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1、意意 识识 障障 碍碍 本次课内容本次课内容一一、相关知识介绍相关知识介绍二、诊疗思路二、诊疗思路三、知识梳理三、知识梳理四四、病例病例1五、病例五、病例2相关知识相关知识概念。概念。病因。病因。机制。机制。临床表现。临床表现。诊断要点。诊断要点。概概 念念意识意识中枢神经系统中枢神经系统对来自于内、外环境的各种刺激刺激的应答能力应答能力。包括觉醒状态和正常的意识内容。本质本质为双侧大脑皮层功能活动的综合功能活动的综合。取决于大脑皮层功能皮层功能的完整性及意识开关系统开关系统的正常与否。因因颅脑疾病颅脑疾病或严重或严重全身性疾病全身性疾病损伤大脑皮层及皮质损伤大脑皮层及皮质下脑干网状系统，导致
2、这种应答能力减退或消失，下脑干网状系统，导致这种应答能力减退或消失，称为意识障碍称为意识障碍（disturbance of consciousness）。病因（一）颅脑疾病颅脑疾病脑血管病脑血管病：脑出血、珠网膜下隙出血、脑栓塞、脑：脑出血、珠网膜下隙出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。血栓形成、高血压脑病等。颅脑外伤颅脑外伤：颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等：颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等。颅内占位颅内占位性病变：颅脑肿瘤、颅内血肿等。性病变：颅脑肿瘤、颅内血肿等。颅内感染颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。病因（二）全身性疾病全身性疾病循环系统循环
3、系统疾病：心源性脑缺血综合症（疾病：心源性脑缺血综合症（A-S综合症）、急性综合症）、急性心肌梗死、休克等。心肌梗死、休克等。呼吸系统呼吸系统疾病：急性气道阻塞（窒息）、呼吸功能衰竭等。疾病：急性气道阻塞（窒息）、呼吸功能衰竭等。代谢代谢紊乱：尿毒症、糖尿病昏迷、肺性脑病、肝性脑病、甲紊乱：尿毒症、糖尿病昏迷、肺性脑病、肝性脑病、甲状腺危象、低血糖、严重电解质及酸碱失衡等。状腺危象、低血糖、严重电解质及酸碱失衡等。急性中毒急性中毒：如急性有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、急：如急性有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、急性药物中毒、急性乙醇中毒等。性药物中毒、急性乙醇中毒等。理化理化损伤：中暑、电
4、击伤、淹溺、冻伤、高原病等。损伤：中暑、电击伤、淹溺、冻伤、高原病等。传染病及严重感染传染病及严重感染：中毒性痢疾、重症肝炎、休克型肺炎、：中毒性痢疾、重症肝炎、休克型肺炎、败血症等。败血症等。发生机制发生机制人的意识包括：人的意识包括：意识开关系统意识开关系统 及意识内容。及意识内容。人的人的意识意识开关开关系统系统意识意识内容内容意识开关系统包括特异性上行投射系统（各种感觉传入通路）和包括特异性上行投射系统（各种感觉传入通路）和非特异性上行投射系统（上行性网状激动系统、上非特异性上行投射系统（上行性网状激动系统、上行性抑制系统）。行性抑制系统）。其中脑干腹侧的其中脑干腹侧的上升性网状激动系
5、统上升性网状激动系统最重要。最重要。功能功能激活大脑皮层，使其处于激活大脑皮层，使其处于觉醒状态觉醒状态，从而，从而产生意识内容。产生意识内容。脑干上升性网状激动系统受损：任何病变累及该系脑干上升性网状激动系统受损：任何病变累及该系统，觉醒状态发生异常，产生不同程度的意识障碍。统，觉醒状态发生异常，产生不同程度的意识障碍。意识内容意识内容为双侧意识内容为双侧大脑皮层功能活动大脑皮层功能活动的综合，包的综合，包括括定向能力定向能力（时间、地点、人物）与（时间、地点、人物）与精神活动精神活动（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感表达、（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感表达、通过特殊感觉与周围环境保
