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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 慢性堵塞性肺疾病急性加重患者地机械通气指南（2006）中华医学会重症医学分会慢性堵塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见地慢性呼吸系统疾病, 患病人数多 , 病死率高 , 严峻影响患者地劳动能力和生活质量 .2002 年世界卫生组织（ WHO）公布地资料显示 ,COPD是目前世界上死亡地第 5 位病因 , 估计到 2022 年,COPD将成为第 3 位死亡病因 .COPD急性加重（ AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要地缘由 , 加强对 AECOPD地防治
2、 , 特殊是提高机械通气技术地应用水平 , 对提高 AECOPD合并呼吸衰竭地抢救胜利率具有重要意义 . 近年来 , 临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展, 极大地转变了这类患者地治疗面貌 . 为规范我国 AECOPD机械通气治疗地操作 ,中华医学会重症医学分会结合近年来地国内外进展制定本指南 . 第一节 COPD 所致呼吸衰竭地机制和机械通气地治疗作用COPD是一种具有气流受限特点地疾病, 其气流受限不完全可逆 , 呈进行性发展, 与肺部对有害气体或有害颗粒地慢性反常炎症反应有关 1. 慢性炎性反应累及全肺 , 在中心气道（内径2-4mm）主要转变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺
3、分泌增加、纤毛功能障碍, 临床表现为咳嗽、咳痰；外周气道（内径 2mm）地主要转变为管腔狭窄 , 气道阻力增大 , 延缓肺内气体地排出, 造成了患者呼气不畅、功能残气量增加. 其次 , 肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降 , 使呼出气流地驱动压降低 , 造成呼气气流缓慢 . 这两个因素使 COPD患者呼出气流受限 , 在呼气时间内肺内气体呼出不完全 , 形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）1,2,3 . 由于 DPH地存在 , 肺动态顺应性降低, 其压力 - 容积曲线趋于平整 , 在吸入相同容量
4、气体时需要更大地压力驱动 DPH时呼气末肺泡内残留地气体过多, 从而使吸气负荷增大 . , 呼气末肺泡内呈正压 , 称为内源性呼气末正压（ intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）3,4. 由于PEEPi存在, 患者必需第一产生足够地吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于名师归纳总结 大气压而产生吸气气流 , 这也增大了吸气负荷5. 肺容积增大造成胸廓过度扩张,第 1 页,共 26 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 并压迫膈肌使其处于低平位, 造成曲率半径增大 , 从而使膈肌收缩效率降低
5、 , 帮助呼吸肌也参加呼吸 . 但帮助呼吸肌地收缩才能差 , 效率低 , 简洁发生疲惫 , 而且增加了氧耗量 2,6. COPD急性加重时上述呼吸力学反常进一步加重 , 氧耗量和呼吸负荷显著增加 ,超过呼吸肌自身地代偿才能使其不能维护有效地肺泡通气, 从而造成缺氧及 CO潴留 , 严峻者发生呼吸衰竭 .COPD急性加重地缘由包括支气管- 肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等 ,其中支气管 - 肺部感染是最常见缘由1,7, 呼吸衰竭地发生与呼吸肌疲惫和痰液引流不畅两方面因素有关 . 因此 , 在这类患者应用机械通气地主要目地包括：改善通气和氧供 ,
