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1、1n n教学目的：n n1.掌握心肌缺血的心电图特征；n n2.掌握心肌梗死的心电图图形演变分期及定位诊断。第四节 心肌缺血与改变 2n n冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极心室复极的正常进行，并可在缺血区相关导联上发生异常改变异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位。n n（一）缺缺血血型型心电图改变正常情况下，心外膜复极早于心内膜，因此心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进。发生缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现波变化。3n n（）若心心内内膜膜下下心肌缺血:n n这部分心肌复极时间较正常
2、时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失，致使波向量增加，出现高大的波。心电图可见缺血区波高大直立波高大直立。4n n（）若心心外外膜膜下下心肌缺血（包透壁性心肌缺血）:n n引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，于是出现与正常方向相反的波向量。心电图可见缺血区波倒置波倒置。56n n损伤型损伤型心电图改变n n心肌缺血除了可出现波改变外，还可出现损伤型段改变。n n损伤型段偏移可表现为：n n段压低；n n段抬高两种类型。7n n心肌损伤时向量从正常心肌指向损伤心肌。n n心心内内膜膜下下心心肌肌损损伤伤时：n n向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面
3、的导联出现段压低段压低；8n n心心外外膜膜下下心心肌肌损损伤伤时（包括透壁性心肌缺血）：n n向量指向心外膜面导联，引起段段抬高抬高。n n发生损伤型改变时，对侧部位的导联常可记录到相反的改变。910n n近年研究认为：心绞痛时，心电图上不同的段表现常与心肌损伤的程度有关，且发生的机制不同。一般心肌缺血一般心肌缺血时（如典型心绞痛典型心绞痛），大量钾钾离子自细胞外进入细胞内进入细胞内，导致细胞内钾离子增细胞内钾离子增加加，细胞内外钾离子浓度差异常升高，细胞膜出现“过度极化过度极化”状态，与周围极化程度相对较低的未损伤心肌形成“损伤电流”，使缺血部位导联上表现为段压低段压低。11n n当发生心
4、肌严重缺血心肌严重缺血时（如变异型心绞痛变异型心绞痛），细胞膜部分丧失维持细胞内外钾离子浓度差的能力，使缺血细胞钾离子外逸缺血细胞钾离子外逸，导致细胞内外钾离子浓度差降低，细胞膜极极化不足化不足，与周围极化程度相对较高的未损伤心肌形成“损伤电流”，使缺血部位导联上表现为段抬高段抬高。12（二）临床意义（二）临床意义 n n心肌缺血的心电图可仅仅表现为段改变或者波改变，也可同时出现改变。临床上约有一半的冠心病患者在未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到改变。约的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可正常或仅有轻度变化。13n n典型的心绞痛发作典型的心绞痛发作时，缺血部位可见段段下移
5、下移或波倒置波倒置，持续时间分钟，间歇时间分钟。n n变异型心绞痛变异型心绞痛（冠状动脉痉挛为主要因素）多引起暂时性段段抬高抬高并常伴有并常伴有波高耸波高耸和对应导联的段下移对应导联的段下移，这是急性严重心肌缺血表现，如段持续的抬高，提示将可能发生心肌梗死。图示图示14返回15返回16（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断 n n需要强调的是，心电图上改变并非只需要强调的是，心电图上改变并非只是心肌缺血或是心肌缺血或“冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足”的唯一诊的唯一诊断，必须结合临床资料进行鉴别诊断。断，必须结合临床资料进行鉴别诊断。n n除冠心病外，其他心血管疾病如心肌病、心肌除冠心病外，其他心血管疾
