2022年检验三甲要求 .docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 十六、临床检验治理与连续改良评审标准 评审要点 评审方法4 161 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室治理方法,服务项目满意临床诊疗需要,能供应 24 小时急诊检验服务；4 161 1 临床检验项目满意临床需要,并能供应 制度；24 小时急诊检验服务,实施“ 危急值报告”416111 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度临床检验项目1依据医疗机构临床试验室治理1. 医院制订的临床试验室治理方法；满意临床需方法的要求,全院临床试验室集2. 医院能开展的全部临床检验项目一览表,要；中设置,统一治理,资源共享；检验项目能掩盖临床所

2、诊治的病种；2开展检验项目满意临床需要；3. 医院对外托付特别检查项目的托付服务3检验项目具有前沿性、能够保证 协议有明确的质量保证条款；疑难疾病的诊断；5. 查看已开展检验项目的操作程序与质量4检验项目应掩盖医院各临床科室 手册 2 项；所诊治的病种；【现场核查】 抽查临床试验室：5对本院临床诊疗暂时需要,而不 1. 集中设置,统一治理,资源共享；能供应的特别检验项目,可托付其 他三级甲等医院供应服务,或多院2. 开展项目符合 医疗机构临床检验项目目 录卫医发 2007180 号,无剔除项目,联合开展服务,但应签署医院之间无重复设置项目,特别项目PCR、HIV有的托付服务协议, 有质量保证条

3、款；验收合格文件,非规定项目需经评判及审 批,每年有新增项目；3. 核查托付外检的特别项目登记本【访谈调查】 明白被托付服务协议单位的相 关设备、设施、标准、质控等方面是否符合 项目的要求；【】符合“ ”,并【现场核查】1 年新推出的临床检验项目1每年都有为临床推出新项目；1. 核查评审前2微生物检验项目对院内感染掌握实施情形含实施时间、年度工作量、质控及合理用药供应充分支持；指标；明白2. 抽查评审当年的微生物检测登记本,医院感染、 抗菌药物合理使用等检测结果统 计与分析报告, 评判是否对医院感染治理部 门实行相应的措施起到了指导作用；3. 核查所能开展的检验项目含已准入试验 室项目及合同外

4、送项目 ：生化包括同工名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 20 页精选学习资料 - - - - - - - - - 酶、心肌损耗标志物20 项；免疫 15项；微生物包括血、尿、粪培育 +药敏；骨髓细胞形状学、发光技术、特定蛋白、-内酰胺酶检测、真菌培育；厌氧菌培育、溶血及凝血因子检测、PCR、细胞因子、细胞免疫分型、 细胞遗传基因, 自身免疫性疾病检测；【】符合“ ”,并【跟踪核实】1以书面或网络形式定期至少每 1. 从临床科室 1 个追踪抽查检验科供应季向临床科室通报细菌耐药情形；的季度细菌耐药监测报告,以及临床科室对2至少每半年一次向临床征求对项检验项目设置合理性的看法

5、书；416112 目设置合理性看法,连续改良,确2. 从临床科室提出的看法与建议中,抽取1保检验项目满意临床需求；条作为案例,追踪其接受与改良情形；【】【查阅资料】 时限为 1 个年度能供应 24 小1能供应 24 小时急诊检验服务；1. 查看急诊检验服务项目一览表；时急诊检验服2急诊项目设置充分征求临床科室2. 急诊检验登记本抽查2 个项目的；务；看法,使检验项目既能满意危急情3. 临床科室对急诊检验项目的设置看法与况下诊断治疗的需求,又不过度浪建议；费急诊资源；4. 职能科室对急诊检验项目的效益评估报3明确急诊检验报告时间,临检项告；目 30 分钟出报告,生化、免疫项【现场核查】 1 抽查

6、急诊科试验室出具生化、目 2 小时出报告；免疫项目出具报告的时间 抽 2 个病例 ；【】符合“ ”,并【访谈调查】 询问急诊室工作的临床医师21检验项目满意危急情形下诊疗需名,明白现已开展的检验项目是否能满意求,开展必需的常规检查；危急情形下临床的需求,必需的常规检查是2急诊检验项目在规定时间内报 否都能开展；告；【现场核查】 从已开展的急诊检验项目中,抽取 2 项,核查出具报告时间是否在规定的时间内；【】符合“ ”,并凝血【现场核查】 核查试验室开展急诊心肌损耗1开展急性心肌损耗标志物、标志物、 凝血功能、 D-二聚体和 C反应蛋白功能、 D-二聚体和 C反应蛋白等指等指标的测定原始登记本或