6、使呼吸肌疲惫得以缓解 , 并设法削减 DPH及其不利影响 2,3,8 ；通过建立人工气道以利于痰液地引流 , 在降低呼吸负荷地同时为掌握感染制造条件 . 在AECOPD 地早期 , 患者神志清晰 , 咳痰才能尚可 , 痰液引流问题并不特别突出 ,而呼吸肌疲惫是导致呼吸衰竭地主要缘由7,9, 此时予以无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation,NPPV）早期干预可获得良好疗效 . 如痰液引流障碍或有效通气不能保证时, 需建立人工气道行有创正压机械通气（ invasive positive pressure ventilation,IPPV
7、）以有效引流痰液和提供较 NPPV更有效地通气 . 一旦支气管 - 肺部感染或其他诱发急性加重地因素有所掌握 , 自主呼吸功能有所复原 , 痰液引流问题已不是主要问题时 , 可撤离 IPPV, 改用NPPV以帮助通气和进一步缓解呼吸肌疲惫. 实践说明 , 有创- 无创序贯穿气行之有效10-13, 已成为 AECOPD 机械通气地有用方法 . 等无创性方其次节无创正压机械通气NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩full face mask式将患者与呼吸机相连进行正压帮助通气, 与气管插管和气管切开等有创地连接方式存在显著区分 14. 相比常规治疗而言 ,NPPV 可降低 AECOPD地气管
8、插管需求率、住院时间以及院内病死率 15. 一 适应证与禁忌证名师归纳总结 1.适应证第 2 页,共 26 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 多项 RCT 16-24 及荟萃分析15,25-27 均显示 , 与常规治疗相比 ,NPPV应用于 AECOPD胜利率可达 80-85%.绝大多数讨论提示有效地 NPPV治疗可在短时间内（通常为1-6 小时）使其 pH 增高、 PaCO 2 降低、呼吸困难程度下降 , 长时间应用可降低气管插管率 , 缩短住院时间 . 因此,NPPV 可作为AECOPD地一项常规治疗手段 . 而早期 NPPV胜利率高达 93%,
9、推迟 NPPV地胜利率就降为 67% 19. 如何挑选合适地病例进行 NPPV,是胜利应用 NPPV地关键 9.NPPV并非对全部地 AECOPD患者都适用 , 不恰当地应用 NPPV会延误 IPPV 地时机 , 因此 , 患者应具备行 NPPV地一些基本条件 , 其中意识、咳痰才能、血流淌力学状态和患者主观及客观协作 NPPV地才能最为重要（表1）28. 28表1 NPPV应用于 AECOPD 地基本条件合作才能 神志基本清晰 , 依从性好 , 有肯定协作和懂得才能 气道爱护才能 分泌物少或自主咳嗽咯痰才能较强 血流淌力学 稳固或仅需较少量地血管活性药物维护 病情无肺炎病史 APACHE I
10、I 评分较低29多项 RCT 17-21 均针对中度呼吸性酸中毒7.25 pH7.35 及有呼吸困难表现（帮助呼吸肌参加呼吸、呼吸频率25 次 / 分）地AECOPD,与常规治疗相比,NPPV取得了显著疗效 . 无论是即时效应（ NPPV短时间应用后呼吸困难症状和基本生命体征 , 血气指标） , 仍是整个住院期间地疗效（气管插管率、院内 /ICU病死率、住院 / 住 ICU 时间）均有明显改善 .Bardi30等随访 1 年地讨论中仍发觉NPPV治疗后可降低该组患者 1 年内地再次住院率 . 对于 pH 7.35 地 AECOPD患者 , 由于其通气功能尚可 ,PaCO2 处于较低水平,pH
11、处于代偿范畴 , 较为传统地做法是不赐予呼吸支持, 而仅以常规治疗 . 最近一项在一般病房早期应用 NPPV治疗 AECOPD患者地多中心 RCT中, 依据血气指标进行亚组分析后提示 , 对于 pH7.35 地患者 , 在入选后 2 小时即可显现呼吸频率降低 , 帮助呼吸肌地参加削减, 后期气管插管率较对比组明显降低（2.8% vs 11.3%,p=0.047 ）. 作者估计可能与 NPPV早期使用缓解呼吸肌疲惫、防止呼吸功名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 26 页精选学习资料 - - - - - - - - - 能不全进一步加重及提高患者地自主排痰才能有关7. 多项讨论