6、病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出现此类炎、瓣膜病、心包炎等均可出现此类改变。低钾、高钾等电解质乱、药物（洋地黄、改变。低钾、高钾等电解质乱、药物（洋地黄、奎尼丁等）影响以及自主神经调节障碍也可引奎尼丁等）影响以及自主神经调节障碍也可引起起非特异性改变非特异性改变非特异性改变非特异性改变。n n此外，心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征此外，心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等可引起等可引起继发性改变继发性改变继发性改变继发性改变。17第五节心肌梗死第五节心肌梗死n n绝大多数心肌梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，是冠心病的严重类型。除了临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌
7、梗死诊断和判断病情的主要依据。n n（一）基本图形及机制发生心肌梗死后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血缺血、损伤损伤和和坏死坏死三种类型的图形。当一个区域发生梗塞时，从中心到边缘缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。18n n各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供应，因此图形改变常具有明显的区域特点。n n“缺血型缺血型”改变改变 n n 利利用用典典型型的的急急性性冠冠状状动动脉脉缺缺血血的的动动物物模模型型能能够够十十分容易地观察急性心肌缺血的心电图特征。分容易地观察急性心肌缺血的心电图特征。n n将将实实验验动动物物犬犬的的一一条条大大动动脉脉用用止止血血钳
8、钳阻阻断断血血流流，几几分分后后心心电电图图出出现现T T波波倒倒置置，此此时时立立即即松松钳钳，血血液液重重新新恢恢复复灌灌注注，倒倒置置T T波波迅迅速速恢恢复复正正常常。这这种种T T波波改改变是暂时的，可恢复的。变是暂时的，可恢复的。19n n“损伤型损伤型”改变改变 n n如果止血钳阻断冠状动脉血流的时间延长，心电图就会出现“损伤型”图形改变，此时立即松开止血钳，抬高的ST段逐渐下降到基线，T波又逐渐转为直立。与前者相比，出现心电图损伤性ST段抬高的心肌损伤相对严重，但这些改变是可逆的，是可以恢复的。20n n3 坏死性改变坏死性改变n n如果损伤性ST段抬高时，仍然不松止血钳，冠状
9、动脉血流继续被阻断，心电图则会出现病理性Q波，这时再松钳，缺血性T波及损伤性ST段抬高的心电图改变均可逆转，但坏死性Q波成为不可逆转的心电图改变。212223n n“坏死型坏死型”改变改变更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞丧失了电活动，该部位心肌不再产生心电向量，但正常健康心肌仍照常除极，致使产生一个与梗塞部位相反的综合向量。24 由于心肌梗死主要由于心肌梗死主要 发生于室间膈及心发生于室间膈及心 内膜下心肌，致使内膜下心肌，致使 除极向量背离坏死除极向量背离坏死 区，所以区，所以“坏死型坏死型坏死型坏死型”图图图图 形改变形改变形改变形改变主要表现为面主要表现为面 向坏死区
10、的导联出现向坏死区的导联出现 异常波异常波异常波异常波（宽度（宽度 ，深度，深度 ）或者呈）或者呈 波波波波。25（二）心肌梗死的图形演变和分期（二）心肌梗死的图形演变和分期 n n心肌梗死心电图除了具有特征性改变外，它的图形演变也对诊断具有重要意义。发生急性心肌梗死时，仔细观察可以见到 、和 的典型演变过程。早期（超急性期）早期（超急性期）急性期急性期近期（亚急性期）近期（亚急性期）陈旧期（愈和期）陈旧期（愈和期）26n n早期（超急性期）早期（超急性期）n n急性心肌梗死数数分分钟钟后后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高高大大的的波波，以后迅速出现段段斜斜型型抬抬高高，与与高
11、高耸耸直直立立波波相相连连。由于急性损伤性阻滞，可见振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常波。这些表现持续仅数小时，临床上多因持续时间太短而不易记录到。此期若治疗及时而适宜，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗塞的范围缩小。图示27n n急性期急性期 n n此期开开始始于于梗梗塞塞后后数数小小时时或或数数日日，可可持持续续到到数数周周，是一个演变过程。在高高耸耸波波开开始始降降低低后可出现异异常常波波（包包括括波波）；段段呈呈弓弓背背向向上上抬抬高高，抬高显著者可形成单向曲线，继继而而逐逐渐渐下下降降；直立的波波开开始始倒倒置置，并并逐逐渐渐加加深深。坏死型的波、损伤型的段抬高和缺血型的波倒置在
