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1、循证医学的系统评价和Meta分析吴吴 丽丽20162016年年9 9月月导 言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6C CONTENTSONTENTS内容提要内容提要小 结7导 言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6C CONTENTSONTENTS内容提要内容提要小 结7导 言系统评价综合多个研究，可以提高研究结果的系统评价综合多个研究，可以提高研究结果的可靠性与准确性。可靠性与准确性。导 言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6C CONTENTSONTENTS内容提要内容提要小 结7学
2、习目标导 言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6C CONTENTSONTENTS内容提要内容提要小 结7一、系统评价（Systematic review）是是一一种种全全新新的的文文献献综综合合方方法法，它它针针对对某某一一具具体体的的临临床床问问题题，系系统统、全全面面地地收收集集全全世世界界所所有有已已发发表表或或未未发发表表的的临临床床研研究究结结果果，采采用用临临床床流流行行病病学学减减少少偏偏倚倚和和随随机机误误差差的的原原则则和和方方法法，筛筛选选出出符符合合质质量量标标准准的的文文献献，进进行行定定性性或或定定量量合合成成（metameta分
3、分析析），获获得得较较为为可可靠靠的的结论。结论。针针对对某某个个主主题题进进行行的的二二次次研研究究，在在复复习习、分分析析、整整理理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行。和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行。综合大量类似研究，是循证决策的良好依据。综合大量类似研究，是循证决策的良好依据。系统评价过程依照一定的标准化方法。系统评价过程依照一定的标准化方法。系统评价的分类二、Cochrane系统评价 Cochrane Cochrane 系系统统评评价价是是指指在在Cochrane Cochrane 协协作作网网统统一一工工作作手手册册指指导导下下，在在相相应应Cochrane Co
4、chrane 评评价价组组编编辑辑部部指导和帮助下所完成的系统评价。指导和帮助下所完成的系统评价。项目项目 CochraneCochrane系统评价系统评价 一般系统评价一般系统评价资料搜集资料搜集 全面全面 不一定全面不一定全面质量控制措施质量控制措施 完善完善 不一定完善不一定完善方法学方法学 规范规范 不一定规范不一定规范不断更新不断更新 是是 否否反馈意见及修正反馈意见及修正 及时及时 不一定及时不一定及时CochraneCochrane系统评价与一般系统评价的区别系统评价与一般系统评价的区别 CochraneCochrane系统评价完成过程系统评价完成过程选题及在专业评价组注册题目选
5、题及在专业评价组注册题目完成研究方案完成研究方案(Protocol)(Protocol)送专业评价组编辑部审批送专业评价组编辑部审批修改修改接受和发表接受和发表完成全文完成全文送专业评价组编辑部审批送专业评价组编辑部审批修改修改接受和发表接受和发表随时更新随时更新以病人为中心以病人为中心(当今世界潮流当今世界潮流)帮助临床决策，解决病人的问题帮助临床决策，解决病人的问题采用与病人密切相关的判效指标采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcomePatient oriented/Patient centered outcome以实践
6、者以实践者(医生、政府决策者医生、政府决策者)为主要使用者为主要使用者 复杂问题简单化、科学语言白话化复杂问题简单化、科学语言白话化Cochrane Cochrane 系统评价的指导思想系统评价的指导思想CochraneCochrane协作网评估偏倚风险工具协作网评估偏倚风险工具评价内容评价内容描述描述作者判断作者判断随机序列产生随机序列产生详细描述产生随机序列的方法，以详细描述产生随机序列的方法，以助于评估是否可产生组间可比性助于评估是否可产生组间可比性随机序列的产生是随机序列的产生是否正确？否正确？分配方案隐藏分配方案隐藏详细描述隐藏随机序列的方法，以详细描述隐藏随机序列的方法，以助于判断
7、受试者的分组情况助于判断受试者的分组情况分配方案隐藏是否分配方案隐藏是否完善？完善？盲法盲法描述对受试者或试验人员实施盲法描述对受试者或试验人员实施盲法的方法。的方法。盲法是否完善？盲法是否完善？结果完整性结果完整性报告了每个主要结局指标的数据完报告了每个主要结局指标的数据完整性，包括失访和退出的数据。整性，包括失访和退出的数据。结果数据是否完整结果数据是否完整？选择性报道研选择性报道研究结果究结果描述了选择性报告结果的可能性描述了选择性报告结果的可能性（由系统评价作者判断）（由系统评价作者判断）研究报告是否提示研究报告是否提示有选择性报告结果有选择性报告结果？其他偏倚来源其他偏倚来源除以上除