12、也说明 ,NPPV 对这类存在 DPH地患者 , 可以降低其吸气做功 , 达到缓解呼吸肌疲惫和改善通气功能地目地 31,32. 对于 AECOPD所致严峻地高碳酸性呼衰患者, 有学者认为 NPPV失败率和死亡率较高33,34, 对这类患者行 IPPV 可能更为有效33. 但在一项 RCT中,49 例常规治疗无效显现严峻呼吸性酸中毒地AECOPD患者（ pH 7.20 0.05 , PaCO285 16mmHg）被分为 NPPV组和 IPPV 组, 结果发觉两组患者气体交换都有明显改善 , 两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU 时间、 ICU 病死率和院内病死率均相似 35. 类似地 , 在
13、酸中毒更为严峻地 64 例 AECOPD患者（ pH 7.18 0.05, PaCO 2104 14 mmHg）中应用 NPPV,并选取疾病严峻程度类似地既往行 IPPV 地 64 例AECOPD患者进行病例对比讨论 ,NPPV组有 40 例患者失败后改用 IPPV,但亚组分析显示这些患者与对比组地病死率、机械通气时间、住ICU 时间等均无显著差异36, 国内讨论也有类似发觉37. 需要留意地是 , 上述三项讨论均有较为严格地排, 35-除标准 , 相当一部分患者由于不具备使用NPPV地基本条件而被排除在讨论之外并且都在具有良好监护条件地ICU 内进行 , 但 NPPV失败率仍较高（ 25%-
14、63%）37. 而对于 GCS11 分,APACHE II 29 分, 呼吸频率 30 次/ 分, 并且 pH7.25 地患者应用NPPV失败地可能性高达50% 38. 因此 , 在具备较好地监护条件和体会丰富地单位 , 可在严密观看地前提下探干脆应用 就须准时改用 IPPV 38. NPPV,但应用 1-2 小时无明显改善对于显现意识水平转变地患者 , 在一项对 153 例 COPD患者进行 5 年地病例对比讨论后发觉 , 假如伴有严峻意识障碍（Kelly-Matthay 评分大于分） , 其死亡率就高达 50%,故不应在这类患者中使用 NPPV 39. 当 IPPV 条件不具备或患者 /
15、家属拒绝有创正压通气时 ,NPPV 可在一部分患者中获得胜利 , 亚组分析提示 AECOPD胜利率可达 50%-60% 40,41,42 , 高于其他病种（如晚期肿瘤、肺炎等）, 因此 , 对这类患者可考虑使用 NPPV. 举荐看法：在 AECOPD应用 NPPV时应留意患者地意识、咳痰才能、血流淌力学名师归纳总结 状态和主观及客观协作才能.C AECOPD患者 , 应用第 4 页,共 26 页举荐看法：对于病情较轻（pH 7.35,PaCO245mmHg）地- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - NPPV可在肯定程度上缓解呼吸肌疲惫 重.C , 预防呼吸功
16、能不全进一步加举荐看法：对于显现轻中度呼吸性酸中毒 7.25 pH 7.35 及明显呼吸困难（帮助呼吸肌参加、呼吸频率用 NPPV.A 25 次/ 分）地 AECOPD患者 , 举荐应举荐看法：对于显现严峻呼吸性酸中毒（pH7.25 ）地 AECOPD患者 , 可在严密观看地前提下短时间（ 1-2h ）试用 NPPV.C 举荐看法：对于伴有严峻意识障碍地2. 禁忌证及相对禁忌证AECOPD患者不宜行 NPPV.D NPPV地禁忌证主要基于众多 RCT所采纳地排除标准来制定 16-24. 气道爱护才能和自主呼吸才能较差 , 以及无法应用面罩地患者均为NPPV禁忌证 , 包括：误吸危急性高及气道爱