7、电脑原始记录标的测定；和检测报告结果单；2临床各科对开展急诊检验服务满【访谈调查】 询问 2 名有过急诊工作经受医意度高；师,调查表测评对急诊检验服务中意度,满意率 100；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 20 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4 161 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度实施危急值报1有危急值报告制度与报告流程；1. 医院制订的危急值报告制度与流程；告制度；2依据临床需要, 共同制定危急值2. 检验项目危急值报告项目和范畴一览表；报告项目和范畴；【】符合“ ”,并【访谈调查】 抽查 3 名在岗的检验科工作人检验人员熟识危急值报告项

8、目和范 员高、中、初级各 1 名明白其对危急值围；报告相关规定, 项目与范畴的知晓度,知晓率 1004 161 【】符合“ ”,并【现场核查】 核查科室危急值报告登记记录有完整的危急值报告登记资料；本；【】【查阅资料】 时限为 1 个年度检验项目、设1检验项目符合卫生行政部门准入1. 查看卫生行政部门的批准文件或执业许备、试剂治理范畴；可；符合现行法律2检验仪器、 试剂三证齐全,符合2. 查看检验仪器、 试剂三证抽看 2 台设备,法规及卫生行国家有关部门标准和准入范畴；2 种试剂；政部门标准的3检验收费经过物价部门核准；3. 开展分子诊断收费标准的批准文件；要求；4能开展分子诊断项目,并具有一

9、4. 检验项目收费标准的批准文件；定的针对突发传染病等公共卫生事 件的应急检测才能和技术储备；5相关人员知晓履职要求；5. 工作人员培训资料；【】符合“ ”,并【现场核查】1主管部门定期对开展项目和仪 1. 核对所开展的检验10 项与卫生行政器、试剂治理进行监督检查,对存 部门的批准项目相符；在问题准时改良；2. 核查检测仪器 2 台、试剂 2 种,三证齐全,2进行恰当的方法学验证以保证准 符合国家要求；确度、 精密度、灵敏度、 线性范畴、3. 核查自配试剂的分析评判试验或比照试干扰及参考范畴设定等各项技术参 验报告；数均能符合临床使用需求；【跟踪核实】1. 从职能部门的检查记录中抽取 1 个

10、所抽出的问题与整改看法,追踪督促整改落实的情形；2. 科室供应案例说明, 应急检测才能和技术储备具备应对突发传染病等公共卫生大事的才能；3. 科室供应 1 个检验项目运用方法学进行名师归纳总结 验证检验试剂、 检验设备的案例,确保各项第 3 页,共 20 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 技术参数均能符合临床使用需求与检验质量；【】符合“ ”,并【现场考核】1仪器、试剂三证均在有效期内；1. 抽查核查检测仪器 2 台、试剂 2 种的三证2项目收费标准,无违规收费；均在有效期内；2. 核对检验项目的收费标准2 项与物价部门核准的标准相符；4 161 5

11、 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度 有新项目审批1 有新项目审批及实施流程；1. 查看医院评审周期内新项目审批及实施流程；2 新项目开展应至少包括以下几的资料；个步骤：2. 查看新项目的批准文件；1新项目开展前应收集相关的检3. 查看新项目的收费批准文件；验资料；4. 查看新项目 抽 1 项 相关设备及试剂的2征求相关临床科室专家看法；三证；3评估新项目开展的意义；4评估开展该检验项目所需人 力、设备及空间资源；5核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全；6核定该项目的收费情形或在卫 生与物价行政部门备案情形；【】符合“ ”,并听取临【现场核查】1有新项目实施后的跟踪,1. 核查新项目仪

