗卫生服务网络的守门人英国实行国民医疗保健体制(简称 NHS)，提供免费的医疗服务，但前提是患者需与全科诊
6、所签约，一定要有全科医师的推荐信才能转到综合医院就诊。每一位英国居民都可在自己选择的全科医师处注册，并与之建立稳定的医疗保健关系。全科医师在英国被称为“持资 GP” ，可代替病人选择就诊医院、科室及专科医生，为病人提供最合理、最有效的医疗卫生服务，提高诊疗效率，减少病人在医院的候诊时间，也是病人医疗经费的“管家” 。90的病人在全科诊所首诊，80的慢性疾病在社区得到解决，而只消耗了 NHS 约30的预算费用。（二）加拿大：家庭医生是医疗体系的中心加拿大的医生基本上分为家庭医生和专科医生两种，家庭医生约占全部医生的百分之六十，他们都是经过专业资格认证的医学博士，独立开业或与其他的家庭医生一起开业
7、，不受雇于政府，因此有很大的自由度。在加拿大，家庭医生被明确地界定为“为广大人民群众提供医疗预防服务的供应商和协调员” 。一般说来，每个家庭都要指定一个家庭医生，大部分的病症都是由家庭医生诊治，病人还可与家庭医生讨论生育计划、饮食营养和心理方面的问题，所以家庭医生也是全科医生。在加拿大规定每个家庭医生看的病人家庭数量是有限的，以保证其提供的服务质量。通常情况下，家庭医生根据病人的病情决定由自己治疗还是转介到专科医生，实际上大多专科医生只诊治由家庭医生介绍来的病人。通常情况下，家庭医生同家庭都会形成一种比较亲密的关系，家庭成员几乎所有的病症都是由家庭医生来诊治。（三）美国：家庭医生是病人与大医疗
8、机构联系的中枢美国社区诊所的全科医生，又称为家庭医生，主要提供基层医疗保健服务，既可以看门诊，也可以做手术。患者生病首先选择家庭医生，只有一些无法应付的疾病，才由家庭医生帮助转介到专科医院。在美国，80%90%的病人可以由家庭医生直接治愈，仅10%15%需要转介，这种做法不仅方便了病人，也相对经济实惠。家庭医生不仅治疗病人生理上的疾病，同时也提供社会学、心理学的服务。目前美国的家庭医生，每个人日常负责 10002000 位病人，是病人得到医疗服务的窗口，也是病人与大医疗机构联系的中枢。除此，他们职业发展前景较好，仅收入来看，已经列在十大收入职业的第 3 位，全年收入至少 10 万美元，多的一年
9、可高达近 20 万美元，其收入和社会信任度超过了律师。（四）上海：“1+1+1”家庭医生制领衔分级诊疗上海市 2015 年出台的关于完善本市家庭医生制度的实施意见（沪卫计基层201519 号）明确要求，探索居民与“1+1+1”医疗机构组合（1 家社区卫生服务中心家庭医生、1 家区级医院、1 家市级医院）签约，建立家庭医生制度下的有序诊疗秩序。通过赋予家庭医生一定的卫生资源，实施签约居民优先就诊、畅通双向转诊、慢病患者“长处方“、确保转诊后延续治疗性用药、医保和价格优惠等政策，引导签约居民优先利用家庭医生诊疗服务，逐步实现定点就诊、社区首诊。同时，加大医保对家庭医生制度的支撑力度，探索建立以签约
10、服务为基础的医保费用管理评估机制，加强家庭医生管理签约居民医保费用的责任。（五）宁波市：契约式家庭医生制服务密切医患关系宁波市 2014 年下发了关于推行契约式家庭医生制服务的实施意见 （甬政发2014101 号） ，在全市基层医疗机构推行契约式家庭医生制服务，以全科医生为主体、服务团队为依托、社区卫生服务中心为平台、医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障。居民自主选择与家庭医生服务团队签约，服务费用明确合理，签约服务的社区居民按照每人每年 150 元收取，其中医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人各承担 50 元，参保人员个人账户累计有结余的，个人承担的 50 元可由账户支付。对
11、于没有医保、“三无”人员、 “五保户”或低保户等困难群体都做了妥当安排。对家庭医生服务的重点对象和建立家庭病床的对象予以了明确规定。三、我省创新做法一是明确发展思路，以家庭医生签约服务引导群众基层首诊。借鉴我省乡村医生签约服务的试点经验，2015 年 4 月出台关于推荐家庭医生服务模式创新建设单位的通知 （苏卫办基层（2015）5号） ，明确个性化签约、强化医保支撑、理顺价格政策、完善政府补助、建立上下联动机制和改善执业环境等六大重点创新领域，计划每年选择一批工作基础较好的城市社区卫生服务中心予以重点指导扶持，鼓励探索创新，建立健全家庭医生制度。二是坚持因地制宜，强化防治结合为重点的家庭医生健
