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1、异常分娩异常分娩dystociadystocia重庆医科大学附属第二医院妇产科重庆医科大学附属第二医院妇产科董晓静董晓静异常分娩概念异常分娩概念定义：难产，产程进展缓慢或延长：难产，产程进展缓慢或延长原因：以下单项或复合异常：以下单项或复合异常产力产力产道产道胎儿胎儿产妇精神心理因素产妇精神心理因素产力异常 协调性（低张）（原发性、继发性）子宫收缩乏力 不协调性（高张）子宫收缩力异常 急产（无阻力）协调性子宫收缩过强 病理缩复环（有阻力）子宫痉挛性狭窄环（局部）不协调性 强直性子宫收缩（全部）子宫收缩乏力原因头盆不称或胎位异常头盆不称或胎位异常子宫局部因素：过度伸展、高龄产妇、经产妇、感染、子
2、宫局部因素：过度伸展、高龄产妇、经产妇、感染、畸形、子宫肌瘤等畸形、子宫肌瘤等精神因素：恐惧、紧张、疲乏精神因素：恐惧、紧张、疲乏内分泌失调：内分泌失调：OxytocinOxytocin、PGPG、E E、T T药物影响：解痉、镇静、镇痛等药物药物影响：解痉、镇静、镇痛等药物临床表现协调性：多为继发性协调性：多为继发性节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低；节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低；持续时间短，间歇时间长，宫缩时子宫不硬，压之持续时间短，间歇时间长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷；有凹陷；宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产程延
3、长或停滞程延长或停滞(如超过如超过2424小时，称小时，称“滞产滞产”)。常见于中骨盆与出口平面狭窄、胎先露下降受阻、常见于中骨盆与出口平面狭窄、胎先露下降受阻、持续性枕横位或枕后位持续性枕横位或枕后位临床表现临床表现不协调性：原发性，持续性腹痛不协调性：原发性，持续性腹痛宫缩兴奋点异常，极性紊乱，无节律，不能产生有宫缩兴奋点异常，极性紊乱，无节律，不能产生有效宫缩（无效宫缩）；效宫缩（无效宫缩）；宫缩间歇不能完全放松，产妇下腹持续性疼痛，拒宫缩间歇不能完全放松，产妇下腹持续性疼痛，拒按，烦躁不安按，烦躁不安 宫口难以扩张，先露下降停滞，易发生胎儿宫内窘宫口难以扩张，先露下降停滞，易发生胎儿宫
4、内窘迫迫 检查：下腹剧痛，胎位不清、胎心不规则，产程停检查：下腹剧痛，胎位不清、胎心不规则，产程停滞或延长滞或延长,多伴有肠胀气及尿潴留。多伴有肠胀气及尿潴留。子宫收缩乏力的处理协调性协调性第一产程第一产程一般处理：一般处理：精神鼓励、消除焦虑、适当休息、饮食、精神鼓励、消除焦虑、适当休息、饮食、静脉输液、纠酸补钾、大小便、预防感染静脉输液、纠酸补钾、大小便、预防感染加强子宫收缩加强子宫收缩加强宫缩前需要评估宫缩情况阴道检查、Bishop评分试产24小时无进展、胎儿窘迫，CS第二产程：缩宫素，指导用力，阴道助产第二产程：缩宫素，指导用力，阴道助产,CS,CS第三产程：预防产后出血、缩宫素、抗生
5、素第三产程：预防产后出血、缩宫素、抗生素 不协调性（高张性）不协调性（高张性）目的：调节宫缩，恢复节律性、极性。目的：调节宫缩，恢复节律性、极性。1.1.镇静剂镇静剂:肌注哌替啶肌注哌替啶100mg100mg、吗啡、吗啡10mg10mg或地西泮或地西泮10mg10mg静推，宫缩多能逐渐恢复协调。静推，宫缩多能逐渐恢复协调。2.2.禁用缩宫素，如宫缩恢复协调后才能用。禁用缩宫素，如宫缩恢复协调后才能用。3.3.如仍不恢复，或胎儿窘迫发生，应如仍不恢复，或胎儿窘迫发生，应CSCS。4.4.宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调性宫缩宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调性宫缩乏力的处理办法以加强宫缩。乏力
