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1、第四章第四章第二节第二节 心绞痛合理用药心绞痛合理用药 教学目标教学目标l掌掌握握抗抗心心绞绞痛痛药药的的类类型型和和作作用用机机理理以以及及临床评价；临床评价；l掌握心绞痛防治的选药原则；掌握心绞痛防治的选药原则；l熟悉心绞痛的病理生理基础。熟悉心绞痛的病理生理基础。1【心绞痛】【心绞痛】心绞痛（心绞痛（amgina pectoris）是冠状动）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。氧引起的临床综合征。第第1部分部分 心绞痛概述心绞痛概述2【心绞痛【心绞痛病因病因】1 1、冠状动脉粥样硬化：、冠状动脉粥样硬化：l血脂异常：血脂异常：LDL
2、/TG/VLDL/apoB；HDL/apoA；l高血压；高血压；l年龄；年龄；l遗传。遗传。2 2、冠状动脉痉挛等。、冠状动脉痉挛等。3【心绞痛【心绞痛分类分类】l 稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：最常最常见见，劳劳累或激累或激动动时发时发作，冠脉多有固定狭窄。作，冠脉多有固定狭窄。l 变异型心绞痛：变异型心绞痛：较较少少，多在休息多在休息时时或或夜夜间发间发作，多作，多为为冠脉冠脉痉挛痉挛所致所致。l 不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：发作频繁，轻体力发作频繁，轻体力劳动或激动均可诱发，介于心绞痛和心肌劳动或激动均可诱发，介于心绞痛和心肌梗死之间的症状。梗死之间的症状。4【心绞痛【心绞痛发病机制发
3、病机制】l冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，引起冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧，即产生心绞痛。心肌缺血缺氧，即产生心绞痛。l正常情况下，冠状循环有很大储备能力：正常情况下，冠状循环有很大储备能力：剧烈活动时冠脉扩张，血流增加剧烈活动时冠脉扩张，血流增加 6-7 6-7倍。倍。l动脉硬化致冠脉狭窄时，血流量减少，对动脉硬化致冠脉狭窄时，血流量减少，对心肌供血量比较固定：心肌供血量比较固定：如尚能应付心脏平如尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状时的需要，则休息时可无症状 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 5【心绞痛【心绞痛发作诱因发作诱因】6【心绞痛【心绞痛疼痛机制疼痛机制】l缺血缺氧
4、时，心肌内积聚过多的酸缺血缺氧时，心肌内积聚过多的酸性代谢产物（乳酸、磷酸、丙酮酸性代谢产物（乳酸、磷酸、丙酮酸等）或多肽类物质；等）或多肽类物质；l刺激心脏自主神经的传入未梢，经刺激心脏自主神经的传入未梢，经神经传至大脑，产生痛觉；神经传至大脑，产生痛觉；l反映在胸骨后及两臂前内侧与小指，反映在胸骨后及两臂前内侧与小指，尤其是左侧。尤其是左侧。7第二部分第二部分 治疗原则治疗原则消除诱因；消除缺氧消除诱因；消除缺氧8稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）1 1、发作时治疗、发作时治疗 l休息；休息；l硝酸酯类药物：硝酸甘油舌下含服。硝酸酯类药物：硝酸甘油舌下含服。l预后预后
5、：平均年死亡率约为：平均年死亡率约为2-3%2-3%，非，非致死心梗发生率约致死心梗发生率约2-3%2-3%。92、缓解期治疗缓解期治疗：l治疗诱发心绞痛的伴随疾病：贫血、甲治疗诱发心绞痛的伴随疾病：贫血、甲亢、发热、感染、心动过速；亢、发热、感染、心动过速；l控制动脉粥样硬化其他危险因素；控制动脉粥样硬化其他危险因素；l硝酸酯类：消心痛、长效硝酸甘油，单硝酸酯类：消心痛、长效硝酸甘油，单硝酸异山酯（无首过效应，每天一次，硝酸异山酯（无首过效应，每天一次，不易耐药不易耐药依姆多）；依姆多）；l受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。注意禁忌症，不宜突然停比索