6、持密切联系的能力）通过特殊感觉与周围环境保持密切联系的能力）。中枢整合机构中枢整合机构-双侧大脑皮层受损：双侧大脑皮层受损：意识水平意识水平下降下降，严重时发生意识障碍。，严重时发生意识障碍。临床表现（一）意识水平下降临床表现（一）意识水平下降嗜睡嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，可被：为最轻的意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，可被 唤醒，醒后能唤醒，醒后能正确回答正确回答问题并做出反应，反应稍迟钝，停止问题并做出反应，反应稍迟钝，停止刺激后很快进入睡眠状态。刺激后很快进入睡眠状态。昏睡昏睡：患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强烈刺激：患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强
7、烈刺激（压迫眼眶、摇晃身体）可以唤醒，醒后（压迫眼眶、摇晃身体）可以唤醒，醒后不能不能回答问题，随回答问题，随即又进入熟睡状态。又称为昏迷前期。即又进入熟睡状态。又称为昏迷前期。昏迷昏迷：为意识障碍最严重的表现。表现为：为意识障碍最严重的表现。表现为意识持续的中断或意识持续的中断或完全性完全性丧失，丧失，依据程度不同分为：依据程度不同分为：浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在。反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在。深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应，全身肌肉：意
8、识完全丧失，对任何刺激无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，生命体征多有严重异常。松弛，深浅反射均消失，生命体征多有严重异常。临床表现（二）意识内容改变临床表现（二）意识内容改变意识模糊：意识模糊：意识障碍程度介于嗜睡与昏睡之间的一种意识障碍，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力障碍定向力障碍。谵妄：谵妄：为一种以兴奋性增高兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，为意识模糊的特殊表现。表现为意识模糊，定向力障碍伴有感觉错乱（错觉、幻觉）、躁动不安、胡言乱语。谵妄多见于急性感染的高热期、急性中毒（急性乙醇中毒、颠茄类药物中毒）、代谢异常（肝性脑病、肺性脑病）、中枢神经疾病等。
9、临床表现（三）特殊类型意识障碍临床表现（三）特殊类型意识障碍去皮质综合症去皮质综合症：患者意识内容丧失意识内容丧失，对语言刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应，有无意识的睁眼、闭眼活动，生理反射存在，多伴有去皮质强直、病理反射、大小便失禁。见于颅脑外伤、脑出血、严重缺氧、急性一氧化碳中毒等。持续性植物状态持续性植物状态：意识内容丧失意识内容丧失，有睁眼活动，呼之不应推之不动，生理反射存在。见于严重颅脑损伤后高级神经活动缺失而长期存活。诊断要点诊断要点询问病史：询问病史：询问患者家属或病史知情者，包括起病缓急，发病诱因诱因，既往既往病史，有无外伤外伤史、毒物毒物接触史等，意识障碍发生前后或
10、同时出现的伴随表现伴随表现如发热、头痛、呕吐、心悸、呼吸困难、血压异常等。体格检查：体格检查：首先检查生命体征生命体征，注意发现中毒体征，有无呼吸气味呼吸气味异常，重点检查肺脏、心脏、神经系统重点检查肺脏、心脏、神经系统，包括心率、心律、神志、瞳孔大小与光反射、脑膜刺激征、病理反射、神经系统定位体证等。辅助检查：辅助检查：三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊液检查、心电图、脑电图、颅脑CT或MRI，血气分析，血液生化，可疑毒物分析等。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断（一）鉴别诊断（一）呼吸异常：呼吸异常：严重呼吸困难严重呼吸困难见于急性气道阻塞；呼吸浅缓呼吸浅缓见于镇痛镇静药物中毒、有机磷农药中毒；