17、护才能差 , 如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等 . NPPV相对禁忌证 : 无法协作 NPPV者, 如紧急、不合作或精神疾病 , 神志不清者；严峻低氧血症；严峻肺外脏器功能不全, 如消化道出血、血流淌力学不稳固等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术 . 二 NPPV呼吸机及各配件地功能要求1NPPV呼吸机地挑选理论上讲 , 具有完善监测与报警功能地大型多功能呼吸机（critical care ventilator）以及便携式压力 / 容量限制型呼吸机均可用于 NPPV.前者地优点除了完善地监测与报警外 , 仍在于能够
18、供应精确地高浓度氧气吸入 , 但其设计特点是属于高压力低流量系统 , 在密封不漏气地条件下工作比较抱负 , 而对漏气地补偿才能比较差 , 呼吸回路（特殊是面罩）漏气往往简洁造成假触发 , 引起人机不和谐 43, 甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作 . 因此 , 选用时应当谨慎考虑 . 后者设计地特点是高流量低压力系统 , 对漏气地补偿才能比较好 , 适合于NPPV简洁漏气地特点 . 且其价格较低廉 , 使用简便和体积小 , 简洁搬动 , 逐步成为名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 26 页精选学习资料 - - - - - - - - - 最常用于 NPPV地呼吸机
19、. 其缺点是监护和报警系统尚不够完善 . 近年来 , 兼备上述两种优点地新型压力限制型呼吸机也逐步应用于临床 . 由于应用压力掌握 / 支持可帮助AECOPD通气 , 在肯定程度上缓解其呼吸肌疲 劳 ； 外 源 性 PEEP可 对 抗 小 气 道 地 动 态 塌 陷 , 并 减 少 吸 气 做 功 2,4,44 . 因此,AECOPD患者应选用具有双相压力支持地呼吸机14. 虽然无讨论直接比较不同类型呼吸机对 AECOPD患者地疗效差异 , 但在 AECOPD生存率改善地大多数 RCT里均采纳此类呼吸机 . 目前国内市场上用于 NPPV地呼吸机品牌和种类繁多, 功能及价格差别较大 .用于 AE
20、COPD 行NPPV地呼吸机至少应具备以下要求 14：能供应双相（吸气相和呼气相）地压力掌握 / 压力支持；供应地压力不低于25cmH 2O；能够供应满意患者吸气需求地高流量气体（ 40-100L/min ）；能供应至少 40次/ 分地通气频率；具备 一些基本地报警功能 . 2面罩地挑选面罩是连接呼吸机与患者之间地重要途径, 患者对面罩地耐受性以及面罩地有效性也是打算 NPPV成败地关键环节 45. 在一些情形下 , 面罩不合适往往是造成人机不和谐地重要因素 14：面罩过大或与患者地面型匹配不好 , 简洁造成漏气量增大, 进一步导致患者不易触发 / 终止呼吸机送气 46. 面罩扣得过紧 , 又
21、简洁导致局部皮肤压伤 . 因此 , 应预备不同种类和型号地鼻罩 / 口鼻面罩以供不怜悯形使用 , 而合理地调整面罩位置置以及调整固定带地张力 一般以扣紧头带后能于脸蛋旁轻松插入一至两指为宜 可在削减漏气地同时 , 又能提高患者对面罩地耐受性和有 效性 . 目前国内外常用地面罩有鼻罩和口鼻面罩, 大部分 RCT都胜利应用这两种面罩. 口鼻面罩能较快降低 CO 47, 而鼻罩更舒服 , 更易被患者接受 47,48,49 . 两者最大地 差别在于经口漏气 , 而经口漏气是造成经鼻罩行 NPPV失败地主要缘由 29. 另有讨论 发觉 ,CPAP模式中闭口呼吸时 , 经鼻罩和口鼻面罩患者地鼻部阻力差别不
22、大；但名师归纳总结 在使用鼻罩显现经口漏气时, 将会因流量地增大而使鼻部阻力显著增加50. 由于第 6 页,共 26 页AECOPD 患者往往存在张口呼吸 , 因此 , 应第一考虑口鼻面罩 , 如病情改善后仍需较长时间应用 NPPV时可更换或交替使用鼻罩14. - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 3呼气装置地挑选应用单回路地无创呼吸机 , 呼气装置可以是专用地呼气阀 , 也可以通过连续气流（如供应肯定水平地 PEEP）将呼气时管路中地气体排出 . 呼气阀可能增加呼吸功 , 而较低水平地 PEEP（3-5cmH2O并不能完全排除重复呼吸 , 特殊是当呼吸频
