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1、异异 位位 妊妊 娠娠 Ectopic pregnancy 仁临床一系2班2组 要求n掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治疗 n熟悉输卵管妊娠的病因、病理、鉴别诊断 异位妊娠（宫外孕）n凡受精卵在子宫体腔以外着床，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。n发病率约为2%，近年来发病率上升，但死亡率下降。n根据着床部位不同 输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等，输卵管妊娠最多见，约占95%。输 卵 管 妊 娠n输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。发病部位n输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%；
2、其次为峡部，占2025%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占24%病 因 n输卵管炎症（主要）n输卵管妊娠史或手术史n输卵管发育不良或功能异常 n辅助生育技术n避孕失败 输卵管妊娠的病理n输卵管妊娠流产 输卵管完全流产 输卵管不全流产 n输卵管妊娠破裂n陈旧性宫外孕 n继发性腹腔妊娠 壶腹部妊娠 n以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多 n一般在妊娠812周发病 峡部妊娠 n发病时间甚早，在妊娠6周左右 n管腔狭小往往发生输卵管破裂 间质部妊娠 n少见，结局几乎全为输卵管妊娠破裂n破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病n破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血 子宫的
3、变化 n子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应n若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型n镜检也无滋养细胞，内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。临床表现 n输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关n输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大n输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型症状n停经 n腹痛（主要）n阴道出血 n晕厥与休克n 腹部包块停经停经4545天，阴道出血天，阴道出血1 1周、下腹痛周、下腹痛3-43
4、-4天，晕厥天，晕厥1 1次次体征 n一般情况 n腹部检查 n盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛 宫颈明显举痛 子宫稍大而软，可有漂浮感 宫旁触及包块，边界不清，触痛诊断n急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查 妊娠试验n妊娠试验可呈阳性，但阳性率较低 n hCG n孕酮超声诊断 n宫腔内未探及妊娠囊，宫旁有一低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊。n若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及原始心管搏动，应高度怀疑n注意鉴别假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）后穹窿穿刺 n用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果
5、，说明有腹腔内积血存在 腹腔镜检查 n有条件及必要时可采用腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 n诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠 n切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊鉴别诊断（P55）n宫内妊娠流产n急性输卵管炎n急性阑尾炎n黄体破裂n卵巢囊肿蒂扭转 治疗n药物治疗n手术治疗 药物治疗 n早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者n适应症n无药物禁忌n输卵管妊娠未破裂n孕囊直径小于4CMn血hCG小于2000IU/Ln无明显内出血药物治疗 n禁忌症n生命体征不稳定n输卵管妊娠破裂n孕囊直径大于4CM，或伴胎心搏动药物治疗 n
6、常用甲氨碟啶（MTX)n抑制滋养细胞生长，破坏绒毛n0.4mg/kg.d im 5天手术治疗 n分为保守手术和根治手术 n手术治疗适用于：n生命体征不稳定，内出血多n诊断不明确者n血HCG大于3000或持续升高、有胎心搏动、附件包块n随诊不可靠n药物治疗禁忌或无效保守手术n年轻有生育要求者n孕卵挤出术、开窗术等n持续性宫外孕根治性手术n输卵管切除术n开腹和腹腔镜手术重点 n陈旧性宫外孕n（AS）反应n持续性异位妊娠思考题n输卵管妊娠的临床表现。n输卵管妊娠的诊断，必要的辅助检查。n输卵管妊娠化学药物治疗和手术治疗的指征。输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 n指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连n临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热