11、呼吸深大呼吸深大见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。发热：发热：先发热先发热而后出现意识障碍见于急性传染病、严重感染、中暑；先出现意识障碍而后发热后发热，见于脑出血、珠网膜下隙出血、急性中毒、严重颅脑损伤等。鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）瞳孔异常：瞳孔异常：瞳孔散大见于急性乙醇中毒；瞳孔散大见于急性乙醇中毒；瞳孔缩小见于急性有机磷农药、镇痛镇静药物；瞳孔缩小见于急性有机磷农药、镇痛镇静药物；双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑疝等。双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑疝等。高血压：高血压：见于高血压脑出血、高血压脑病、颅内高压症等。见于高血压脑出血、高血压脑病、颅内高压症等。脑膜刺激征：脑膜刺激征：见于脑炎、脑膜
12、炎、脑出血、蛛网膜下隙出血等。见于脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下隙出血等。关于脑膜刺激征关于脑膜刺激征定义：定义：脑膜受激惹的脑膜受激惹的体征，体征，是脑膜病变是脑膜病变时脊髓膜受到刺激时脊髓膜受到刺激并影响到并影响到脊神经根脊神经根，当牵拉刺激时引起当牵拉刺激时引起相应肌群相应肌群反射性反射性痉痉挛挛的一种病理反射。的一种病理反射。见于脑膜炎，见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血，颅内压增高等颅内压增高等。原因：原因：感染性感染性化脓菌、结化脓菌、结核菌、肠道病毒、腮腺核菌、肠道病毒、腮腺病毒、虫媒病毒、隐球病毒、虫媒病毒、隐球菌、立克次体、钩端螺菌、立克次体、钩端螺旋体、弓形虫、阿米
13、巴旋体、弓形虫、阿米巴囊虫、血吸虫等。囊虫、血吸虫等。非感染性非感染性外伤、血外伤、血性脑脊液、癌性脑脊液、性脑脊液、癌性脑脊液、反应性脑脊液、脑室或反应性脑脊液、脑室或鞘内注射药物或造影剂鞘内注射药物或造影剂等。等。脑膜刺激征表现脑膜刺激征表现颈强直颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征。是脑膜刺激征中重要的客观体征。其主要表现为不同程其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧度的肌强直，尤其是伸肌头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见
14、于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。Kernig征征又称又称屈腿伸膝试验。屈腿伸膝试验。患者仰卧位，使膝关节屈曲成直患者仰卧位，使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛，角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛，而膝关节形成的角度不到而膝关节形成的角度不到135时，为时，为K征阳性。征阳性。Kernig征阳性除提示有征阳性除提示有脑膜刺激征之处，尚提示后根有刺激现象。腰骶神经根病变其疼痛仅限脑膜刺激征之处，尚提示后根有刺激现象。腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患
15、肢，而脑膜刺激征时于腰部及患肢，而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度疼痛位征为双侧性，且同等强度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢。于胸背部而不局限于腰部及患肢。Brudzinski征征 患者仰卧位，患者仰卧位，平卧前屈其颈平卧前屈其颈时发生双侧腿膝部时发生双侧腿膝部屈曲；屈曲；压迫其双侧面颊部压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称时出现双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性。征阳性。分析分析 鉴别鉴别处置处置 转运转运病例1主诉：被车撞倒后头疼半小时。主诉：被车撞倒后头疼半小时。接任务后应