12、器试剂的三证；床对新项目设置合理性的看法,改 2. 核查新项目 抽 l 项 的收费标准与批复良项目治理；的标准是否相符；2有主管部门监管记录；1 个 检验人员的资质与培训情形；【跟踪核实】1. 从职能部门对新项目的跟踪检查 报告 中,提取 1 个事例作为案例,评判医院对新 项目实施后所实行的评估评判措施是否到 位,改良项目治理的情形；2. 从临床科室对新项目 抽 1 个 的改良意 见与建议中,抽取 l 条,追踪整改落实的 情形；名师归纳总结 【】符合“ ”,并【现场核查】核查评审前1 个年度的新项第 4 页,共 20 页新项目开展符合标准,审批资料完目,追踪项目的立项、评估、审批、运行过- -

13、 - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 整,为提高诊疗质量供应支持；程,明白运行后的质控与效益评估情形,评价是否对提 高诊疗质量有帮忙；4 162 有试验室安全流程,制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录；4 162 1 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度有试验室安全1检验科主任为试验室安全责任1. 查看医院明确试验室安全责任人与职责治理制度和流人；的文件；程；2有试验室安全治理制度和流程；2. 试验室安全治理制度和流程；严格规定各个场所、各工作流程及3. 试验室各场所、 各岗位、 各操作环节和不不同工作性质人员的安全准就；同工作性质人员的安全准就抽查 2 个

14、场所3储存完整的安全记录；的；4开展安全制度与流程治理培训,4. 试验室安全记录评审周期内的；相关人员知晓本岗位的履职要求；5. 工作人员安全培训资料；6. 职能部门的检查记录；【】符合“ ”,并, 负责各个【访谈调查】1各试验室设置安全员1. 询问检验科主任, 明白其对科室安全第一场所的安全；责任人相关职责的知晓度；2储存完整的各项安全相关活动记2. 询问 2 名安全员,明白其对本岗位的职录；责、安全治理制度和流程、安全准就,对所负责试验室的安全隐患与防范措施的知晓度,知晓率 100%；【跟踪核实】 从科室每月安全检查记录或安全员的工作记录中,抽取 1 个事例作为案例,追踪其各场所、各岗位、

15、各操作环节和不同工作性质人员的安全准就的执行情形,评判科室的安全意识与防范措施的有效性；【】符合“ ”,并【现场核查】严格执行安全规程,定期进行安全 1. 抽查 1 个工作场所, 核查其中各岗位、各检查,定期争论安全治理,保证实 操作环节和不同工作性质人员是否严格执验室安全,各项记录完整；行安全规程,符合率 100%；2. 核查职能部门的检查记录每月 1 次,评判检查所发觉问题的整改情形；3. 核查医院定期召集职能部门与科室的有关人员, 争论试验室安全治理,并针对所存在的问题, 明确整改责任人与时限,评判整改措施落实情形；【访谈调查】 询问卫生行政部门或有关部名师归纳总结 - - - - -

16、- -第 5 页,共 20 页精选学习资料 - - - - - - - - - 门,医院在评审周期内未发生试验室安全事故；4 162 2 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度布试验室进行生1试验室生物安全分区合理,有明1. 查看试验室生物安全分区示意图；物安全分区并确的试验室生物安全等级标志；2. 查看职能部门的检查记录及评估报告；合理支配工作2合理设计工作流程以防止交叉污3.P2 试验室验收报告及年度测试报告；流程以防止交染；4. 查看行政治理部门的检查报告；叉污染；【现场核查】 核查试验室生物安全分区、局、工作流程和生物安全标志；【】符合“ ”,并【现场核查】 核实分子生物学试验室、HIV

17、1进入分子生物学试验室、初筛试验室门口有提示,全部人员进入须经初筛试验室需通过相关门禁识别装 置后方可进入；2有主管部门监督检查；过门禁识别后方可进入；【】符合“ ”,并2【现场核查】1结核检测试验室应至少到达1. 设有结核检测试验室,核查设置有二级生试验室标准；物安全柜,防护设施条件到达P2 试验室标2无违规情形；准；2. 观看工作人员涉及气溶胶和/ 或溅出操作在二级生物安全柜内进行,符合相关标准要求；4 162 3 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度试验室配置充1依据工作人员的不同工作性质,1. 查看安全设施及急救设施、耗材清单；分的安全防护依据行业标准进行充分的个人防2. 医院制订的试

