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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 检验科质量治理与监督记录濮阳市其次人民医院二一六年度名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 试验室质量与安全治理小组职责一、质量治理1、科主任负责质量与安全治理工作,建立科室质量治理小组及制度,表达全面质量治理与连续改进,应有相宜的试验室信息系统（LIS）进行检验数据管理,存在问题有分析、处理程序及改进措施,有记录文件；2、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议,内容要表达全面、全过程质量治理、有记录；3、制定全员培训方案,全员参加质量与安全治理的全过程,员工知晓指控 要求
2、、程序与方法；4、制定专业人员连续训练方案,做到学问不断更新,对特别检测工程和新 技术、新业务实施准入治理、有制度、有相关培训内容、争论记录和操作规程,有代表科室特色及水平的技术工程,有本科工作统计数据资料,有与院外先进水平比较的检查工程；二、工作规范1、开展临床检验工程必需是经批准的准入工程,开展特别检查的试验室应 有验收、准入程序,工作人员有上岗资格证明文件、应建立试验工程临床应用指南或手册,定期更新,对本院尚未开展或条件不具备的部分检验工程应有规范的外送运行机制,并签订有保证合同或协议及托付合同或协议,有检查服务工程清单,能够供应 24h 急诊服务,能够满意临床工作需要；2、科室布局与流
3、程合理、符合医院感染掌握要求,有医院感染掌握制度,有废弃物处理程序,并落实到位,做到“ 一人、一针、一管、一片” ,试验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染掌握规范要求,具有生物危害标志,名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 使用正确；3、有室内质掌握度及室内质控失控处理程序,参加省市临床检验中心组织的室间质评,有记录,有EQA 回报不及格结果的处理程序,有工作记录,检测方法、仪器操作须有 SOP文件,本专业组人员均知晓并执行；4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料,有设备操作规程,有设备定期校准和保养记录,有主要检验
4、设备（10 万元及以上）相关资料,准时剔除经鉴定不合格的设备与试剂,有记录资料,应有二级以上生物安全柜配置,应有个 人防护用具（护目镜、洗眼装置等）；5、对检查结果报告实行归口治理,有报告治理与签发制度,有为临床工作 供应询问服务的制度,有与临床科室有定期召开联席会议或收集看法的制度与 记录文件,科室技术人员要主动下临床科室征求看法,有记录资料,应定期或 不定期向临床医师供应抗生素药敏种类,应有报告时限的明文规定、公示承诺 及贯彻执行时的对应措施,平诊检验结果日报时间：生化、临检24h,免疫48h；三、医疗安全 1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及把握,消防设备配置合理,标 志醒目,有紧急
5、通道,对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定 位、定量保管,并有严格的保管与使用制度,医护人员熟识医疗事故处理条 例内容要求,落实“ 科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施” ,建立安全制 度及安全操作规程,有特地人员进行督查,并有记录文件,制定科室“ 差错及 事故登记本” ,对发生的差错及事故要立刻报告医务科,并登记、争论,新开 展的检验工程在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2、应有能够快速供应临床检查结果的运行机制、制度及程序,对医疗活动 中发生的反常医疗信息要准时
6、请示报告,增加工作的危机感和机敏性；3、履行有关告知程序,落实操作告知义务,充分敬重患者权益,需患者知 情同意的诊断、操作工程,科室要列出目录,各级人员应熟识目录内容；4、建立规范的急诊试验室和严格的工作制度,急诊检验人员经过资格认 证,开展适合本院急诊工作的服务工程,急诊检验结果回报时间：临检30min,生化 60min；5、科室工作人员要严守工作岗位,有事外出要告知值班人员去向,有明确 的“ 人员紧急替代制度” 并保证联系通讯工具畅通,以使显现各种突发大事时相关人员能按时到位；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 质
