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1、 微生物药敏报告的解读微生物药敏报告的解读 检验科微生物室 魏星药敏敏试验的目的的目的使用体外试验的方法检测细菌的耐药性预测抗菌药物的临床治疗效果在药物种类的选择上为临床医生提供帮助，以实施个体化治疗。对临床医生而言，抗菌药物敏感试验（antimicrobial susceptibility test,AST）的结果比病原体检查更为重要.药敏敏试验的意的意义 第一第一，可预测抗菌治疗效果，即AST试验结果为“敏感”时，治疗可能有效；反之，实验结果为“耐药”,治疗肯定败；第二第二，指导临床医生选择使用抗素，报告AST的结果往往在给予病人经验性治疗24-48小时之后，若AST结果为“敏感”，则该治
2、疗有效，若结果为“耐药”则应立即更换药物；第三第三，提供选择药物的依据。药敏敏试验中中药物的物的选择目前我国目前我国临床微生物室床微生物室检验采用采用:美国美国临床床实验室室标准化研究所（准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI）药敏敏试验执行行标准准选药主要根据细菌种类和抗生素作用机制选药。选择试验的药物应具有确切的临床疗效，试验药物的体外试验结果可以接受，并且试验药物具有代表性。抗菌药物有近200种，药敏试验不可能也没有必要测定每种药物。药敏试验药物选择是根据细菌对抗菌药的敏感性、药物抗菌活性及耐药菌株流行状况而确定的，通
3、常同类药物只选择1-2个代表品种。CLSI对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐，如对葡萄球菌的药敏试验应包括苯唑西林、青霉素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)和万古霉素；此外根据情况可增加其他品种如氯霉素、环丙沙星、庆大霉素、利福平和呋喃妥因等。CLSI将抗生素将抗生素选择分分组为 A组B组C组U组A组：为首选药物，作常规试验和报告。B组：为首选药物，可与A组药物平行 作药敏试验，但只在以下情况下进行选择性报告：细菌对A组抗生素耐药，病人对A组抗生素过敏，严重感染或多部位、多种细菌混合感染，要获得耐药性监测资料。C组：为备选药物，作为替代 或补充在下列情况下使用：
4、对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染 对不常见菌感染的治疗，控制传染病的流行，获得耐药性监测资料。U组：为备选药物，仅用于尿 路感染的治疗。药敏试验相关概念解释MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌怎样识别MRSA/MRSE？CLSI 于1999年标准化文件规定：药敏实验中葡萄球菌如果对苯唑西林耐药即为MRSA/MRSE。这些菌株对目前所有的内酰胺类抗生素耐药。“耐甲氧西林”是指对所有耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和双氯西林）耐药而且对所有-内酰胺类抗生素耐药，包括所有头孢菌素、含酶抑制剂的头孢菌素、亚胺培南。另外，甲氧西林耐药的出现通常伴随着四环
5、素、红霉素、克林霉素和氨基糖甙类抗生素的耐药。所以现在临床医生和微生物学家把MRSA/MRSE列为“多重耐药葡萄球菌”。MRSA/MRSE感染如何选择抗生素进行治疗？目前对MRSA、MRSE和肠球菌属的严重感染万古霉素是治疗的首要选择 是 FDA唯一唯一批准应用于治疗MRSA/MRSE感染的抗生素ESBLS：中文意思是超广谱内酰胺酶，属质粒介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。产ESBLs菌株的耐药特点如果临床出现产ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药 ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的
6、药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环 酰胺类抗生素中有一种MIC2ug/ml，则提示菌株可能产超广谱内酰胺酶，这种情况下，即使实验室报告为敏感的第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，在临床也不推荐使用。哪些细菌容易产生ESBLs？目前大肠埃希氏菌（大肠杆菌）、肺炎克雷伯氏菌是最常见ESBLs菌株的细菌，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、铜绿假单胞菌也可出现产ESBLs菌株的细菌。产ESBLs菌株如何选择抗生素进行治疗？一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止使用第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌
7、酮、头孢曲松等）及单环酰胺类抗生素（氨曲南）进行治疗。对付产ESBLs菌株，最有效的抗生素为碳青霉烯类（泰能）其次，头孢西丁及含酶抑制剂的复合剂、氨基糖类等。药敏敏试验的推的推导 一代头孢菌素的代表药是头孢噻吩但该药也只能预测敏感也就是说如果头孢噻吩敏感，那么其他一代头孢菌素就都是敏感的而耐药则不然；相反，而头孢唑林可以预测一代头孢菌素的耐药性，却不能完全预测其敏感。二代头孢菌素的代表药是头孢呋辛。三代头孢中头孢曲松和头孢噻肟的敏感性可以相互推导。临床常见病原菌主要包括以下两类大类：革兰阳性球菌：如葡萄球菌属、肠球菌属等。革兰阴性杆菌：如肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸
8、杆菌属）和非发酵菌（铜绿假单孢菌、不动杆菌）等。关于葡萄球菌 结果的判定主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素的结果进行判断和选药可分为：青霉素（S）；青霉素（R）、苯唑西林（S）；青霉素（R）、苯唑西林（R）、万古霉素（S）抗生素的选择 青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。因此，青霉素为首选抗生素，可选择一代头孢。青霉素（R）苯唑西林（S）：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。可使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林或使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦；或使用一代、二代头孢。青霉素（R）苯唑西林（R）：即MRS，约占40%-70%。为对所有的青霉素类、头
9、孢类和其他内酰胺类抗生素均耐药 此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药 青霉素（R）苯唑西林（R）：轻症感染可选择:喹诺酮类、四环素类、复方磺胺、磷霉素等联合用药；重症感染可选择:糖肽类，如万古霉素或替考拉宁联合利福平；尿路感染可以选择呋喃妥因、复方磺胺、环丙沙星.严重感染唯一有效抗生素:万古霉素。革兰阴性杆菌 主要根据：头孢菌素类 氨基糖苷类 头霉素 药敏结果进行判断革兰阴性杆菌 一代头孢菌素类(R)，氨基糖苷类（S）一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）三代头孢（R），头孢西丁（S）；三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）。革兰阴性杆菌抗生素的选择 头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（
10、S）：轻症感染可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢；重症感染可选择三代头孢。一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S）可以选用三代头孢。三代头孢（R）/头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药。可以选择碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）头霉素类（如头孢西丁）内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂（如哌拉西林/舒巴坦（舒普深）易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌等。关于非发酵菌感染 铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染该菌很容易 产生耐药性，所以治疗很困难
11、，需根据药敏试验结果选药。铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌药敏结果解释及抗生素选用 该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。并且该 菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新分离细菌做药敏。铜绿假单胞菌由于该菌耐药率高，一般选择联合用药，可以选择以下联合用 药方案:三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）；亚胺培能 氨基糖苷类；脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类；酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷类。关于不动杆菌属 不动杆菌属感染特点 不动杆菌是医院感染科重要条件致病菌，可引起严重的感染，该菌的耐药率很高，对多数抗生素呈多重耐药，因此对不动杆菌感染的治疗，药敏试验是重要的参考指标。根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢 哌酮/舒巴坦和喹诺酮类 谢谢