12、康综合管理。遵照循序渐进、量力而行的基本原则，从老年人、慢性病人、妇女儿童等重点人群入手，从群众乐于接受、确有效果的服务事项上切入，重点关注签约服务内容和服务质量，不搞指标摊派，不搞排名评比，按照每名签约医生签约服务 200-300 户居民的标准，建立签约医生包干责任制。签约服务强调防治结合，内容涵盖基本医疗、基本公共卫生和健康综合管理服务，既满足群众基本的医疗卫生需求，又体现健康管理转型要求，在城市逐步构建基层首诊、分级诊疗的工作格局。三是试点探索创新，寻求兼顾供需平衡的家庭医生签约服务模式范本。学习了解兄弟省市家庭医生制度和签约服务做法经验，交流统一思想认识，各市选择一至三个工作基础较好、
13、人员积极性较高的社区卫生中心作为试点重点指导、积累经验、逐步推开。镇江市在“3+X”家庭健康责任团队服务的基础上，全面推行家庭医生制度，在家庭医生形象设计、管理模式、服务理念、工作流程、设备配备、技术指导、交通工具、服装设计、工作环境等方面推行“九统一”的“镇江模式” 。无锡市着力在家庭医生服务能力建设上下功夫，实施全科临床能力培训、强化国家基本公共卫生服务规范培训、选送优秀全科医生赴国外研修学习，同时改进服务流程、搭建区域转诊平台、推行优惠便捷措施、健全激励考评机制，从而激发家庭医生的积极性。淮安市淮阴区采取主动服务、上门服务、预约服务等“零距离”服务方式，细化服务标准和服务考核，设立家庭医
14、生特岗津贴，按照签约数量、重点人群签约比例、服务效能和居民满意度等严格绩效考核，打造城市优质医疗卫生资源下沉的“淮阴样本” 。镇江市润州区黎明社区卫生服务中心开展签约服务以来，社区门诊量占全市的一半以上，高血压、糖尿病等慢病就诊占比达七成。四、下一步政策和建议一是加强培训宣传，营造有利于家庭医生签约服务的社会环境。建议分层次、分类别加强培训和宣传，对行业内管理技术人员展开培训，厘清家庭医生、全科医生的职责定位、服务内涵；在学习研读国内外经验做法的基础上，与相关部门充分商讨制定家庭医生配套政策的重要意义；向社会大众宣传解读家庭医生制度、签约服务惠民政策；向社会媒体推广介绍典型案例、试点经验，获取
15、广泛的社会认同。二是完善政策支持，构建家庭医生制度健康发展的外部环境。家庭医生签约服务的顺利推进是检验城市基层综合医改成功的“试金石” ，也是建立运转有序的基层首诊、分级诊疗新秩序的落脚点，更离不开财政补助、医保支付、人事管理、绩效分配、价格基药等相关政策体系的健全完善。建议加强政策顶层设计，从源头上确立家庭医生、全科医生与专科医生、城市大医院医生的同级待遇，包括职业发展、执业环境、收入待遇等方面，引导社会尊重基层医生的氛围。建议加强与相关部门沟通，争取更多的支持政策引向基层，如调整基层机构财政补助政策、改革医保（新农合）支付方式，扩大推进基本药物制度、创新基层卫生人才使用机制、完善绩效考核分
16、配机制等，有力促进医疗工作重心、医疗卫生资源双下沉。三是强化能力建设，提高家庭医生服务的核心竞争力。家庭医生、全科医生自身能力的提升是签约服务的核心竞争力，也是赢得社会尊重、群众信任的基础。建议实施城市社区卫生机构特色科室建设，鼓励基层开创服务特色、拓展服务项目、深化服务内涵；建议加大全科医生、家庭医生规范化培养的针对性和培训频度，增加实践课程的设置，吸收基层优秀骨干医师为培训师资，强化规培全科医师的临床能力考核。建议创新基层卫生人才使用机制，完善基层医疗卫生机构绩效工资和财政补助政策，强化以岗定酬、以绩取酬，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出成绩的工作人员分配倾斜，提高家庭医生积极性。建议深
17、化城乡医疗机构对口支援工作和紧密医联体关系，以基层需求为导向对接城市大医院支援建设，充分发挥三级公立医院区域辐射和带动作用，推动优质资源和人才下沉，完善医师多点执业管理，鼓励引导城市大医院医师骨干走进基层、留在社区，提升整体服务质量和传帮带社区全科医生。四是深度挖掘群众需求，打造个性化签约服务的“金字招牌” 。建议转变服务理念，从“坐堂行医”改为“主动服务” ，从贴近群众的需求入手，制作个性化服务菜单供群众选择，满足群众多样化、个性化的服务需求。建议群策群力，发挥集体智慧，以全科医生团队为依托，以对口支援医师、多点执业医师为特色，提高家庭医生服务能力。建议充分发挥信息化和远程医疗、集约式检查检验、医联体的优势，提高家庭医生帮助群众解决复杂医疗问题的能力。