建筑工程安全报监书表格.doc

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1、编号：建筑工程安全报监书工 程 名 称建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：青岛市建筑工程管理局 监制安 全 报 监 须 知一、建筑工程安全报监应提交下列资料：1、建筑工程安全报监书一式两份（注：按标段报监，报监书网上下载）；2、施工现场周边环境安全评估表一式两份（网上下载）；3、施工总平面布置图一份（施工单位加盖公章）；4、临时设施规划方案和搭建情况（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）；5、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划（施工单位加盖公章）；6、安全措施费用计划（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）；7、专项安全施工组织设计（方案、措施）（建设单位负责人、施工单位负责人

2、和技术负责人、项目总监签字并加盖建设单位、监理单位、施工单位公章）；8、 施工企业工人意外伤害保险单原件及复印件（加盖施工企业公章）；9、工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书；10、职工夜校设立计划，包括领导小组设置情况、教学设施设备等的配备情况、教学计划、师资情况及课程表等；11、押证人员的证件原件及复印件(注明工程名称、工程地点，经本人签字并加盖施工单位公章。)。12、建筑工程安全防护、文明施工措施费相关资料：（1）施工合同正本及复印件（加盖建设单位、施工单位公章）； （2）中标时投标报价书或确定的施工图预算（非投标工程）原件及复印件；（加盖施工单位公章） （3）施工企业在银行开设

3、单独账户证明原件（单独账户第一次启用时提供）及复印件（加盖施工单位公章）； （4）银行对账单或进帐单原件及复印件（加盖建设单位、施工单位公章）； （5）发票原件及复印件（加盖施工单位公章）；（6）中标通知书原件及复印件（加盖施工单位公章）。二、建筑工程施工各阶段安全报监说明：1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在0.00以下（指最大深度超过5米）；2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）；3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前；4、第四阶段（竣工前）：屋面及外装饰基本完工之前。安全生产文明施工告 知 书为强化建筑安全监督管理，确保建筑

4、施工现场安全生产和文明施工管理工作顺利有序进行，依据建筑法、建设工程安全生产管理条例及青岛市实施办法等有关法律法规，对各方主体的主要职责和施工过程中管理的重点内容告知如下：一、工程开工前，施工单位必须会同建设、监理单位对周边环境进行安全评估；在施工期间，分阶段对工程的安全状况进行综合评定，采取有效措施消除安全隐患，并将评定结果报告当地建筑施工安全监督机构。二、施工单位必须按照规定要求配备相应的专职安全管理人员，并穿戴全市统一的安全员服装。三、工程开工前，建设单位应将安全生产、文明施工措施费用的60拨付给施工单位，并凭发票和银行对账单办理安全报监手续；工程主体完成三分之一前，应将剩余费用全部拨付

5、到位；建设单位在办理竣工备案时，应向建设行政主管部门提供建设、施工、监理三方出具的费用支付认可证明。四、建设单位应向施工单位提供安全生产、文明施工作业环境，及时提供地下管线和相邻建（构）筑物的有关资料；施工现场有多个施工单位的，应当有效协调安全生产、文明施工的管理工作。不得要求施工单位在不具备安全生产条件下强行施工。五、监理单位应审查施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案，并监督施工单位严格实施。施工中，监理单位必须按规定进行安全检查，发现安全事故隐患，应督促施工单位及时整改，情况严重的，责成施工单位暂时停工；施工单位拒不整改或不停止施工的，应及时向建设行政主管部门报告。六、深基坑工程必须符

6、合青岛市建设委员会深基坑工程管理规定的要求。深基坑坑顶周边在基坑深度2倍距离范围内，严禁设置塔机等大型设备和搭设职工宿舍。七、对涉及地下暗挖工程、高大模板工程、30m以上高空作业工程的专项施工方案，施工单位必须按规定要求组成5人以上专家组，对已编制的安全专项施工方案进行论证审查，提出书面论证审查报告，并作为安全专项施工方案的附件。施工单位根据论证审查报告对专项施工方案进行完善，并经施工单位技术负责人审批、监理单位总监理工程师签字确认后，按照方案组织实施，严禁随意变动经过审查的专项施工方案。八、施工单位必须制定定期安全检查制度。公司必须由分管经理组织每月不少于两次的安全检查；项目负责人必须组织工

7、程技术人员、安全管理人员，并会同项目总监每周不少于一次的全面安全检查。项目部应严格执行安全管理从零工作法，并如实填写日志。九、施工单位必须制定安全教育培训制度。在建工程必须按规定举办职工夜校,应在工程开工7日内开课，并将夜校的具体实施方案报当地建设行政主管部门。十、项目经理、安全管理人员应经安全培训考核合格后，持证上岗。特种作业人员必须持证上岗，证书原件应存放现场以备查验，并应按规定进行体检和年审。十一、施工现场必须使用经登记注册的塔机等起重机械。塔机等起重机械设备必须由具有起重设备安装专业承包资质的单位进行安装拆卸。安装拆卸前，安装拆卸单位必须编制专项施工方案，按规定进行审批，并提前3日通过