23、率过快时 51. 而不同地呼气装置地重复呼吸量不同 , 挑选良好地呼气装置以削减重复呼吸 , 对于伴严峻 CO2潴留地 AECOPD 患者来说有肯定价值 . 目前国内临床上常用地NPPV呼气装置包括平台阀（ plateau valve）、侧孔 port 以及静音阀whisper swivel. 在防止 CO2地重复呼吸方面 , 平台呼气阀应用价值最大 52,53. 但平台阀上地硅胶膜在长时间使用过程中可显现弹性降低、粘连等情形 , 应定期检查并准时更换 . 而将面罩自带地排气孔打开也可在肯定程度上防止 CO 2地重复呼吸 52. 举荐看法：鼻罩和口鼻面罩都能胜利地用于AECOPD所致呼吸衰竭
24、.A 举荐看法：应配备不同种类与型号地鼻罩和口鼻面罩以供不怜悯形使用 .A 三 操作环境实施NPPV地场所应具备肯定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2地监测） . 此外, 操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用 NPPV地体会也是影响 NPPV疗效地重要因素 , 要求对 NPPV有肯定熟悉及明白 , 能指导患者应用NPPV,帮助患者咳嗽排痰 , 具有对人机和谐性、漏气等问题进行监测、处理以及对NPPV失败地准时判定才能 . 在Plant21地讨论中 , 全部地参加者均接受 8周地理论和实践培训以保证临床应用地质量. 另外, 多项指南均提及应由一位熟识NPPV应用技术地呼吸专科医师
25、负责整个NPPV地工作以提高胜利地可能性14,15,54 . 目前没有直接比较 NPPV在各个科室中应用疗效地 RCT,大多数讨论都在 ICU内进行17-20,22,23 . 两项在一般病房内地多中心RCT 16,21结果说明：与常规治疗相比,NPPV显著地降低了气管插管率和院内病死率. 但在 pH7.3 亚组中 , 一般病房内地治疗成效不及 ICU 21. 因此, 美国和英国胸科医师协会先后举荐：对于 pH7.3 地患者 ,不宜在一般病房内行 NPPV.另外 , 如患者存在严峻合并症（如肺炎、哮喘、严峻名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 26 页精选学习资料 - - -
26、- - - - - - 低氧血症等） , 气管插管可能性较大 , 为防止延误病情 , 最好在 ICU内行 NPPV,以便 于准时改换为 IPPV 14. 由于上机初期（第一个 8小时）比后期（其次个 8小时）需要更多地床旁观察时间 16, 加之应用 NPPV后数小时内地疗效与 NPPV地胜利与否明显相关 28,29,38 , 因此 开头应用 NPPV地一段时间内需要有专人负责监护和治疗 . 举荐看法：在 AECOPD实施 NPPV应具备必要设备以及经过培训地医护人员 .D 举荐看法：在 AECOPD开头应用 NPPV地 48 小时内需要有专人负责监护和治 疗.E 四 操作技术1 患者地训练与I
27、PPV不同 ,NPPV更强调患者地主动合作和舒服感, 对患者地训练可以排除惧怕 , 争取协作 , 提高依从性和安全性 . 训练地内容包括：叙述治疗地目地 缓解症状、帮忙康复 , 指导患者有规律地放松呼吸, 留意咳痰和可能显现地不良反应 漏气等 , 有不适时准时通知医务人员 , 以及面罩连接和拆除方法 , 特殊是在紧急情形下 如咳嗽、咳痰或呕吐时 拆除面罩地方法 , 等 54. 2 呼吸机与患者地连接连接地舒服性、密封性和稳固性对疗效和患者地耐受性影响很大 . 因此 , 除应预备好不同大小地鼻罩和口鼻面罩供患者试用 , 仍应留意保持合适地松紧度 ,尽量削减漏气及防止面部皮肤破溃. 目前常用 4条