18、验室个人防护标准；设施；护；3. 查看行政治理部门、检测机构的现场检2配备洗眼器、 冲淋装置及其他急查、测试报告；救设施及耗材,并保证以上设施可4. 科室工作人员培训的资料；正常工作；5. 职能部门的检查记录；3设立适当的警示标识,对生物安【现场核查】 1. 洗眼器、 冲淋装置等设施是全、防火防爆安全、化学安全等做 否处于正常状态；出充分警示；2. 急救设施及耗材是否预备到位；4如开展放射免疫分析和其他使用 放射性同位素的检测,保证使用放3. 警示标识是否按规定设置；4. 放射性防护设施是否能满意工作人员与名师归纳总结 射性同位素时患者和工作人员的安患者的需求；第 6 页,共 20 页全性；5

19、. 从事放射性同位素检测的工作人员是否5对相关人员进行培训；配戴个人放射剂量计；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 【】符合“ ”,并【现场核查】1依据试验等级设置个人防护,能1. 核查个人防护设置试验等级相符；执行；2. 每个试验室出口处设有专用手部消毒设2试验室出口处设有专用手部消毒备；设备；3. 现场测试安全防护设施设备3 台件是3各种设施定期保护,保证正常；否能正常运行；【】符合“ ”,并【现场核查】试验室安全防护到位,有试验室工1. 全部上岗工作人员的健康状况符合相关作人员健康档案治理；岗位健康要求抽查 2 名在岗人员；2. 核查工作人员的健康

20、档案,全部按规定进行了定期体检； 抽查 2 名在岗人员4 162 4【】【查阅资料】 时限为 1 个年度有消防安全保1建立易燃、 易爆物品的储存使用1 查看医院制订的易燃、易爆物品的储存使障；制度；用制度；2设置特地的贮存室、贮存柜；3指定特地人员负责试验室的消防1. 易燃、易爆物品的储存区域示意图；2. 各试验室消防安全责任人名单；安全；3. 试验室工作区域 含通道 灭火器设置点4定期检查灭火器的有效期；与有效期一览表；5保持安全通道畅通；4. 试验室安全通道与紧急疏散示意图；5. 职能部门检查记录；【现场核查】1. 易燃、 易爆物品放置在特地的贮存室、储 藏柜； 2. 抽查工作区域的灭火器

21、3 个,3. 全部工 在有效期内, 并标有检查责任人；作区均设有安全通道,24 小时保持通畅；【】符合“ ”,并【跟踪核实】 从科室每月对电器电路检查记1定期检查各种电器,电路是否存 录中, 抽取 1 个所发觉的安全隐患,追踪是在安全隐患；否限期整改通,科室对整改结果有验收意2对消防安全检查发觉的问题,及 见；时整改；【】符合“ ”,并【访谈调查】 询问科室工作人员2 名,有关人员把握消防安全学问与基本 明白其对消防安全学问的知晓度,知晓率技能,进行消防演习并连续改良；100% 【现场核查】 测试 2 名工作人员消防基本技名师归纳总结 4 162 5 【】能,合格率 100%；此项结合6.9.

22、7.1考核第 7 页,共 20 页【查阅资料】 时限为 1 个年度- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 试验室制订各1制订各种传染病职业暴露后应急1. 查看医院制订的试验室工作人员职业防种传染病职业预案；护规定, 其中明确规定了各种传染病职业暴暴露后的应急2相关人员知晓职业暴露的应急措露后的应急措施、处置流程； 2. 试验室工作措施,并具体施与处置流程；人员职业暴露登记及随访记录；3. 相关培训记录处理过【】符合“ ”,并资料；程；【访谈调查】 询问 2 名试验室工作人员,了对试验室工作人员进行职业暴露的解对职业暴露相关应急预案、处置流程的知培训及演练,并

23、作相关记录；晓度,知晓率100%；【】符合“ ”,并【跟踪核实】 从职业暴露处置登记及随访记有职业暴露处置登记及随访记录,有依据职业暴露的案例分析改良职录中抽取 1 个案例, 明白对职业暴露大事的 调查、 分析过程, 评判针对所查找存在的问业暴露治理；题,是否实行了相应的措施,整改的成效；【访谈调查】 询问卫生行政部门或相关治理 机构, 在评审周期内, 所报揭发生的试验室 职业暴露大事逐年削减；4 162 6 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度消毒成效试验室制定针1制订针对不怜悯形的消毒措施并1. 科室制订的消毒标准、流程；对不怜悯形的实施；2. 科室每月进行消毒检查的记录、消毒措施,并2定