16、考虑做哪几方面的准备？接任务后应考虑做哪几方面的准备？可能性可能性可能会进行止血、包扎可能会进行止血、包扎(会用到网帽）。会用到网帽）。可能会进行降颅压治疗（输液、甘露醇）。可能会进行降颅压治疗（输液、甘露醇）。可能进行颈托固定。可能进行颈托固定。可能会使用夹板固定。可能会使用夹板固定。可能会进行抗休克治疗。可能会进行抗休克治疗。可能需要使用铲式担架。可能需要使用铲式担架。到现场要如何做？到现场要如何做？问问 同时进行同时进行查查 同时进行问题的要点：问题的要点：事发时情景。事发时情景。时间。时间。自觉症状。自觉症状。配合查体询问。配合查体询问。问来的信息问来的信息步行过马路时被侧面驶来的公共
17、汽车撞倒。步行过马路时被侧面驶来的公共汽车撞倒。大约有大约有20分钟了。报了分钟了。报了110和和120。似乎被撞蒙了，无呕吐，无抽搐，无意识丧失。似乎被撞蒙了，无呕吐，无抽搐，无意识丧失。自己感觉：自己感觉：“吓了一跳吓了一跳”、“有点头疼有点头疼”。无视物不清，无恶心，无憋气，身体无别处疼痛。无视物不清，无恶心，无憋气，身体无别处疼痛。检查步骤及要点检查步骤及要点一般情况：青年女性，自主体位，呼吸均匀，言清语畅，眼神稍显茫然，反应略微迟钝。自主行动稍显迟疑，步态无不稳，未见肢体活动障碍。头颅四肢未见出血，环境未见血迹。皮肤黏膜未见苍白、紫绀，未见出汗。初步查体初步查体双侧瞳孔直径3：3mm
18、等大等圆，对光反射存在。双侧鼻孔、外耳道、口腔未见血迹及异常分泌物。头颅未见明显畸形，双侧颞部有压痛。颈部无压痛，活动可。胸、腹部无压痛、叩击痛。骨盆无压痛、叩击痛。脊柱无压痛、叩击痛。四肢未见畸形，活动好；右肩部、左前臂轻微压痛。脉搏有力，约90次/分。初步判断伤情初步判断伤情选择措施选择措施伤情伤情：头颅。双上肢。须除外：胸腹部内伤（内脏损伤）。措施措施：立即转送，途中进一步检查治疗。转送方式转送方式：普通担架。进一步问进一步问刚才发生了什么？不知道。被撞倒了哪里？不知道。怎么不舒服？头疼。恶心吗？不。心慌吗？不慌。肚子疼吗？不疼。还有哪不舒服？不知道。原来有什么病吗？有过敏的药吗？没有。
19、进一步判断伤情进一步判断伤情神志轻度恍惚，反映迟钝，记忆力差，不能回忆事发情况及神志轻度恍惚，反映迟钝，记忆力差，不能回忆事发情况及家属电话。家属电话。左颞部可及皮下血肿，约左颞部可及皮下血肿，约3*3cm，较刚才明显。右颞部颅骨，较刚才明显。右颞部颅骨似轻微凹陷。似轻微凹陷。耳、鼻无血迹及脑脊液。耳、鼻无血迹及脑脊液。双肺呼吸动度对称，呼吸音清，无啰音。双肺呼吸动度对称，呼吸音清，无啰音。心音清，心率齐，心率心音清，心率齐，心率88次次/分，未及杂音。分，未及杂音。腹软、无压痛、叩击痛。肠鸣音腹软、无压痛、叩击痛。肠鸣音4次次/分，未及移动性浊音。分，未及移动性浊音。四肢活动好，无畸形。左前
20、臂、右肩轻压痛。四肢活动好，无畸形。左前臂、右肩轻压痛。颈软，四肢肌张力不高，活动好，双侧巴氏征（颈软，四肢肌张力不高，活动好，双侧巴氏征（-），浅感觉），浅感觉对称。对称。血压：血压：120/87mmHg。心电图：正常。心电图：正常。诊诊 断断颅脑外伤：颅内出血？颅脑外伤：颅内出血？左前臂、右肩部软组织损伤。左前臂、右肩部软组织损伤。严严 密密 观观 察察血压、心率、神志变化。血压、心率、神志变化。治治 疗疗开通静脉通道，应用开通静脉通道，应用0.9%氯化钠液（一般速度输入）氯化钠液（一般速度输入）CT检查结果（口头回报）：检查结果（口头回报）：右颞部颅骨骨折。右颞部颅骨骨折。硬膜下血肿。硬
21、膜下血肿。颅脑钝挫伤。颅脑钝挫伤。建议立即住院，准备手术治疗。此病例对我们的提示此病例对我们的提示轻微的意识障碍依然提示可能存在严重的病变。体格检查要详细，要随时注意可能存在的变化。意识障碍一定要与病史、体征以及病情演变结合起来分析。病例2命令内容：徐某某，男，命令内容：徐某某，男，59岁，肿瘤医院岁，肿瘤医院 C座座14楼楼28床，昏迷，转院。床，昏迷，转院。接任务后应考虑做哪几方面的准备？接任务后应考虑做哪几方面的准备？可能性可能性患者病危，家属希望转院来尽心尽力。患者病危，家属希望转院来尽心尽力。患者病情变化，家属自行联系医院转患者病情变化，家属自行联系医院转院治疗。院治疗。患者病情虽有
22、变化，但较平稳，因涉患者病情虽有变化，但较平稳，因涉及其他专科情况，家属自行联系其他及其他专科情况，家属自行联系其他医院转院治疗。医院转院治疗。要特别注意的地方要特别注意的地方询问病情：询问病情：患者呼吸情况如何？患者呼吸情况如何？能否平卧？能否平卧？准备措施准备措施 带氧气袋。带氧气袋。带血压表、听诊器。带血压表、听诊器。随身携带心电图机。随身携带心电图机。目的是什么？目的是什么？1，呼吸不好要准备呼吸球囊、口咽通气道、手动吸痰器等。，呼吸不好要准备呼吸球囊、口咽通气道、手动吸痰器等。2，不能平卧一定要检查及准备担架车或担架椅等。，不能平卧一定要检查及准备担架车或担架椅等。3，随身携带吸氧导