6、的处理办法以加强宫缩。子宫收缩过强临床表现协调性宫缩过强、过频（宫缩过强、过频（5 5次次/10/10分钟，压力分钟，压力 60mmHg ）急产（总产程急产（总产程3h3h，宫口扩张，宫口扩张 5cm/h5cm/h ）病理缩复环、子宫破裂病理缩复环、子宫破裂不协调性-孕妇烦躁、持续腹痛、拒按孕妇烦躁、持续腹痛、拒按强直性子宫收缩：失去节律、无间歇，宫缩药物不当强直性子宫收缩：失去节律、无间歇，宫缩药物不当引起；先兆子宫破裂征象引起；先兆子宫破裂征象子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环：平滑肌痉挛，不随宫缩升高：平滑肌痉挛，不随宫缩升高子宫收缩过强的处理预防为主急产史入院待产，慎用产科处理（灌肠、人
7、工破膜）急产史入院待产，慎用产科处理（灌肠、人工破膜）胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂强直宫缩：宫缩抑制剂硫酸镁：硫酸镁：5g5g硫酸镁硫酸镁+5%GS 20ml+5%GS 20ml 缓推缓推肾上腺素：肾上腺素：1mg+5%GS 250ml 1mg+5%GS 250ml 静滴静滴哌替啶：哌替啶：100mg 100mg 肌注或吗啡肌注或吗啡 10mg 10mg 肌注肌注分娩方式阴道分娩（宫缩缓解、死胎）阴道分娩（宫缩缓解、死胎）CSCS新生儿：维生素新生儿：维生素K K1 1，破伤风抗毒素，破伤风抗毒素产道异常产道异常骨产道异常，狭窄骨盆骨产道异常，狭窄骨盆骨盆入口平
8、面狭窄骨盆入口平面狭窄：单纯扁平、佝偻病性扁平：单纯扁平、佝偻病性扁平中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄：男型、类人猿型：男型、类人猿型骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄：漏斗型、横径狭窄：漏斗型、横径狭窄骨盆三个平面狭窄骨盆三个平面狭窄：均小骨盆，：均小骨盆，2cm2cm畸形骨盆畸形骨盆：倾斜骨盆、骨盆骨折：倾斜骨盆、骨盆骨折狭窄骨盆临床表现骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：胎头未衔接、尖腹、悬垂腹、胎头衔接受阻：胎头未衔接、尖腹、悬垂腹、跨耻征跨耻征产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长或停滞产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长或停滞其他：胎膜早破、脐带脱垂、尿潴留、泌尿生殖道瘘其他：胎膜早破、脐带脱垂、尿
9、潴留、泌尿生殖道瘘中骨盆平面狭窄胎方位异常：持续性枕横位、枕后位胎方位异常：持续性枕横位、枕后位产程进展异常：活跃晚期及第二产程延长或停滞产程进展异常：活跃晚期及第二产程延长或停滞其他：继发性宫缩乏力、产瘤大、胎儿颅内出血其他：继发性宫缩乏力、产瘤大、胎儿颅内出血骨盆出口平面狭窄第二产程停滞、继发性宫缩乏力第二产程停滞、继发性宫缩乏力狭窄骨盆的诊断病史佝偻病、脊灰病史，结核病史，外伤史，难产史佝偻病、脊灰病史，结核病史，外伤史，难产史全身检查身高，脊柱，残疾身高，脊柱，残疾腹部检查尖腹、悬垂腹尖腹、悬垂腹-入口狭窄；胎先露是否衔接入口狭窄；胎先露是否衔接跨耻征跨耻征骨盆测量胎位及产程监测胎先露