24、期监控各种消毒用品的有效与消毒用品有效性的监测记录；保留各种消毒性；3. 相关培训记录；记录；定期监3有标本溢洒处理流程；4. 职能部门每月检查的记录；控各种消毒用4相关人员把握消毒方法与消毒用【现场核查】品的有效性；品的使用；【】符合“ ”,并1保留各种消毒记录,记录完整；1. 核查各种消毒记录、 消毒用品有效性监测2定期对消毒用品的有效性进行监记录；如标测；2. 核查试验室消毒工作标准执行情形3主管部门定期检查、 分析、反馈、本溢洒处理流程与成效检测的执行整改；,并【访谈调查】 询问 2 名试验室工作人员,了【】符合“ ”解其对相关消毒方法与消毒用品性能、使用方法的知晓度,知晓率100%；

25、【跟踪核实】 从职能部门的检查记录中提取依据监测结果分析,连续改良消毒1 个案例,追踪科室是否依据消毒监测结果,治理；实行相应改良措施,保证消毒成效；【访谈调查】 询问卫生行政部门或相关治理机构, 在评审周期内, 未发生试验室因消毒名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 20 页精选学习资料 - - - - - - - - - 不准时或成效问题而引发的试验室污染事 件；4 162 7 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度废水处理试验室废弃依据相关法律法规要求制定试验室1. 查看医院制订的试验室废弃物,物、废水的处废弃物、废水的处理流程并落实；规定与流程；废水责任置符合要求；2.

26、 查看二手明确各试验室废弃物、人一览表；3. 试验室废弃物、 废水处理记录本,有相关 人员签名；4. 职能部门的检查记录,整改看法；5. 医院、科室对违规大事当事人的处理意 见；6. 行政治理部门或有关检测机构的监督检 查看法书、检测报告；【】符合“ ”,并【访谈调查】 访谈试验室的责任人2 名,1有明确的责任人, 定期检查整改,以保证对人员及环境的危害降至最明白其对相关工作职责的知晓度与所负责 区域废弃物、 废水的处理情形, 知晓率 100%；低；【跟踪核实】 从职能部门的检查记录中提取2主管部门有监管记录,有改良措 1 个案例,追踪科室是否依据整改看法,采施；取了相应改良措施；【】符合“

27、”,并【现场核查】 核查试验室 1 个废弃物、试验室废弃物、废水处理登记资料 废水处理的流程与成效,核查处理登记资料完整,处理标准, 无污染大事发生；符合有关规定；【访谈调查】 询问卫生行政部门或相关治理机构, 在评审周期内, 医院无违规处理废弃物、废水或导致污染大事发生的现象；4 162 8 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度试验室应建立1建立微生物菌种、 毒株的治理规1. 查看医院供应的微生物菌种、毒株治理规微生物菌种、定与流程；定与工作流程；毒株的治理规2微生物试验室有专人负责菌 毒2. 查看应急预案与演练资料；定,并支配专种治理；3. 查看科室负责微生物菌种、毒株治理的人人进行监督；

28、员资料名单、专业、职称、工作年限；4. 查看职能部门的检查记录、整改看法；【】符合“ ”,并【现场核查】 1. 核查菌种、 毒株储存处各种1样品收集、 取用有相应的过程记安全设施、 环境和工作流程设置是否符合规名师归纳总结 录；定；第 9 页,共 20 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 2有相应的应急预案；2. 核查样品收集、 取用工作流程和记录是否3主管部门有监管记录,有改良措符合相关规定；施；【跟踪核实】 从职能部门的检查记录中提取1 个案例,追踪科室是否依据整改看法,采取了相应改良措施,评判整改的结果；【】符合“ ”,并【跟踪核实】 现场跟踪菌