23、管、面罩、鼻导管、接头，等。，随身携带吸氧导管、面罩、鼻导管、接头，等。4，如患者已经心跳停止或临终心率，一定要现场做心电图，如患者已经心跳停止或临终心率，一定要现场做心电图并交代病情。并交代病情。为了自我保护为了自我保护接诊时一定要明确心、肺体征及生命体征。接诊时一定要明确心、肺体征及生命体征。到现场要如何做？到现场要如何做？问问 同时进行同时进行查查 同时进行问题的要点问题的要点（医生、患者家属）（医生、患者家属）原发病、住院时间、转院缘由（诊断或考虑诊断）。原发病、住院时间、转院缘由（诊断或考虑诊断）。现在患者情况（特别注意生命体征即监护数据，现在患者情况（特别注意生命体征即监护数据，关
24、键化验指标或呼吸机参数）。关键化验指标或呼吸机参数）。治疗用药，特别是关键药。治疗用药，特别是关键药。查体（有重点、有目的性检查）。查体（有重点、有目的性检查）。看：呼吸，神志、瞳孔。看：呼吸，神志、瞳孔。听：心、肺。听：心、肺。触：颈抵抗，腹部。触：颈抵抗，腹部。问来的信息问来的信息肺癌肺癌1年多，病情平稳，两天前住院做定期化疗，一年多，病情平稳，两天前住院做定期化疗，一小时前输液中突然意识不清，呼吸粗重，四肢间断小时前输液中突然意识不清，呼吸粗重，四肢间断抽搐，尿失禁。发病前一切正常。抽搐，尿失禁。发病前一切正常。立即查头颅立即查头颅CT，未发现问题，怀疑，未发现问题，怀疑“脑梗塞脑梗塞”
25、，建，建议立即转院（环湖）。议立即转院（环湖）。昏迷，呼吸昏迷，呼吸24次次/分，间断有暂停现象，痰少；心率分，间断有暂停现象，痰少；心率124次次/分；血压分；血压208/116mmHg；血氧饱和度；血氧饱和度97%。双腔鼻导管吸氧双腔鼻导管吸氧(5L/min),速尿速尿40mg入壶，立即静入壶，立即静点甘露醇（已经输了半瓶）。点甘露醇（已经输了半瓶）。容易忽视的东西容易忽视的东西特别注意点特别注意点：全身体表皮肤黏膜全身体表皮肤黏膜有无破损瘀斑等。有无破损瘀斑等。已经采取的主要的已经采取的主要的治疗措施（包括关键治疗措施（包括关键性药物）。性药物）。自带措施情况：自带措施情况：各种管道是否
26、通畅。各种管道是否通畅。目前应用的主要药目前应用的主要药品（名称及剂量、滴品（名称及剂量、滴速）。速）。检查步骤及要点检查步骤及要点一般情况：30度半卧位，呼吸急促，舌后坠，大汗，面唇不紫绀。神经科查体：神志不清，颈软，压眶反射消失，双瞳孔直径3：3mm，等大等圆，对光反射消失。左侧肢体肌张力（+），右侧肢体软瘫，双侧巴氏征（+）。其他主要项目查体：双肺呼吸音对称，呼吸音粗，未闻及水泡音。心率齐，心率120余次/分。病情判断病情判断选择措施选择措施病情诊断病情诊断：意识障碍原因待查。脑梗塞？肺癌（化疗中）。措施措施：立即交代病请即转运风险。家属知情认可。立即转送，途中监护生命体征及治疗。转送方
27、式转送方式：普通吸氧，普通担架。途中注意点途中注意点保持呼吸道畅通，必要时安装口咽通气道。保持呼吸道畅通，必要时安装口咽通气道。吸氧：吸氧：普通情况普通情况/血氧饱和度低血氧饱和度低面罩吸氧。面罩吸氧。存在舌后坠存在舌后坠口咽通气道口咽通气道+面罩吸氧。面罩吸氧。有呕吐有呕吐鼻导管吸氧。鼻导管吸氧。注意预防呕吐，准备好吸引器。注意预防呕吐，准备好吸引器。注意监护心率、血压、血氧饱和度，必要时注意监护心率、血压、血氧饱和度，必要时对症处理。对症处理。注意甘露醇输液速度（快速静点）。注意甘露醇输液速度（快速静点）。医院诊治情况医院诊治情况医院急诊诊断医院急诊诊断1.意识障碍原因待查：意识障碍原因待
28、查：脑梗塞？脑梗塞？脑栓塞？脑栓塞？2.肺癌。肺癌。立即查头颅磁共振。立即查头颅磁共振。建议住院对症治疗。建议住院对症治疗。此病例对我们的提示此病例对我们的提示存在定位体征往往提示存在颅内病变。存在定位体征往往提示存在颅内病变。颅内病变的性质要有客观检查结果来支持。颅内病变的性质要有客观检查结果来支持。治疗首先要选择中性用药。治疗首先要选择中性用药。时刻注意维持生命体征。时刻注意维持生命体征。诊查思路诊查思路了解意识障碍的程度及内容。了解意识障碍的程度及内容。了解可能的诱因。了解可能的诱因。针对神经系统的检查。针对神经系统的检查。有目的的针对其他系统的检查。有目的的针对其他系统的检查。选择关键治疗及措施。选择关键治疗及措施。随时注意病情的演变。随时注意病情的演变。谢谢观赏！谢谢观赏！再见！再见！