10、异常、胎方位异常胎先露异常、胎方位异常产力和胎位正常，但产程进展缓慢产力和胎位正常，但产程进展缓慢狭窄骨盆分娩的处理选择性剖宫产绝对性狭窄骨盆畸形骨盆阴道试产骨盆狭窄未达到选择剖宫产程度时，可严密观察下试产，出现先兆子宫破裂或胎心异常、胎儿宫内窘迫，应CS入口狭窄：试产24小时中骨盆狭窄：徒手转胎位软产道异常（软产道异常（图图）阴道异常：阴道异常：阴道横隔、纵隔、阴道包块、阴道横隔、纵隔、阴道包块、阴道尖锐湿疣阴道尖锐湿疣宫颈异常：粘连和瘢痕、坚韧、水肿、宫宫颈异常：粘连和瘢痕、坚韧、水肿、宫颈癌颈癌子宫异常：畸形、瘢痕子宫（子宫异常：畸形、瘢痕子宫（VBACVBAC）盆腔肿瘤：子宫肌瘤、卵巢
11、肿瘤盆腔肿瘤：子宫肌瘤、卵巢肿瘤胎位异常胎位异常分类分类头先露异常（头位难产）持续性枕后位、枕横位胎头高直位前不均倾位额先露面先露臀先露肩先露复合先露持续性枕后位、枕横位定义胎头枕部位于母体骨盆后方或侧方胎头枕部位于母体骨盆后方或侧方原因骨盆异常骨盆异常胎头俯屈不良胎头俯屈不良宫缩乏力宫缩乏力其他：前置胎盘、宫颈肌瘤、头盆不称其他：前置胎盘、宫颈肌瘤、头盆不称持续性枕后位、枕横位的诊断临床表现宫缩乏力、肛门坠胀及排便感、胎头下降慢宫缩乏力、肛门坠胀及排便感、胎头下降慢腹部检查前腹壁触及肢体前腹壁触及肢体肛门或阴道检查前后囟、耳廓、耳屏前后囟、耳廓、耳屏超声检查胎头枕部及眼眶方位胎头枕部及眼眶方
12、位持续性枕后位、枕横位的处理第一产程：防止过早屏气用力，侧卧试产，人工破膜，缩宫素，必要时CS第二产程：手转胎头，会阴切开，器械助产，必要时CS第三产程：新生儿复苏、修补软产道、缩宫素、抗生素胎头高直位的诊断定义胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致口前后径一致临床表现胎头下降、宫口扩张慢胎头下降、宫口扩张慢腹部检查前腹壁被胎背、肢体占据前腹壁被胎背、肢体占据肛门及阴道检查后囟在前后囟在前/后、前囟在后后、前囟在后/前前超声检查耻骨联合上方探及眼眶耻骨联合上方探及眼眶/脊柱脊柱胎头高直位的处理分娩机制高直前位：阴道试产：
13、阴道试产高直后位：CSCS前不均倾位的诊治定义：枕横位入盆的胎头以其前顶骨先入盆：枕横位入盆的胎头以其前顶骨先入盆诊断临床表现：胎头下降、宫口扩张慢，尿潴留临床表现：胎头下降、宫口扩张慢，尿潴留腹部检查：耻骨联合上方扪及胎头顶部，胎头衔接入盆假象腹部检查：耻骨联合上方扪及胎头顶部，胎头衔接入盆假象阴道检查阴道检查：矢状缝位于入口横径，骨盆后半部空虚，宫颈水肿：矢状缝位于入口横径，骨盆后半部空虚，宫颈水肿处理坐位或半卧位预防坐位或半卧位预防确诊后短期试产，尽快确诊后短期试产，尽快CSCS额先露的诊治定义：胎头持续以额部为先露入盆，并以枕颏径通过产道：胎头持续以额部为先露入盆，并以枕颏径通过产道诊
14、断临床表现：无脑儿，胎儿过小时，宫缩乏力，产程停滞临床表现：无脑儿，胎儿过小时，宫缩乏力，产程停滞腹部检查：耻骨联合上方扪及胎儿下颏或枕骨隆突腹部检查：耻骨联合上方扪及胎儿下颏或枕骨隆突肛门及阴道检查：额缝肛门及阴道检查：额缝处理胎背对侧卧位胎背对侧卧位确诊后短期试产，尽快确诊后短期试产，尽快CSCS面先露的诊治定义：胎头以颜面部为先露入盆：胎头以颜面部为先露入盆诊断临床表现：潜伏期、活跃期延长，胎头入盆迟临床表现：潜伏期、活跃期延长，胎头入盆迟腹部检查：耻骨联合上方扪及胎儿下颏或枕骨隆突腹部检查：耻骨联合上方扪及胎儿下颏或枕骨隆突肛门及阴道检查：胎儿颜面部特征肛门及阴道检查：胎儿颜面部特征超
15、声检查超声检查处理尽早确诊尽早确诊器械助产、会阴切开器械助产、会阴切开头盆不称、胎儿窘迫、颏后位，即头盆不称、胎儿窘迫、颏后位，即CSCS臀先露胎方位以骶骨为指示点，骶左前、骶左横、骶左后、骶右以骶骨为指示点，骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后前、骶右横、骶右后原因胎儿活动范围过大：羊水过多，经产妇胎儿活动范围过大：羊水过多，经产妇胎儿活动范围受限：子宫畸形、胎儿畸形、双胎，胎儿活动范围受限：子宫畸形、胎儿畸形、双胎，羊水过少，胎盘部位羊水过少，胎盘部位胎头衔接受阻：骨盆狭窄、盆腔肿瘤、前置胎盘等胎头衔接受阻：骨盆狭窄、盆腔肿瘤、前置胎盘等臀先露分类单臀先露臀部为先露臀部为先露完全