28、或3条固定带进行固定 , 与4点固定相比 ,3 点固定符合力学原理 , 压力分布最匀称 , 密闭性和舒服性更好 , 佩带便利55. 在吸氧或者低地气道压 如4cmH 2O地CPAP状态下将面罩连接稳固舒服后 , 再连接呼吸机管道或增加气道压 . 否就高地气道压使连接过程中漏气 , 导致患者明显地不适 . 3 通气模式地挑选与参数调剂名师归纳总结 常用于NPPV模式有以下几种：压力掌握通气（PCV）、连续气道正压第 8 页,共 26 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - （CPAP）、双水平正压通气（BiPAP）、压力支持通气（PSV）及比例帮助通气（PA
29、V）, 其中以 BiPAP模式最为常用 16-24. 如何为患者设定个体化地合理治疗参数特别重要 疗失败 , 但过高也将导致漏气和不耐受地可能性增加. 压力和潮气量过低导致治 . 一般实行适应性调剂方式：呼气相压力（ EPAP）从 24cmH 2O 开头 , 逐步上调压力水平 , 以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从 48cmH 2O 开始, 待患者耐受后再逐步上调, 直至达到中意地通气水平, 或患者可能耐受地最高通气支持水平54. 4 监测、停用及撤离通过亲密地综合临床监测 , 判定疗效 , 发觉治疗过程中地问题和可能显现地不良反应 , 准时处理和调整 ,
30、 是提高患者地耐受性和疗效地重要因素 , 也是防止因NPPV 治疗无效而延误插管地重要措施 . 监测应包括地内容如表 2所示 14,54. 表 2 NPPV 治疗AECOPD 时地监测内容一般生命体征 一般状态、神志等呼吸系统 呼吸困难地程度、呼吸频率、胸腹活动度、帮助呼吸肌活动、呼吸音、人机和谐性等循环系统 心率、血压等通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO 2、PaO2等不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、惧怕 幽闭症 、气压伤等应特殊留意对临床表现、 SpO2和血气指标三方面进行监测 . 假如
31、NPPV有效 ,在应用 NPPV1-2小时后患者地呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改名师归纳总结 善14, 否就 , 提示肺泡通气量不足, 这可能与呼吸机参数设置（吸气压力、潮气第 9 页,共 26 页量）过低、管路或面罩漏气等有关, 应留意观看分析并准时调整.SpO2 是观看NPPV后氧合变化比较简便易行地方法, 特殊是对于AECOPD患者 , 更强调掌握性- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 氧疗 , 在 NPPV治疗初期应连续监测SpO2以指导调剂吸入氧浓度 / 流量, 使 SpO 2维持在 90%左右 14. 此外, 在 NPPV1-2小时
32、后进行血气分析是判定 NPPV疗效比较确切地指标 28,29,38 . 如血气指标无明显改善 , 需进一步调整参数或检查漏气情形 ,4-6小时后再次复查血气指标, 如仍无改善 , 就须考虑停止 NPPV并改用 IPPV 14. 在 NPPV初期应勉励患者尽量连续使用NPPV,直至病情改善11. 如在应用NPPV过程中显现以下情形 , 即认为 NPPV失败：病情明显恶化 , 呼吸困难和血气指标无明显改善；显现新地症状或并发症, 如气胸、误吸、痰液严峻潴留且排除障碍等；患者严峻不耐受；血流淌力学不稳固；意识状态恶化 . 对于 NPPV有效者何时停机尚无统一标准, 临床状况改善 , 并且病情稳固即可
33、考虑逐步撤离 NPPV.总地来说 ,NPPV较 IPPV 使用更为敏捷 ,可依据病情间断使用 ,也可采纳逐步降低压力支持和/或逐步延长 NPPV停用时间地方法撤离 . 5常见不良反应及防治方法1 严峻胃肠胀气：主要是由于气道压力高 25cmH 2O 时有可能超过食道贲门地压力 或张口呼吸、反复咽气引起 . 有明显胃肠胀气者 , 可考虑实行以下措施56：防止碳酸饮料摄入 , 防止吸气正压 IPAP 25cmH2O,放置胃管连续引流 , 间断应用 NPPV. 2 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严峻地后果 . 应留意患者体位、防治胃肠胀气等 . 3 口鼻咽干燥：多见于
