心律失常中医药.ppt

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1、心律失常心律失常（Arrhythmia）衢州市人民医院衢州市人民医院屠晓鸣屠晓鸣1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求心脏的电生理特性心脏的电生理特性自律性(automaticity)兴奋性（Excitability)传导性(Conductivity)自律性自律性自动产生动作电位的特性自律性由高到低依次为生理状态：窦房结、房室结、希氏束、浦肯野纤维网病理状态：病变的心肌，传导组织等传导性传导性电冲动在心肌细胞中双向传导的特性正常的传导：窦房结结间束 房

2、室结希氏束右及左束支(包括左前及左后分支)浦肯野纤维网到达心肌兴奋性兴奋性心肌细胞受刺激产生电活动的特性动作电位，单个细胞的一次电活动五个时相（0、1、2、3、4）五个不同电生理特性的时期有效不应期绝对不应期相对不应期易损期超常期水 槽生理盐水心肌细胞电压表（mv)0-90图图 1-1静息状静息状态下心肌下心肌细胞内外的胞内外的电位差称位差称为跨跨膜静息膜静息电位，位，简称静息膜称静息膜电位（位（resting potential）。在静息状）。在静息状态下，心肌下，心肌细胞胞膜外膜外带有正有正电荷，膜内荷，膜内带有同等数量的有同等数量的负电荷，称荷，称为极化状极化状态。K+i/K+o 303

3、0 Na+i Na+o 阴阴离离子子，在在细胞胞内内以以蛋蛋白白阴阴离离子子的的浓度度为高高，而而在在细胞胞外外液液以以氯离离子子（阴阴离离子子）的的浓度度为高。高。心肌细胞的除极复极过程 和动作电位心肌细胞电压表（mv)-90刺 激+20图图 1-2，心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化除除 极极刺刺 激激0+200-60-90(mV)R波0 0相（去极化期）：相（去极化期）：心肌细胞激动后，膜心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜内表面变为负电位，膜内变为正电位，这种极化变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。状态的消除称为除极。除极在动作电位曲线上除极在动作电位

4、曲线上表现为一骤升线，称为表现为一骤升线，称为动作电位动作电位0 0相。相。0 0相非常相非常短暂，仅点短暂，仅点1-2ms 1-2ms。0 0相相相当于单极电图或临床相当于单极电图或临床心电图的心电图的R R波。波。0+200-60-90(mV)R波J点11 1相相（早早 期期 快快 速速 复复 极极 相相）：复复极极时时，细细胞胞膜膜对对Na+Na+的的通通透透性性迅迅速速降降低低，细细胞胞膜膜对对K+K+和和Cl-Cl-的的通通透透性性增增大大，引引起起K+K+的的外外流流和和Cl-Cl-的的内内流流，其其中中K+K+外外流流是是主主要要的的，因因而而细细胞胞内内正正电电位位迅迅速速下下

5、降降，接接近近零零电电位位水水平平，此此时时期期称称为为动动作作电电位位1 1相相，约约占占5-5-10ms10ms。相相当当于于单单极极电电图图或或临床心电图的临床心电图的J J点。点。0+200-60-90(mV)12R波ST2 2相（平台期）：相（平台期）：为为缓缓慢慢复复极极化化阶阶段段。表表现现为为膜膜内内电电位位下下降降速速度度大大减减，停停滞滞于于接接近近零零电电位位的的等等电电位位状状态态，形形成成平平台台。此此期期持持续续时时间间较较长长，约约占占100100150ms150ms，在在膜膜电电位位低低于于-55-55-40mV-40mV时时，膜膜上上的的钙钙通通道道激激活活，

6、使使细细胞胞外外Ca+Ca+缓缓慢慢内内流流，同同时时又又有有少少量量K+K+外外流流，致致使使膜膜内内电电位位保保持持在在零零电电位位附附近近不变。相当于心电图的不变。相当于心电图的S-TS-T段。段。0+200-60-90(mV)12R波STT33 3相相（快快 速速 复复 极极 末末 相相）：此此期期复复极极过过程程加加速速，膜膜内内电电位位较较快快下下降降至至原原来来的的膜膜电电位位水水平平，主主要要由由于于膜膜对对K+K+的的通通透透性性大大大大增增高高，细细胞胞外外K+K+浓浓度度较较低低促促使使K+K+快快速速外外流流。相相当当心心电电图图的的T T波波,约约占占10010015