29、种、毒株收集、取试验室微生物菌种、毒株收集、取 用、处理的过程, 核查记录中相关程序执行用、处理记录完整,无意外大事发 情形；生；【访谈调查】 询问卫生行政部门或相关治理机构,在评审周期内,医院在微生物菌种、毒株收集、 取用、 处理过程中无意外大事发生；4 162 9 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度试验室建立化1建立化学危急品的治理制度；1. 查看医院制订的化学危急品治理制度；2.学危急品的管2建立化学危急品清单和安全数据查看化学危急品清单和安全数据表；理制度；表；3. 查看化学危急品储存地点、治理人员一览3指定特地的储存地点, 专人治理,表；对使用情形做具体记录；4有化学危急品溢出与暴

30、露的应急4. 查看化学危急品使用登记本；5. 医院制订的化学危急品溢出与暴露应急预案；预案并进行演练的资料；5相关人员对制度和预案的知晓率 6. 相关培训资料；100%；7. 职能部门的检查记录、整改看法；8. 行政治理部门的检查记录；【】符合“ ”,并【访谈调查】有主管部门监管的记录；1. 询问 2 名工作人员,明白其相关治理制 度、应急预案、处置流程的知晓度,知晓率 100%；2. 询问职能部门负责人1 名,明白其对 化学危急品储存、领用、 使用过程监管的情 况,以及发生化学危急品溢出与暴露情形 时,应如何对处置,知晓率 100%；【】符合“ ”,并【跟踪核实】 医院供应案例说明,科室依据

31、有依据监管情形,连续改良危急品 有关部门监管提出的整改看法,不断改良实治理工作；验室危急品治理工作,落实各项措施, 评审周期内未发生意外大事；名师归纳总结 4 163 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量掌握活动,说明检查结果；检验科第 10 页,共 20 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 4 163 1 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度有明确的临床1医院明确规定临床检验工作人员1. 查看医院制订的卫生专业技术人员按岗检验专业技术的资质与才能要求；从事临床检验位资质与才能规定中,明确规定从事临床检人员资质要工作的专业技术人员应当具有相应验工作

32、的专业技术人员应当具有相应的专求；的专业学历,并取得相应专业技术业学历,并取得相应专业技术职务任职资职务任职资格；格；2分子生物学试验室、初筛2. 检验科人员情形一览表学历、资格证、试验室检验人员经培训考核后持卫专业、工作年限、技术职称、上岗证；生行政治理部门核发的上岗证方可3. 查看专业学历、 技术职称原件 查 2 名；独立工作；4. 查看分子生物学试验室、HIV 初筛试验室3大型生化分析仪操作人员经过考和大型生化分析仪操作人员上岗证复印件核后持卫生部核发的上岗证上岗；各查 2 名；【】符合“ ”,并【现场核查】 1. 科室至少有主任检验师 11分子生物学试验室、初筛 名,副主任检验师 3

33、名；试验室 60%职工持证上岗；2. 从分子生物学试验室、HIV 初筛试验室、2生化室 80%的职工持卫生部核 发的大型生化分析仪上岗证；生化室检验报告登记本上签名人员中抽取 各 2 人核查上岗证； 分子生物学试验室、 HIV 初筛试验室持证率人别为60、生化室80【】符合“ ”,并【现场核查】 核查科主任为检验专业副高及科室负责人具备检验专业副高及以 以上专业技术职称；上技术职称；4 163 2 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度不同试验室组1不同试验室应组织有针对性的上1. 查看科室供应的培训方案与培训考核资织有针对性的岗、轮岗、定期培训及考核,对通料；上岗、轮岗、过考核的人员予以适当授

34、权；2. 被授权全程质量掌握与结果说明工作人定期培训及考2挑选并授权具有相关资质、体会员名单；核,对通过考丰富及较高技术水平和业务才能的3. 查看科室评审周期内每年的受考核权资核的人员予以人员负责检验全程质量掌握工作及料；适当授权；结果说明工作；4. 职能部门的检查记录；5. 科室对被授权人员的工作考核记录；【】符合“ ”,并【访谈调查】对授权工作实行动态治理；1. 询问 2 名被授权人员不同专业,明白有主管部门监督检查,评判培 其相关学问水平,在专业质控、 检测结果等训成效；方面的才能,合格率 100%；2. 询问检验科主任, 明白授权工作动态治理名师归纳总结 - - - - - - -第