8、以上5 5个方面，是否存在其他引起个方面，是否存在其他引起偏倚的因素？偏倚的因素？研究者是否存在引研究者是否存在引起高度偏倚风险的起高度偏倚风险的其他因素？其他因素？是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床研究综合起来进行研究综合起来进行定量分析定量分析。中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等。二次分析、衍生分析等。随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学家和统计学家不再将家和统计学家不再将MetaMeta分析简单
9、地局限为一种统计分析简单地局限为一种统计学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程。进行定量合并的分析研究过程。系统评价不一定都包括系统评价不一定都包括metameta分析过程，分析过程，metameta分析也不分析也不一定是系统评价。一定是系统评价。三、Meta分析四、传统文献综述F综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。作出综合性描述。特点：
10、特点：F 综合性：综合性：综述要综述要“纵横交错纵横交错”，纵向的进展，横向的，纵向的进展，横向的比较。比较。F 评述性：评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解。映作者的观点和见解。F 先进性：先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。要搜集最新资料，获取最新内容。传统综述和系统评价的差别传统综述和系统评价的差别导 言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6C CONTENTSONTENTS内容提要内容提要小 结7系统评价的基本步骤阶段一：确定系统评价题目阶段一：确定系统评价题目阶段二：制订系统评价方案
11、阶段二：制订系统评价方案阶段三：完成系统评价全文阶段三：完成系统评价全文阶段四：更新系统评价阶段四：更新系统评价时时 间间一般系统评价：一般系统评价：2-32-3个月个月CochraneCochrane系统评价：系统评价：12-1812-18个月个月人员：人员：2 2人以上人以上u一个好的问题应包括一个好的问题应包括PICOSPICOS：u研究对象研究对象u研究的干预措施或暴露因素研究的干预措施或暴露因素u研究的结果研究的结果u研究研究的设计方案的设计方案1、提出问题选题来源：选题来源：临床实践中涉及疾病防治方面不确定、有争临床实践中涉及疾病防治方面不确定、有争论的重要临床问题论的重要临床问题
12、 。背景背景研究计划研究计划 目的目的 PICOSPICOS 检索相关的原始研究检索相关的原始研究 方法方法 选择合格的原始研究选择合格的原始研究 收集原始研究中的资料收集原始研究中的资料 统计分析统计分析 2、制定研究计划在哪里注册？在哪里注册？Cochrane(http:/www.cochrane.org/)PROSPERO(http:/www.crd.york.ac.uk/prospero/#index.php)u1.1.查阅个人文档查阅个人文档u2.2.检索适当的电子文献数据库检索适当的电子文献数据库u3.3.查阅检索获得的所有研究的参考文献查阅检索获得的所有研究的参考文献u4.4.请
13、专家为这个原始文献的列表提补充意见请专家为这个原始文献的列表提补充意见u5.5.手工检索核心期刊手工检索核心期刊u6.6.检索检索“医学索引医学索引”u7.7.检索科学引文索引检索科学引文索引3 3、检索原始文献、检索原始文献8.8.考虑从以下方面获取资料：考虑从以下方面获取资料：u检索电子检索电子数据库：综合性、专业性数据库：综合性、专业性u查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的参考文献参考文献u查阅近期相关会议的文摘查阅近期相关会议的文摘u咨询相关领域的专家咨询相关领域的专家u问讯医药公司开展的相关研究问讯医药公司开展的相关研究u检索进行中的临床试验注
14、册库检索进行中的临床试验注册库u手检主要的、相关的专业期刊手检主要的、相关的专业期刊u电子数据库的印刷版本电子数据库的印刷版本3、检索原始文献u选择文献可分为三步选择文献可分为三步u1.1.初筛初筛u2.2.阅读全文阅读全文u3.3.与作者联系与作者联系4、选择文献干预性研究评价文献质量至少包括从以下几个方面：干预性研究评价文献质量至少包括从以下几个方面：u是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？u是否对随机分配方案实施了盲法？是否对随机分配方案实施了盲法？u是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组