7、0ms 150ms。0+200-60-90(mV)12R波STT344 4 相（静息相）：相（静息相）：通通过过细细胞胞膜膜上上的的钠钠-钾钾泵泵活活动动加加强强，使使细细胞胞内内外外的的离离子子浓浓度度差差得得到到恢恢复复至至静静息息状状态态水水平平。相相当当于于心心电电图图T T波波的的等电位线。等电位线。0+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期从从0 0相开始到相开始到4 4相开始的时相开始的时间称为动作间称为动作电位的时限，电位的时限，相当于相当于Q-TQ-T间间期。期。窦窦房房结结AA-VV心电图正常心律的特征正常心律的特征激动来自窦房结心率60100/min律齐，P

8、P间期差0.12秒PR间期在0.120.20秒，QRS宽度0.10秒电轴在-30110之间上述任何一点不符可称之为心律失常心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义心律失常的定义心律失常的分类心律失常的分类依电活动的特点分类冲动异常和传导异常依心率快慢分类快速和缓慢心律失常依临床症状的轻重分类致命性和非致命性高危或低危心律失常的发生机理心律失常的发生机理折返活动(Reentry)折返活动形成的必要条件解剖或生理上的传导不一致传导单向阻滞传导缓慢区最初阻滞区组织可再兴奋性（折返周期大于阻滞区的不应期）心律失常的发生机理心律失常的发

9、生机理自律性增高(Increased automaticity)内或外源性儿茶酚胺增高酸碱、电解质紊乱缺血、缺氧机械牵拉药物神经体液调节紊心律失常的发生机理心律失常的发生机理触发活动(Triggered activity)复极早期或后期出现的异常内向钠离子电流引起的振荡电位，可引起提早的动作电位（后除极 After depolarization）早期后除极晚期后除极心律失常的发生机理心律失常的发生机理自律性细胞数减少或功能减退病窦综合征传导组织兴奋性或传导性下降如窦房阻滞，房室或束支传导阻滞心律失常诊断方法及评价心律失常诊断方法及评价 症状(Symptom)心脏跳动异常引起的症状：心悸、心慌、

10、乏力心排量减少引起的症状：胸闷、胸痛、头昏、黑矇、晕厥、呼吸困难症状出现或消失的形式或方法，诱因:药物、饮食、情绪、感染等心律失常诊断方法及评价心律失常诊断方法及评价体征(Sign)节律变化:减慢或增快，有规律或无规律的心律不齐心音变化：S1减弱或增强，大炮音颈静脉波动与心搏的关系心律失常诊断方法及评价心律失常诊断方法及评价心电图(Electrocardiogram)最有价值。了解种类、性质、预后等动态心电图(Dynamic Electrocardiogram)最有价值。了解数量、分布、性质、预后等。评价临床意义，治疗效果等心律失常诊断方法及评价心律失常诊断方法及评价食道心电图(Esophag

11、us Electrocardiogram)鉴别SVT与VT，明确SVT的机理。半有创电生理检查(Electrophysiologic study)是研究心律失常的经典手段。有创检查运动心电图(Exercise Electrocardiogram)诱发某些心律失常，如室速心律失常的治疗心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器抗心律失常药物（抗心律失常药物（1 1）类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB其它有抗心律失常作用的药其它有抗心律失常作用的药物物洋地黄ATPMgSO4KCl期前

12、收缩（期前收缩（premature beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全，偶可见房早之PR延长，房早不下传，差异传导（QRS畸形，变宽），代偿间期变完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为100180次/分一般针

13、对原发病及诱因治疗特征：窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传房速的治疗房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄

14、；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）本型心动过速的

15、发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病房室结双径现象及折返房室结双径现象及折返心脏电生理检查心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性

16、旁路程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分房扑和房颤房扑和房颤病病因因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动心房扑动（atri

17、al flutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期心房扑动的治疗心房扑动的治疗为右心房内大折返环

18、所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）房颤的发生机制房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤房颤的治疗房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法

19、令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速病因室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心

20、肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia

21、）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙

22、通道拮抗剂，胺碘酮及心律平特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状SSS SSS 原因原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSSSSS心电图特征心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓

23、心动过速综合征：慢快综合征SSS SSS 诊断诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mg iv,15min2000ms房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一

24、般0.20秒度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始 型房室型房室传导阻滞阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗 1.阿托品 2.异丙肾 3.氨茶碱 4.糖皮质激素起搏器起搏器治疗指征起搏器治疗指征SSS2度2型以上AVB长RR间期伴有血流动力学异常的表现起搏器类型起搏器类型临时起搏器永久起搏器n电极导线电极导线复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？4.房颤的治疗原则有哪些？5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。