6、洛尔等。注意禁忌症，不宜突然停药；药；l钙拮抗剂：硝苯吡啶类。钙拮抗剂：硝苯吡啶类。10不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（Unstable anginaUnstable angina）1、休息：卧床、易消化食物、大便通畅；休息：卧床、易消化食物、大便通畅；2 2、监护：、监护：ECG-ECG-发现心肌缺血和心律失常；发现心肌缺血和心律失常；3 3、给氧：保持血氧饱和度、给氧：保持血氧饱和度90%90%；4 4、抗缺血治疗：、抗缺血治疗：1)1)硝酸酯类硝酸酯类:l硝酸甘油，舌下硝酸甘油，舌下0.5mg/0.5mg/次；静滴，开始次；静滴，开始-5ug/-5ug/分，维持分，维持-10-30ug/
7、-10-30ug/分；分；l消心痛消心痛,口服口服,10-40mg/,10-40mg/次；次；11l吗啡：静注吗啡：静注1-5mg/1-5mg/次，次，3030分钟可重复（症分钟可重复（症状不缓解、心衰、焦虑）；状不缓解、心衰、焦虑）；l阻滞剂：倍他乐克、阿替洛尔、比索洛阻滞剂：倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等，一般可口服、静注（高危）；尔等，一般可口服、静注（高危）；l钙拮抗剂：缺血频发及忌用钙拮抗剂：缺血频发及忌用阻滞剂者可阻滞剂者可选用非硝苯吡啶类钙拮抗剂；硝酸酯类及选用非硝苯吡啶类钙拮抗剂；硝酸酯类及阻滞剂已足量而反复缺血者，口服长效阻滞剂已足量而反复缺血者，口服长效钙拮抗剂。钙拮抗剂。
8、12变异型心绞痛变异型心绞痛 l1 1、一般治疗、一般治疗 ：至少卧床：至少卧床12-24h12-24h，易消，易消化食物，通便药，给氧，低右、糖盐水化食物，通便药，给氧，低右、糖盐水等，监护；等，监护；l2 2、硝酸甘油：静脉给药用于、硝酸甘油：静脉给药用于AMIAMI有心功有心功能不全，大面积前壁心梗，持续缺血或能不全，大面积前壁心梗，持续缺血或高血压病人高血压病人24-48h24-48h。SBPSBP不应不应90mmHg90mmHg，心率不应心率不应5050次次/分。然后改为口服，注分。然后改为口服，注意耐药现象；意耐药现象；l3、钙拮抗药：必要时；、钙拮抗药：必要时；13l4 4、吗啡
9、：镇痛；、吗啡：镇痛；l5 5、阿司匹林：小剂量，第一次应嚼服；、阿司匹林：小剂量，第一次应嚼服；l6 6、阿托品：在用硝酸甘油后出现持续心动、阿托品：在用硝酸甘油后出现持续心动过缓和低血压或使用吗啡后恶心、呕吐时。过缓和低血压或使用吗啡后恶心、呕吐时。0.5-1mg/0.5-1mg/次，静注，次，静注，3-53-5分钟可重复分钟可重复1 1次；次；l7 7、溶栓治疗：必要时。、溶栓治疗：必要时。14第三部分第三部分 治疗心绞痛的主要药物治疗心绞痛的主要药物15一、硝酸酯类和亚硝酸酯类一、硝酸酯类和亚硝酸酯类【药物】【药物】1.硝硝酸酸酯酯类类：硝硝酸酸甘甘油油、硝硝酸酸异异山山梨醇酯（消心痛
10、）等；梨醇酯（消心痛）等；2.亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯。亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯。16【治疗心绞痛的机制】【治疗心绞痛的机制】1.扩扩张张血血管管，降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷，使使心心肌肌耗耗氧量下降；氧量下降；2.扩扩张张阻阻力力血血管管，减减轻轻心心脏脏射射血血阻阻抗抗；同同时时扩扩张张容容量量血血管管，减减少少回回心心血血量量，使使左左心心室室舒舒张张期期末末压压力力和和心心室室壁壁张张力力降降低低，有有利利于于血流向心肌缺血区流动；血流向心肌缺血区流动；3.改善冠脉侧枝循环，增加缺血区血流量。改善冠脉侧枝循环，增加缺血区血流量。17【临床应用与评价】【临床应用与评价】与与受体阻断
11、药、受体阻断药、钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加重心衰的危险。重心衰的危险。【药物剂量与用法】【药物剂量与用法】1.1.硝酸甘油：常用剂量：硝酸甘油：常用剂量：0.30.30.6mg0.6mg，舌下，舌下含服，含服，1 12min2min起效，维持起效，维持0.5h;0.5h;2.2.硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯酯:5 510mg10mg，舌舌下下含含服服，2 25min5min起效，维持起效，维持2-3h 2-3h；3.3.亚亚硝硝酸酸异异戊戊酯酯:0.2ml/:0.2ml/支支，手手帕帕包包裹裹敲敲碎碎，鼻吸，鼻吸，101015s15s起效，维持数分钟