16、臀先露臀部及双足为先露臀部及双足为先露不完全臀先露一足或双足，一膝或双膝，一足一膝为先露一足或双足，一膝或双膝，一足一膝为先露臀先露的诊断临床表现胎动时季肋部胎动时季肋部胀痛，宫缩乏力，宫口扩张缓慢胀痛，宫缩乏力，宫口扩张缓慢腹部检查宫底部触及胎头，耻骨联合上方触及胎臀宫底部触及胎头，耻骨联合上方触及胎臀阴道检查胎臀特征胎臀特征超声检查诊断及种类诊断及种类臀先露的分娩机制胎臀娩出胎肩娩出胎头娩出臀先露的处理妊娠期胸膝卧位胸膝卧位 激光、艾灸激光、艾灸外转胎位外转胎位分娩期：CS、阴道分娩第一产程第一产程：防止过早破膜，：防止过早破膜，“堵臀堵臀”第二产程第二产程：会阴切开，自然分娩，臀位助产，
17、臀牵：会阴切开，自然分娩，臀位助产，臀牵引术引术第三产程：新生儿复苏，预防产后出血第三产程：新生儿复苏，预防产后出血肩先露的诊治定义：胎先露部为肩：胎先露部为肩诊断腹部检查腹部检查：子宫横椭圆形，耻骨联合上方空虚：子宫横椭圆形，耻骨联合上方空虚肛门及阴道检查：很难查清，握手法肛门及阴道检查：很难查清，握手法超声检查超声检查影响产程：活跃期停滞、第二产程延长及胎先露下降停滞产程：活跃期停滞、第二产程延长及胎先露下降停滞母体：宫缩乏力、母体：宫缩乏力、忽略性肩先露忽略性肩先露、子宫破裂、产后出血、子宫破裂、产后出血胎儿：胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂，死产胎儿：胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂，死产处理
18、妊娠期：发现即纠正妊娠期：发现即纠正分娩期：初产妇行分娩期：初产妇行CSCS，经产妇，经产妇CSCS或内倒转、臀先露分娩或内倒转、臀先露分娩复合先露的诊治定义：胎头或胎臀伴有肢体为先露入盆：胎头或胎臀伴有肢体为先露入盆原因早产，胎头高浮，骨盆狭窄，胎位异常，羊水过多，双胎早产，胎头高浮，骨盆狭窄，胎位异常，羊水过多，双胎诊断阴道检查时发现阴道检查时发现处理排除头盆不称排除头盆不称还纳肢体，经阴道分娩还纳肢体，经阴道分娩还纳失败、头盆不称、胎儿窘迫，即还纳失败、头盆不称、胎儿窘迫，即CSCS胎儿发育异常胎儿发育异常巨大胎儿：巨大胎儿：体重体重4000g4000g。可引起头盆不称，可引起头盆不称，
19、娩出困难，脑部受伤，产道损伤机会也较大，易娩出困难，脑部受伤，产道损伤机会也较大，易并发产后出血及感染。并发产后出血及感染。胎儿畸形：胎儿畸形：脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等诊断：诊断：超声或超声或X X线检查线检查处理：处理：巨大胎儿：巨大胎儿：无显著头盆不称者可试产，时间不宜无显著头盆不称者可试产，时间不宜太久。头盆不称较明显或试产失败者，宜早太久。头盆不称较明显或试产失败者，宜早CSCS脑积水：脑积水：穿颅、引产穿颅、引产联体儿：联体儿：毁胎、剖宫产（毁胎、剖宫产（图图）产程曲线异常产程曲线异常潜伏期延长潜伏期延长 16h16h活跃期延长活跃期延长 8h8h
20、，宫口扩张速度宫口扩张速度 初产妇初产妇 1.2cm/h1.2cm/h，经产妇经产妇 1.5cm/h 1.5cm/h 活跃期停滞活跃期停滞宫口停止扩张宫口停止扩张 4h4h第二产程延长第二产程延长 初产妇初产妇 2h2h，经产妇，经产妇 1h1h胎头下降延缓胎头下降延缓初产妇初产妇 1.0cm/h1.0cm/h 经产妇经产妇 2.0cm/h2.0cm/h胎头下降停滞胎头下降停滞 1h1h滞产滞产 总产程总产程 24h24h难产对母儿的影响难产对母儿的影响对孕产妇的影响对孕产妇的影响胎膜早破、产程延长胎膜早破、产程延长产伤宫颈、阴道、会阴裂伤、子宫破裂、子宫产伤宫颈、阴道、会阴裂伤、子宫破裂、子