34、使用鼻罩又有经口漏气时, 冰冷季节尤为明显 . 防止漏气 能够明显降低通过口咽部地气流量 和间歇喝水通常能够缓解症状, 也可使用加温湿化器 . 然而 , 由于水蒸汽冷凝地作用, 会有较多地水在面罩和管道内沉积；也有患者诉闷热不适 . 因此应当依据每个患者地详细情形而选用 . 4 面罩压迫和鼻面部皮肤损耗：轻度地面罩压迫感比较常见 57. 合理地调整面罩位置置选用适合患者脸型地硅胶或气垫面罩以及调整固定带地张力 能避免漏气地最低张力 可以减轻面罩地压迫症状. 鼻梁皮肤损耗比较少见 , 主要是因为长时间压迫引起 . 间歇松开面罩或轮换使用不同类型地面罩 , 防止长期压迫同一位置 , 可以防止此并发
35、症 . 此外 , 我国自行研制地硅胶面膜型面罩具有良好地防漏气性 , 比较适合国人面型 55,58. 5 排痰障碍： NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难, 往往与患者通气需求较名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 26 页精选学习资料 - - - - - - - - - 大, 或伴有较大漏气量 , 使总地通气量过大而不能充分湿化有关 . 应保证足够地液体量 , 少量多次饮水 , 应用功能较强地主动加温湿化器, 间歇让患者主动咳嗽 将呼吸机与面罩地连接临时断开 , 保证痰液引流通畅 . 此外 , 仍可进行胸部物理治疗以帮助患者排痰 .NPPV不应影响患者地正常饮水、咳痰、进食
36、等 . 6 惧怕 幽闭症 : 部分患者对带面罩 , 特殊是口鼻面罩有惧怕心理 , 导致紧急或不接受 NPPV治疗 . 合适地训练和说明通常能减轻或排除惧怕 . 观看其他患者成功地应用 NPPV治疗, 有利于提高患者地信心和接受性 . 7 气压伤：对于合并肺大疱患者应小心 . 以维护基本通气为目标 , 不应过分追求通气状况地改善而提高气道压力 . 举荐看法：对 AECOPD 患者首选双水平正压通气（BiPAP）.C 举荐看法：在 AECOPD 应用 NPPV治疗初期应亲密监测生命体征和血气 , 依据患者治疗反应调整治疗方案 ,4-6 小时仍无改善 , 就考虑改用有创正压通气.D 第三节 有创正压
37、机械通气一、适应证对于 AECOPD 患者, 早期NPPV地干预明显削减了 IPPV地使用 16-24, 但对于有 NPPV禁忌或使用 NPPV失败地严峻呼吸衰竭患者, 一旦显现严峻地呼吸形式、意识、血流淌力学等转变 , 应及早插管改用 IPPV. 详细指征见表 3. 表3 AECOPD患者行有创正压通气地适应证名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 26 页精选学习资料 - - - - - - - - - 危及生命地低氧血症（ PaO2小于50mmHg 或PaO2/FiO2200 mmHg PaCO 2进行性上升伴严峻地酸中毒（pH7.20 ）严峻地神志障碍（如昏睡、昏迷或
38、谵妄）严峻地呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/ 分、冲突呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/ 分）血流淌力学不稳固气道分泌物多且引流障碍, 气道爱护功能丢失；NPPV治疗失败地严峻呼吸衰竭患者 . 二、人工气道地建立AECOPD患者行 IPPV 时, 人工气道应首选气管插管, 其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管 . 经鼻气管插管时 , 患者耐受性较好 , 插管留置时间长 , 且口腔护理便利 , 但其操作技术需求较高 , 且鼻窦炎地发生率较高 59-63. 经口气管插管操作相对简洁 , 管径较粗 , 便于痰液引流 , 鼻窦炎地发生率较低 . 有讨论显示鼻窦炎地发生与呼吸机相关性肺炎有着亲密地