7、量监督记录表（1）适应关键监督内容检查记录质量监督员范畴掌握点签名日期1是否告知待检者在标本采集前应 作的预备；采样前 预备2特别标本采集要求,是否告知待 检者应留意事项；3标本采集前是否询问待检者遵守 了留意事项；1检验申请单填写是否完整；2 是 否 填 写 了 特 殊 标 本 的 相 关 信分检验息；3是否有检验申请人签名、时间；析申请单4特别标本是否有采集、送检、收样的人员签名、时间；5. 是否具有唯独标识；前采样1 标 本 采 集 人 员 是 否 符 合 任 职 要求；质人员2标本采集人员是否熟识并执行标本采集的一般要求或特别要求；1有无核定格式的标本标签；量标本2标本标签在检验申请单
8、、标本容器、检验报告单、存档单中是否一样标签3标本标签各栏目能否达到使用方便、清楚明白；监 1是否符合操作规程的要求；2所获得的标本是否满意检测工程督采样的要求；过程3是否符合一人一针的要求；4标签、检验申请单与标本是否一 致；1特别工程的标本送检人员是否为 指定的人员；送检 2能否保证标本不转变性状、不污 过程 染环境；3特别工程的标本有无采、送、收 人员的签署记录；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 标本 1有无规范的标本登记本；接收2标本搁置的要求是否执行；2）质量监督记录表（适用关键监督内容检查记录质量监督员范
9、畴掌握点签名日期1是否有检验专业资格；检验 人员2精密仪器的操作人员是否进行了 特地培训；3是否进行了连续训练并有记录；4是否进行了岗前培训；1是否有水、电、气、光、磁的要 求及执行记录；分 2 有无室温顺温控外表的监控记 录；析设施3当设施环境因故转变的时候,有无调整检测过程的记录；环境4生物安全防护措施是否到位；5防火、防盗措施是否到位；中 6医疗废物是否按法定程序处理；7有特定环境要求的试验室是否符 合要求并有监控记录质 1 是否进行日常和定期保护并记 录；2是否按规定进行校准并记录；量仪器3是否进行量值溯源；设备4是否进行标识治理；5是否储存设备运行的原始记录；监 6是否有修理记录；7
10、设备是否由授权人员使用；1是否向合格供应商选购并验收；督试剂2是否储存在相宜的环境中；3是否在有效期内使用；4是否建立了清单,包括批号、实验室接收日期、投入使用日期；5是否有领用及报废记录；名师归纳总结 操作1是否根据法律、法规、行业标准第 6 页,共 9 页及作业指导书进行操作；规程2在特别情形下有无备用方案；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 1记录要用词精确、字迹清楚、及原始 记录时；2 工程完整、签字齐全、内容真 实；3修改规范,无涂改；1 有无室内掌握的方案及执行记 录；质控2是否在受控范畴内开展检验工作 及报告结果；3失控时有无核查、订正的程
11、序及 记录；适用关键质量监督记录表（3）质量监督员监督内容检查记录范畴掌握点签名日期1有无规范的检验报告单；2是否采纳法定计量单位；3“ 警告 /危险” 结果时是否准时分检验与临床医生沟通、报告上级主析管及记录；4是否满意检验申请者对检验结报告单果发布的特别要求；5是否在规定的时间内发出报告单后 6因故不能按时发出报告时,是 否准时告知临床科室、患者1检验结果是否经过审核人员的质 核查2检验结果有疑问时是否准时与量检验临床医生沟通、报告上级主管结果及记录分析3对被检人员的询问是否赐予满足4对投诉人员是否按投诉治理 监 程序执行并记录；1是否准时、精确的告知检验结督与临床或协果；2对检验结果的临
12、床应用有无定作单位的沟期座谈的制度；通3 与协作单位有无规范的合同书；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1规定的工程是否进行才能比对室间 质评试验并获得合格证书；2室间质评成果反馈后是否进行 仔细分析及处理,以获得连续性改进；1标本的储存是否符合要求；标本的处置 2标本的处置是否安全,是否符合相关法规的要求；注: 质量监督员随时 至少 1 次/ 月 挑选重点、难点、疑点及易出错环节进行监督并记录.质控总结分析报告质控工程 质控时间失控工程 质控人员失控原因签名: 日期 : 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 质 控 负 责 人 审 核签名: 日期 : 科 室 负 责 人 审 批签名 : 日期: 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 9 页