12、此期内可同时并存。图示28n n近期（亚急性期）n n出现于梗梗塞塞后后数数月月，此期以坏坏死死及缺缺血血图形为主要特征。抬高的段基本恢复至基线，坏死型波持续存在，缺血型波由倒置较深逐渐变浅。图示29n n陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）n n常出现在在急急性性心心肌肌梗梗死死个个月月之之后后或或更更久久，段段恢复正常，波波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死的波波。理论上异常波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗塞的图形改变有可能变得很不典型，异常波甚至消失。图示30（三）心肌梗死的定位诊断（三）心肌梗死的定位诊断 n n心电
13、图上心肌梗死部位的诊断一般主要根据坏死图形（异常波或波）出现于哪些导联而作出定位判断。发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域有关，因此，心电图的定位基本上与病理一致。31n n下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死下壁心肌梗死，、出现异常波出现异常波 图示32n n前间壁梗死前间壁梗死时，导联导联出现异常波或波；33n n侧侧壁壁心肌梗死时在、导联出现异常波；前前壁壁心肌梗死时，异常波主要出现在、（）（）导联。前前间间壁壁心心梗梗早早期期34n n如如果果大大部部分分胸胸导导联联或或所所有有胸胸导导联联（）都都出出现现异异常常波波或或波波，则则称称为为广广广广泛泛泛泛前前前前壁壁壁壁心心肌
14、肌梗死。梗死。n n后壁后壁后壁后壁心肌梗死时，、导联记录到心肌梗死时，、导联记录到异常波，与正后壁相对的、导联出现异常波，与正后壁相对的、导联出现波增高及波高耸波增高及波高耸 。图示图示35急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死返回3637（四）心肌梗死的不典型图形（四）心肌梗死的不典型图形改变和鉴别诊断改变和鉴别诊断n n非波型非波型心肌梗死 n n部分患者发生急性心肌梗死后，心电图表现只有段抬高或压低及波倒置，改变可呈规律性演变，但不出不出现异常波现异常波，需要通过临床表现及其他检查指标明确诊断。近年研究发现：与典型心肌梗死比较，此种不典型心肌梗死较多见
15、于多支冠状动脉病变。此外，若梗塞范围局限或多部位梗塞或梗塞区位于心电图常规导联记录的盲区（如右心室、孤立正后壁梗塞等）均可产生不典型的心肌梗死图形。38394041n n心肌梗死合并其他病变n n心肌梗死合合并并室室壁壁瘤瘤时，可见升升高高的的段段持持续续存存在在达达半半年年以以上上。心肌梗死合并右束支阻滞时，一般不影响二者的诊断，初始向量表现出心肌梗死特征，终末向量表现出右束支阻滞特点。心肌梗死合并左束支阻滞，梗塞图形常被掩盖，按原标准进行诊断比较困难。42n n心肌梗死的鉴别诊断单纯的抬高还可见于早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛等，根据急性心肌梗死常伴有异常波急性心肌梗死常伴有异常
16、波及动态演变过程及动态演变过程，故可给与以鉴别。异常波不一定都提示为心肌梗死，感染或脑血管意外时，可出现短暂“”或“”波，但缺乏典型演变过程，很快可以恢复正常；心脏横位可导致导联出现波，但导联通常正常。顺钟向转位、左室肥大及左束支阻滞时，、导联可出现波，但并非前间壁心肌梗死。右室肥大、心肌病也可在某些导联出现异常波。仅当异常的波异常的波、抬高的抬高的段段以及倒置的波倒置的波三者同时出现同时出现，并具有一定并具有一定的演变规律的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变。43n n课程作业或思考题：n n1.试述心肌梗死的分期和心电图演变过程。n n2.试述急性前间壁心肌梗死的心电图特征。n n3.、AVF导联出现QS或QR见于什么部位的心肌梗死。44急性下侧壁、正后壁心肌梗死急性下侧壁、正后壁心肌梗死返回返回急性下壁、右心室心肌梗死急性下壁、右心室心肌梗死