21、宫脱垂、膀胱及尿道损伤、直肠及膀胱膨出脱垂、膀胱及尿道损伤、直肠及膀胱膨出产后出血、休克、感染、死亡、产后出血、休克、感染、死亡、对胎儿的影响对胎儿的影响产程延长，胎儿窘迫、死产、新生儿窒息、吸产程延长，胎儿窘迫、死产、新生儿窒息、吸入性肺炎、颅内出血、脑瘫、新生儿死亡入性肺炎、颅内出血、脑瘫、新生儿死亡手术损伤：骨折、臂丛神经损伤、面神经损伤、手术损伤：骨折、臂丛神经损伤、面神经损伤、胸锁乳头肌损伤（斜颈）、眼球翻出胸锁乳头肌损伤（斜颈）、眼球翻出骨盆测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间径、耻骨弓角度骶岬、坐骨切迹宽度、坐骨棘内突程度、骶凹弧度、骶尾关节活动度各径线
22、小于正常值2cm以上者为均小骨盆；对角径11.5cm，骶岬突出，应怀疑为扁平骨盆；坐骨结节间径8cm、坐骨结节间径+出口后矢状径15cm、耻骨弓角度90、坐骨切迹宽度2横指，诊断为漏斗型骨盆头盆关系检查 卵巢囊肿阻塞产道 人工破膜：宫口3cm，无头盆不称，产程延缓，防止脐带脱垂缩宫素（Oxytocin）：用法：2.5U+NS 500ml，4-5滴/分开始，最大60滴/分 要求:调节宫缩为4060sec/23min。宫内压为5060mmHg。注意事项:A.仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫；B.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用；C.缩宫
23、素有抗利尿作用，警惕水中毒。地西泮：软化宫颈 适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿 10mg静脉缓推，同时加用缩宫素效果更好。特点：A.入口前后径缩短，横径正常。B.骶耻外径18cm；C.入口前后径10cm；D.对角径11.5cm。I I级：临界；级：临界；IIII级：相对；级：相对；IIIIII级：绝对；级：绝对；测量对角径测量对角径单纯扁平骨盆单纯扁平骨盆 佝偻病性扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆（1）漏斗型骨盆（男性骨盆狭窄）A.骨盆入口各径线尚正常，中骨盆和出口均狭窄 B.坐骨棘间径和坐骨结节间径缩短；C.坐骨切迹宽度2横指，耻骨弓角度90度，坐骨结节间径+后矢状径15cm；（2）横径狭窄骨盆（类人猿
24、型骨盆）各平面横径缩短，入口平面呈纵椭圆。漏斗骨盆漏斗骨盆横径狭窄骨盆横径狭窄骨盆A.常与中骨盆平面狭窄相伴行，常见于男型骨盆，入口呈鸡心形，骨盆入口各经线正常B.坐骨切迹2横指C.坐骨结节间径7.5cm，坐骨结节间径+后矢状径15cmD.耻骨弓角度90O，骨盆向内侧倾斜，呈漏斗状中骨盆狭窄：坐骨棘间径和中骨盆后矢状径狭窄坐骨棘间径10cm，坐骨棘间径+后矢状径13.5cm均小骨盆均小骨盆Bishop Bishop 评分评分 0123宫口扩张(cm)0123456宫颈管消退(%)0304050607080100胎先露-3-2-10+1+2宫颈软硬度硬中软宫颈位置后中前10 成功成功occipu
25、t synciput brow faceocciput synciput brow faceComplete breech Frank breech Incomplete breech臀先露分娩机制臀先露分娩机制条件条件孕龄孕龄3636周周单臀先露单臀先露胎儿体重胎儿体重250025003500g3500g无胎头仰伸无胎头仰伸骨盆大小正常骨盆大小正常无其他剖宫产指征无其他剖宫产指征Block the descent of fetus with handBlock the descent of fetus with hand 后出头娩出助产法面先露面先露内倒转内倒转徒手转胎位徒手转胎位联体儿联体儿脑积水脑积水