15、和对照组分布均匀？照组分布均匀？u是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者采用了盲法？采用了盲法？u是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗方案、失访和退出等情况？方案、失访和退出等情况？5、评价文献的质量 编编 号号第一作者第一作者发表时间发表时间受试者：受试者：年龄和性别：年龄和性别：疾病诊断：疾病诊断：试验组人数：试验组人数：对照组人数：对照组人数：接受第二种干预接受第二种干预措施人数：措施人数：研究设计类型、研究持续时间和随访时间研究设计类型、研究持续时间和随访时间：（填写研究设计类
16、型，如随机对照试验，研究持续时间和随访时间）（填写研究设计类型，如随机对照试验，研究持续时间和随访时间）干预措施干预措施：（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）结局指标测量：结局指标测量：（描述主要结局指标的测量）（描述主要结局指标的测量）研究结果：研究结果：（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）失访和不良反应失访和不良反应：（提取失访人数和发生严重不良反应及次要不良反应）（提取失访人数和发生严重不良反应及次要不
17、良反应）6、提取数据7、分析数据和报告结果 定性分析：定性分析：研究对象、干预措施、研究结果、研究对象、干预措施、研究结果、偏倚风险、设计方法偏倚风险、设计方法分析数据分析数据 异质性检验异质性检验 定量分析定量分析 Meta分析分析 敏感性分析敏感性分析u该系统评价的局限性该系统评价的局限性u该系统评价的论证强度该系统评价的论证强度u该系统评价的实用性该系统评价的实用性u该系统评价的经济学意义该系统评价的经济学意义u该系统评价对未来医学研究的意义该系统评价对未来医学研究的意义8、解释系统评价的结果9、更新系统评价uCochraneCochrane每两年更新每两年更新1 1次次u其他杂志并不要
18、求原作者定期更新其他杂志并不要求原作者定期更新导 言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6C CONTENTSONTENTS内容提要内容提要小 结7评估系统评价质量的10个问题首先回答首先回答A A部分的前两个问题：部分的前两个问题：A.A.系统评价的结果真实吗？系统评价的结果真实吗？1.1.是否清楚描述了所关注的问题？包括：是是否清楚描述了所关注的问题？包括：是否提出了明确的临床问题？是否关注了受试人否提出了明确的临床问题？是否关注了受试人群和结局指标？是否容易地表述要解决的问题群和结局指标？是否容易地表述要解决的问题？2.2.是否纳入正确的研究类型？包括：
19、是否纳是否纳入正确的研究类型？包括：是否纳入随机对照试验？是否纳入与研究问题相关的入随机对照试验？是否纳入与研究问题相关的其它类型的研究？其它类型的研究？如果前两个问题均为否定回答，无须继续阅读。如果前两个问题均为否定回答，无须继续阅读。评估系统评价质量的10个问题A.A.系统评价的结果真实吗？系统评价的结果真实吗？3.3.是否纳入相关的重要研究？包括检索了哪是否纳入相关的重要研究？包括检索了哪些数据库？是否追踪了参考文献？是否试图查些数据库？是否追踪了参考文献？是否试图查找未发表的文献找未发表的文献?是否试图查找非英文文献？是否试图查找非英文文献？4.4.是否严格评估了纳入研究的质量？包括评
20、是否严格评估了纳入研究的质量？包括评价研究质量所采用的方法或评分系统。价研究质量所采用的方法或评分系统。5.5.对各研究结果进行合并是否合理？包括：对各研究结果进行合并是否合理？包括：是否清楚列出了所有的结果？来自不同研究的是否清楚列出了所有的结果？来自不同研究的结果是否相似？是否讨论了各研究结果间存在结果是否相似？是否讨论了各研究结果间存在差异的原因？差异的原因？评估系统评价质量的10个问题B.B.系统评价的结果是什么？系统评价的结果是什么？6.6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合并结果？是否采用了明确的效应指标，如并结果？是否采用了明确的效应指标
21、，如NNTNNT，比值比（，比值比（OROR值）等。值）等。7.7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的结果的精确度如何？包括是否报告了结果的置信区间？置信区间？评估系统评价质量的10个问题C.C.研究结果是否能帮助当地的情况？研究结果是否能帮助当地的情况？8.8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括：研究结果是否可以应用到当地人群？包括：研究对象与当地情况是否存在明显差异？研究对象与当地情况是否存在明显差异？9.9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？是否考虑到所有重要的临床结局指标？10.10.结果是否利大于弊，成本效果如何？结果是否利大于弊，成本效果如何？导 言1学习目标2系统评价概述3