12、。起效，维持数分钟。18二、钙通道阻滞药二、钙通道阻滞药【药物】【药物】1.二二氢氢吡吡啶啶类类：硝硝苯苯地地平平、非非洛洛地地平、尼卡地平、氨氯地平等；平、尼卡地平、氨氯地平等；2.其他：维拉帕米、地尔硫卓其他：维拉帕米、地尔硫卓 19【抗心绞痛机制】【抗心绞痛机制】1.通通过过阻阻滞滞心心肌肌细细胞胞外外Ca2+内内流流，使使心心肌肌收收缩力减弱，降低心肌耗氧量；缩力减弱，降低心肌耗氧量；2.通通过过阻阻滞滞窦窦房房结结慢慢反反应应细细胞胞Ca2+内内流流，减减慢心率，使心肌耗氧量降低；慢心率，使心肌耗氧量降低；3.通通过过阻阻滞滞血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞Ca2+内内流流，阻阻力力血管
13、扩张，心脏后负荷下降；血管扩张，心脏后负荷下降；4.冠脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。冠脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。20【临床应用与评价】【临床应用与评价】1.伴心衰者，禁用钙拮抗药；伴心衰者，禁用钙拮抗药；2.血血压压较较低低，硝硝苯苯地地平平可可引引起起低低血血压压进进一步恶化；一步恶化；3.房房性性心心动动过过速速，维维拉拉帕帕米米、地地尔尔硫硫卓卓有明显优点；有明显优点；4.洋地黄化的患者，慎用维拉帕米。洋地黄化的患者，慎用维拉帕米。21【药物剂量与用法】【药物剂量与用法】硝苯地平：硝苯地平：1020mg/次，次，Tid；维拉帕米：维拉帕米：80mg/次，次，Tid；地尔硫卓：地尔
14、硫卓：3060mg/次，次，Tid。22 【注意事项】【注意事项】l 1.1.因钙通道阻滞药扩张外周血管，因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血压监测血压 ；l 2.2.钙拮抗药与钙拮抗药与受体阻断药合用，受体阻断药合用，两者对心肌收缩力和传导系统都有两者对心肌收缩力和传导系统都有抑制作用，注意观察心脏反应抑制作用，注意观察心脏反应 ；l 3.3.伴有心衰、窦房结功能低下、房伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用。室传导阻滞禁用。23三、三、受体阻断药受体阻断药【药物】【药物】普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔等普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔等 。【抗心绞痛机制】【抗心绞痛机制】主要通过减慢心率、降低
15、心肌收缩主要通过减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压来降低心肌耗氧量。力、降低血压来降低心肌耗氧量。24【临床应用及评价】【临床应用及评价】1.受受体体阻阻断断药药可可减减少少心心绞绞痛痛的的发发作作频频率率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力；改善心绞痛患者对运动的耐受能力；2.若若为为冠冠状状血血管管痉痉挛挛，硝硝酸酸酯酯类类和和钙钙拮拮抗抗药药有效，有效，受体阻断药不应单独应用；受体阻断药不应单独应用；3.无内在拟交感活性无内在拟交感活性受体阻断药普萘洛尔受体阻断药普萘洛尔等可降低心肌梗死的死亡率。等可降低心肌梗死的死亡率。故心梗病人故心梗病人应及早使用应及早使用受体阻断药，且需用受体阻断药，且需用2-3年。年。251 1、硝酸酯类和、硝酸酯类和受体阻断药；受体阻断药；2 2、钙拮抗药和、钙拮抗药和受体阻断药；受体阻断药；3 3、钙拮抗药和硝酸酯类；、钙拮抗药和硝酸酯类；4 4、钙钙拮拮抗抗药药、受受体体阻阻断断药药和和硝酸酯类。硝酸酯类。四、抗心绞痛药物的合并应用四、抗心绞痛药物的合并应用26作 业4章章1节：试述抗高血压药物的节：试述抗高血压药物的 选用原则。选用原则。4章章2节：简述心绞痛防治的选节：简述心绞痛防治的选 药原则。药原则。27