39、联系 , 但对死亡率无显著影响 59. 所以,AECOPD患者行 IPPV治疗时 , 人工气道宜选经口气管插管 . 气管切开常用于长期机械通气患者；头部外伤、上呼吸道狭窄或堵塞地患者；或解剖死腔占潮气量较大地患者 , 如单侧肺或一侧肺严峻毁损 . 虽然对于需长期机械通气地患者早期气管切开能降低机械通气时间及住 ICU 时间 64-66, 但气管切开后可能发愤怒管狭窄, 对于可能因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气地 COPD患者而言 , 再次实施气管插管或气管切开皆特别困难 , 因此应严格把握气管切开地指征 , 原就上应尽量防止气管切开；如需行气管切开 , 可选经皮扩张气管切开术（ percu
40、taneous dilational tracheostomy）67-68. 举荐看法：对于 AECOPD 患者建立人工气道应首选经口气管插管 .D 三、通气模式地挑选与参数调剂名师归纳总结 1.通气模式地挑选第 12 页,共 26 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 在通气早期 , 为了使呼吸肌得到良好地休息, 使用掌握通气较为合适, 但需尽量削减掌握通气地时间 , 以防止大量冷静剂地使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩地发生 69-70. 一旦患者地自主呼吸有所复原 , 宜尽早采纳帮助通气模式 , 保留患者地自主呼吸 , 使患者地通气才能
41、得到锤炼和复原 , 为撤机做好准备. 常用地通气模式包括帮助掌握模式（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（ PSV）, 也可试用一些新型通气模式, 如比例帮助通气（ PAV）等 .其中 SIMV+ PSV和 PSV已有较多地实践体会 , 临床最为常用 .PSV 地吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者掌握, 人机和谐性好 , 患者感觉舒服 , 所以上机早期即可考虑单独应用 , 或与低频率地 SIMV联用 , 这样有利于准时动员自主呼吸才能 .PAV尚处于探究阶段 , 显示了肯定地应用前景 71. 2. 通气参数地调剂DPH和 PEEPi 地存在是导致呼吸衰竭地最重要地呼
42、吸力学转变 , 为缓解其不利影响 , 可实行限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气 , 同时赐予合适水平地 PEEPe,降低吸气触发功耗 , 改善人机地和谐性 . 1 潮气量（ VT）或气道压力（ Paw）目标潮气量达到 68ml/kg 即可 , 或使平台压不超过 30cmH 2O 和/ 或气道峰压不超过 35-40cmH2O,以防止 DPH地进一步加重和气压伤地发生 72；同时要协作一定地通气频率以保证基本地分钟通气量 , 使 PaCO 2 值逐步复原到基础水平 . 肯定要防止 PaCO 2 下降过快而导致地碱中毒地发生 . 2 通气频率（ f ）需与潮气量协作以保证基本地分钟通气量 , 同时留意过高频率可能导致 DPH加重 , 一般 10-15 次/ 分即可 . 3 吸气流速（ flow ）一般挑选较高地峰流速（40-60L/min ） , 使吸呼比（ I:E ） 1:2, 以延长呼气时间 , 同时满意 AECOPD患者较强地通气需求73, 降低呼吸功耗74, 并改善气体交换75. 临床中常用地流速波形主要是递减波、方波和正弦波. 对于 COPD患者 , 递减名师归纳总结 波与其他两种波形相比 , 具有能降低气道压、削减死腔量和降低PaCO 2 等优点76. 第 13 页,共 26 页- - - - - - -精选学习资料 - -