35、11 页,共 20 页精选学习资料 - - - - - - - - - 情形；【跟踪核实】从职能部门的检查记录中提取 1 个案例, 追 踪科室是否依据整改看法,实行了相应改良 措施,评判培训的结果；【】符合“ ”,并【现场核查】培训及考核记录完整,有授权人员 的定期评判,工作人员无超权限范1. 科室实施培训的场地、教材与课件；2 名人员核对其对独立操作的检验项目,与围操作；其接受培训内容是否一样；3. 核实科室授权人员与相关资料是否相符,符合率 100；4 164 检验报告准时、精确、标准,严格审核制度；4 164 1 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度保证每一项检试验室应接受量值溯源,校准

36、验证,1. 查看科室各专业组制订的检验项目校准验结果的精确才能验证或室间质评,试验室间的方案、 室间比对方案、 自建检测系统校准计性；比对等方式充分保证每一项检验结划；果的精确性；2. 查看所开展检验项目室内质控绘制质量掌握图资料；3. 查看省级及以上临床检验中心供应的室间质评材料；【】符合“ ”,并【跟踪核实】 科室供应案例说明,接受了校开展室内质控与室间质评,保证检 准验证、 才能验证、 室间质评和试验室间比验质量；对等方法进行量值溯源,保证检验质量；【】符合“ ”,并【现场核查】室内质控与室间质评结果到达质量 从所开展的室间质评、室内质控指标中抽取掌握目标；指标各 2 个,核实室间质评、

37、室内质控相关数据是否属实,资料是否完整；【跟踪核实】1. 在评审周期内相关室内质控资料中,提取室内质控显现质量失控现象的一起事例,追踪处理与查找缘由过程,评判所实行的订正措施是否恰当；2. 抽取室间质评不合格的项目1 个,追踪其实行的订正措施,核查下次室间质评时的结果；名师归纳总结 4 164 2 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度第 12 页,共 20 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 严格执行检验1严格执行检验报告双签字制度1. 医院制订的检验报告双签字制度急诊除报告双签字制急诊除外；外,并明确负责检验报告审核人员的资质度；2指定体会丰富, 技

38、术水平和业务要求；才能较高的人员负责检验报告的审2. 查看医院制订的检验标本验收合格标准核；由于与复检制度；【】符合“ ”,并【现场核查】1审核重点识别分析前阶段,1. 核查识别分析前阶段标本拒收记录,统计标本不标准所带来的结果错误；分析前由于标本实行、转送、 储存不标准所2对于识别出的分析前不合格标 本,应保留相关记录；导致标本不能检验 可识别出的 的现象抽 10 个标本,比例 1%；3制定复检制度并保留相关的复检 2. 核查标本复检与初检10 个标本结果记录；记录,不同结果的比例在答应的范畴内；【】符合“ ”,并【跟踪核实】 从科室审核结果统计报告中,有依据审核结果进行整改的措施,分析科室

39、复核的质量,评判科室对所发觉检连续改良检验报告质量；验报告存在的问题,提出整改措施的有效 性；4 164 3 【】【查阅资料】 时限为 1 个年度检验结果的报1严格遵守国家或地方卫生行政管1. 查看医院制订的血、尿、便常规检验与生告时间能够满理部门的相关规定,制定明确的检化、凝血、免疫、细菌学等检验项目自检查足临床诊疗的验报告时限 ；开头到出具结果时间规定；需求；2定期评估检验结果的报告时间；2. 查看职能部门每月对检验结果报告时间3明确规定“ 特别项目” 清单；特执行情形的评估报告；殊项目的检测,原就上不应超过2“ 特别项目”清单, 并有报告的具体时间规周时间；供应预约检测；定； 4. 查看预约检测的项目清单；【现场核查】1. 核查在医院公共区域公开的检验报告时 限；2. 科室“ 特别项目”登记本上标本接收时间、报告时间,核对其报告时间2 周的比例90；3. 核查预约检测登记本；4. 抽查临检常规项目、生化、免疫、微生物 常规项目 20 例出具报告的时限,统计 时限符合率 80%；名师归纳总结 【】符合“ ”,并【现场核查】 抽查临检常规项目、生化、免第 13 页,共 20 页1临检常规项目30 分钟出报告；疫常规、微生物常规项目20 例出具报- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 2生化