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1、项目验收申请受理编号： 受理日期：危险化学品建设项目安全设施竣工验收书项目名称申请单位项目类型受 理 人审查部门或受委托审查部门浙江省安全生产监督管理局制一、建设项目竣工验收申请文件资料审查审查人单位序号审查内容审查情况1申请文件、资料符合性情况2设计、施工、监理、评价单位资质情况3设施设备检测检验情况4项目设立、建设、竣工验收是否符合程序要求5安全管理制度、岗位安全操作规程建设情况6员工上岗培训情况7验收评价报告提出的整改意见是否已落实审查意见：签名：年 月 日处（科）室意见：负责人签名：年 月 日*二、审查组对项目竣工验收情况组织单位组长审查时间审查地点专家组长审查组成员有关部门成员姓名（
2、签名）单位专业特长职务/职称技术专家组成员*处（科）负责人认为有必要组织审查组审查的，填写该表。项目验收审查内容审查栏目序号审查内容审查意见审查人相关单位部门验收意见1建设单位(业主单位)对安全设施应组织初验收，并有具体的验收结论2设计单位对现有的安全设施应明确是否符合原设计的要求及规范要求3相关施工单位对自身安装的安全设施是否合格有明确的结论4监理单位对所监理的相关安全设施是否合格有明确的结论5防雷、防静电检测检验报告必须有明确合格的结论6质监管理部门对涉及的特种设备的使用认可情况（压力容器、压力管道等）7安全验收评价单位对安全评价结论是否明确，需整改的问题是否有明确的整改确认报告8消防部门
3、对现有安全设施的具体验收意见设施设备管理9应按照国家有关标准，辨识、确定本企业的重大危险源。对已确定的重大危险源，应有符合国家有关法律、法规、规章和标准规定的检测、评估和监控措施，必须建立重大危险源定期检测、检查档案。10特种设备经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。11防雷、防静电、电气防爆等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。12对其可能发生的生产安全事故，是否配备必要的应急救援器材、设备安全管理机构和安全管理制度13应建立安全生产管理机构、网络，有专职安全管理人员14建立安全生产的相应安全管理制度及安全操作规程人员培训15主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员必须要
4、获得安监部门核发的证书16对上岗作业人员必须进行三级安全教育并进行必要的考试、考核，合格者方可上岗，并应建立相应台帐安全投入17必须建立年度安全投入计划并符合安全生产要求18必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费应急救援19针对本单位制定切实可行的应急救援预案并进行相关的演练验收审查专家组意见（可另附页）：组长签名：年 月 日*三、委托审查情况委托单位委托时间委托书名称编号受托单位受托单位审查意见：负责人（签名） （受托单位盖章处）年 月 日*上下级部门存在委托审查关系的，填写本表。四、建设项目竣工验收核准审查部门承办处室意见：负责人（签字）： 年 月 日审查部门意见：负责人（签字）： 年 月 日建设项目竣工验收意见书编号：（或）危险化学品安全生产许可证编号：