8、起重机械信息管理系统向当地建筑施工安全监督机构报告；安装完毕应经青岛市特种设备检验检测机构检验合格，并按规定进行检查验收后，方可使用；施工单位应当自建筑起重机械验收合格之日起30日内，到工程所在地建筑施工安全监督机构办理使用登记手续。十二、建筑施工现场必须编制应急救援预案，备足应急物资、器材和车辆，确保领导班子、队伍、人员、措施等到位，并定期进行演练。同时，要制定值班制度，安排专人值班，确保通讯畅通。十三、施工企业必须严格按照建筑施工现场管理标准及建筑施工现场管理标准图解的要求进行管理。新建围挡墙必须使用符合规定要求的彩色喷塑压型钢板；新建临建设施必须达到建筑工程施工现场临建房屋技术规程和装配

9、式轻型钢结构活动房屋标准图集的要求；施工现场道路、加工区和生活区地面必须进行硬化。十四、施工现场必须按规定使用定型化、工具化的安全防护设施。标准化示范工地和建筑面积10000平方米以上的工程项目必须安装使用视频监控系统。十五、施工现场必须配备建筑法、建设工程安全生产管理条例、山东省建筑安全生产管理规定、青岛市实施办法、青岛市建筑工程文明施工管理若干规定、“一标五规范”等有关建筑安全方面的法律法规、标准规范以及建筑施工现场管理标准、建筑施工现场管理标准图解、建筑工程施工现场临建房屋技术规程和装配式轻型钢结构活动房屋标准图集、安全就是生命VCD片、安全知识读本等。十六、严格按照青岛市建设工程施工企

10、业管理考核办法、青岛市建设工程施工企业项目经理管理考核办法、青岛市工程监理企业和项目总监考核办法的有关要求强化管理。十七、按照青岛市建筑工程文明施工管理若干规定及环境保护等有关法律法规规定的要求，严格控制扬尘、噪音等污染源。堆放、装卸、运输易产生扬尘污染的物料，应当采取遮盖、封闭、洒水等措施；晚上10：00至早晨6：00期间不得进行施工，中高考期间，晚上8：00至早晨6：00期间不得进行施工。十八、建设单位在排放建筑垃圾前，应向环境卫生行政管理部门如实申报建筑垃圾排放计划。建设单位必须按照排放计划确定的方式和期限排放建筑垃圾。需要运输的，可以自行运输，也可以委托建筑垃圾运输经营单位运输。建设单

11、位现场负责人（签字）：施工单位项目经理（签字）：监理单位项目总监（签字）：二 年 月 日工 程 概 况工程名称项 目 经 理证 书编 号工程地点项 目 总 监证 书编 号施工单位联 系 电 话监理单位联 系 电 话建设单位联 系 电 话面积、造价建设单位代表结构型式建设物跨度层数、高度开、竣工日期安 全 监 管 人 员单 位姓 名证书编号姓名证书编号姓名证书编号施工单位监理单位建设单位工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见施工单位现场管理人员一览表序号姓 名岗 位岗位证书编号身份证编号劳动合同编号社会保险编号进场日期离场日期备 注项 目 经 理施 工 员技 术 员质 检 员安 全 员材 料 员

12、机械管理员项目经理签字： 填表人： 监理单位现场管理人员一览表 序号姓 名岗 位证书编号身份证编号劳动合同编号社会保险编号进场日期离场日期备 注总监理工程师签字： 填表人： 施工现场特种作业人员持证上岗情况工 种姓 名证 书 编 号工 种姓 名证 书 编 号注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。安全报监押证人员登记表序号姓名证件名称证件编号发证机关押证时间监督人员返还时间办理人员12345678910 注：押证人员包括企业项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，塔吊司机、塔吊指挥工和电工的特殊

13、工种作业人员操作证书施工现场起重机械设备使用计划设备名称型 号数 量产 权 单 位进场时间搭设总高 度拆装队伍名称注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等其他起重机械设备。2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。安全防护用具及用品使用计划序号用 具 及 用 品 名 称规 格单 位数 量注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。建筑施工现场重大安全隐患源点控管理检查表点控项目

14、点控环节施工现场自检情况施工单位建设单位监理单位报告时间主管部门检查情况检查人检查时间开工前现场勘验深基坑开挖前开挖与支护塔机安装前使用中外用电梯安装前使用中物料提升机安装前使用中建筑施工现场重大安全隐患源点控管理检查表点控项目点控环节施工现场自检情况施工单位建设单位监理单位报告时间主管部门检查情况检查人检查时间吊篮安装前使用中脚手架一步架时搭设完使用前大模板一步架时搭设完使用前三宝四口临边基 础主 体外装修阶段安全自检评定情况（基础）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等