22、系统评价步骤4评估系统评价质量5meta分析6C CONTENTSONTENTS内容提要内容提要小 结7 Meta分析的目的增加统计学的检验功效增加统计学的检验功效定量估计研究效应的平均水平定量估计研究效应的平均水平评价研究结果的不一致性评价研究结果的不一致性通过亚组分析，得出一些新的结论通过亚组分析，得出一些新的结论寻找新的假说和研究思路寻找新的假说和研究思路 Meta分析的基本步骤MetaMeta分析本质上是一种观察性研究，包括分析本质上是一种观察性研究，包括提出问题、收集和分析数据、报告结果等提出问题、收集和分析数据、报告结果等基本过程。基本过程。基本信息、研究特征、测量结果等基本信息、
23、研究特征、测量结果等两人同时独立地对文献提取信息两人同时独立地对文献提取信息盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊名、作者、作者单位等）名、作者、作者单位等）基本步骤基本步骤提取数据信息提取数据信息检验研究是否同质（异质性检验）检验研究是否同质（异质性检验）模型选择（固定和随机）模型选择（固定和随机）效应合并值的参数估计效应合并值的参数估计点估计和区间估计点估计和区间估计效应合并值的统计推断效应合并值的统计推断(假设检验假设检验)基本步骤基本步骤统计学处理统计学处理异质性检验异质性检验作图观察各研究结果的效应值和置信区间是否有重叠作图观
24、察各研究结果的效应值和置信区间是否有重叠-放弃合并、随机效应模型放弃合并、随机效应模型目的是分析细微改变条件后结论有无改变目的是分析细微改变条件后结论有无改变具体内容：具体内容：不同模型效应估计值点估计和区间估计的差不同模型效应估计值点估计和区间估计的差异异按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分析析根据样本量的大小对文献作分层分析根据样本量的大小对文献作分层分析基本步骤基本步骤敏感性分析敏感性分析对效应合并值结合专业知识下结论对效应合并值结合专业知识下结论如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存在的原因在的原
25、因如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值的影响的影响基本步骤基本步骤结论和讨论结论和讨论 Meta分析的工具RevmanRevMan软件是软件是Cochrane国际协作网制作和保存国际协作网制作和保存Cochrane系统评价的一个程序，由北欧系统评价的一个程序，由北欧Cochrane中心制作和更新，中心制作和更新，是是Cochrane系统评价的一体化、标准化软件。系统评价的一体化、标准化软件。账账号号密密码码1.1.熟悉界面（熟悉界面（1 1）1.1.熟悉界面（熟悉界面（2 2）干预评价干预评价诊断试验评价诊断试验评价方法学评价方法学评价同类系
26、统评价同类系统评价1.1.熟悉界面（熟悉界面（3 3）1.1.熟悉界面（熟悉界面（3 3）菜单栏菜单栏工具栏工具栏文章结构文章结构正文正文摘要摘要概要，语言概要，语言更通俗，可更通俗，可供免费下载供免费下载背景和目的背景和目的研究方法研究方法研究结果研究结果讨论讨论2.2.撰写正文撰写正文-标题标题2.2.撰写正文撰写正文-作者作者双击双击1.若已经注册，若已经注册，则登录则登录Archie作者数据库调作者数据库调出信息；出信息；2.还没注册，还没注册，则手动输入信则手动输入信息息2.2.撰写正文撰写正文-作者作者2.2.撰写正文撰写正文-时间时间2.2.撰写正文撰写正文-摘要、方法、结果、讨
27、论摘要、方法、结果、讨论3.3.从从NENE数据库中导出文献数据库中导出文献4.4.导入文献到导入文献到RevmanRevman4.4.导入文献到导入文献到RevmanRevman4.4.画流程图画流程图4.4.画流程图画流程图5.Meta5.Meta分析分析(1)(1)5.Meta5.Meta分析分析(1)(1)5.Meta5.Meta分析分析(2)(2)二分类变量：二分类变量：RR/OR/HR/RD期望方差法期望方差法一般倒方差法一般倒方差法连续型变量：连续型变量：加权均数加权均数WMD、标准、标准化均差化均差SMD5.Meta5.Meta分析分析(2)(2)分类资料，小概率事件、分类资料
28、，小概率事件、实验实验组和对照组样本量严重不平衡组和对照组样本量严重不平衡分类资料，较为稳健，应用广泛分类资料，较为稳健，应用广泛连续型变量资料连续型变量资料5.Meta5.Meta分析分析(3)(3)5.Meta5.Meta分析分析(4)(4)5.Meta5.Meta分析分析(5)(5)low or unclear risk,high risk5.Meta5.Meta分析分析(5)(5)5.Meta5.Meta分析分析(5)(5)5.Meta5.Meta分析分析(5)(5)5.Meta5.Meta分析分析(5)(5)5.Meta5.Meta分析分析(5)(5)5.Meta5.Meta分析分析(5)(5)导 言1学习目标2系统评价概述3系统评价步骤4评估系统评价质量5小 结7C CONTENTSONTENTS内容提要内容提要meta分析6Thank you!