15、 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（

16、章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（主体）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（装饰前）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定负责人： 评定负责人： 评定负责人：阶段安全自检评定情况（竣工前）年 月 日分 数等 级施工企业（章）： 监理单位（章）： 建设单位（章）：评定

17、负责人： 评定负责人： 评定负责人： 建 设 主 管 部 门 检 查 记 录 年 月 日 记录人： 年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人：年 月 日 记录人： 重 大 安 全 事 故 情 况 记 录 年 月 日 检查人： 年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：年 月 日 检查人：建筑施工现场周边环境安全评估表工程名称：工程地点：青岛市建设委员会印制基 本 情 况甲方代表总监理工程师施工单位技术负责人项目经理安全评估人员职称证书岗位证书面积 造价结构 层高评估情况结论及相关措施建设单位：现场负责人签字： 年 月

18、日监理单位：现场负责人签字： 年 月 日施工单位：现场负责人签字： 年 月 日评 估 项 目1、 毗邻高压线的状况2、 施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、 深基坑施工对周边环境的影响；5、 施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、 其他可能造成严重后果的危险源。房屋建

19、筑工程土石方等建筑垃圾外运责任保证书为进一步明确房屋建筑工程土石方等建筑垃圾外运工作管理职责，确保外运车辆的文明驾驶、安全清洁、不撒不漏，为我市奥运会帆船赛的顺利举办创造良好的外部环境，有关责任主体共同签订本保证书，并保证严格执行各项条款，自觉接受、配合有关部门的监督检查，任何一方违反任何条款，均自愿接受政府的处罚和媒体曝光。第一条 车辆外运前，车辆运输单位要严格按照市政府关于进一步加强道路交通安全管理的通告的有关要求，到公安交通管理部门办理车辆通行证，并严格按照指定的时间、路线行驶，没有办理的，建设单位、总承包单位、基坑开挖单位一律不得招用。第二条 建设单位、监理单位、总承包单位、基坑开挖单

20、位、车辆运输单位要认真遵守市建管局关于迅速开展房屋建筑工地土石方施工运输秩序专项整治活动的紧急通知的相关要求，对照各自管理职责，切实做好土石方等建筑垃圾外运的各项管理工作。第三条 建设单位要依法对工程的土石方开挖、支护以及外运施工作业进行发包，进行招投标，办理安全、质量报监和施工许可证，签订正规承包合同。第四条 基坑开挖前，建设单位、总承包单位、基坑开挖单位要严格遵守市建管局的有关规定，在建筑工地大门内侧安装新型车辆冲刷装置。第五条 外运土石方等建筑垃圾前，建设单位必须与总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位签订土石方等建筑垃圾清运协议，并上报市建管局安监站备案。协议的内容应包括：工程概况、土

21、石方等建筑垃圾数量、清运日期、运输车辆单位、车辆数量和牌号、运输行走路线、卸放地点以及行车安全、防漏防污措施等。第六条 外运土石方等建筑垃圾前，建设单位应按规定向垃圾管理部门办理建筑垃圾处置许可手续。第七条 外运土石方等建筑垃圾时，车辆运输单位要严格控制土石方等建筑垃圾装运高度，要确保平整，高度一律不得超过车厢挡板；要使用帆布或安全密目网等进行严密覆盖，不得出现土石方等建筑垃圾外露现象，确保不撒漏。第八条 外运土石方等建筑垃圾时，总承包单位、基坑开挖单位、车辆运输单位要设专人每天对每辆出场运输车辆进行逐一逐项登记，并做好保管和存档，以备主管部门检查。第九条 外运土石方等建筑垃圾时, 总承包单位

22、、基坑开挖单位、车辆运输单位要安排专人每天对每辆出场运输车辆进行全面清扫、冲刷，确保轮胎、车身没有泥土、杂物。车辆轮胎冲洗后，还应使用草袋等物品，对车轮进行吸水晾干，防止轮胎造成重复污染。第十条 外运土石方等建筑垃圾时，监理单位要实行现场旁站监理，对出场车辆的装运高度、覆盖程度、车辆冲洗、外出登记进行严格监督检查，对违规情况进行处理，对不服从管理的，要及时向建设单位和市建管局安监站报告。第十一条 建设单位、总承包单位、车辆运输单位要加强对外运车辆和司机的管理，开展安全驾驶、文明行车教育，凡是车辆安全性能差，司机野蛮开车、违章驾驶的，建设单位、总承包单位一律不得招用。第十二条 建设单位、总承包单位、基坑开挖单位要在建筑工地大门外侧向社会醒目公示市建管局24小时施工扬尘举报电话，电话号码：。第十三条 本保证书在工程开工前须签订，由法人代表签字，单位加盖公章，签订单位各执一份，并由建设单位上报市建管局安监站一份。工程名称：建设单位： 2008年 月 日 (章)监理单位： 2008年 月 日（章）总承包单位： 2008年 月 日（章）基坑开挖单位： 2008年 月 日（章）车辆运输单位： 2008年 月 日（章）