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1、复习上节课内容复习上节课内容妇产科护理学妇产科护理学11/26/20221案例分析案例分析w初孕妇，初孕妇，3232岁，停经岁，停经3434周。因外阴瘙痒、周。因外阴瘙痒、白带增多三天入院。追问病史：患者母亲白带增多三天入院。追问病史：患者母亲有糖尿病史。全身检查正常，白带检查：有糖尿病史。全身检查正常，白带检查：假丝酵母菌阳性。该患者最可能的诊断是假丝酵母菌阳性。该患者最可能的诊断是什么？如何评估？什么？如何评估？w患者的症状有哪些？患者的症状有哪些？w患者的辅助检查那些是异常的患者的辅助检查那些是异常的？妇产科护理学妇产科护理学11/26/20222 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 主讲人：
2、张彦瑞主讲人：张彦瑞妇产科护理学妇产科护理学11/26/20223学习目标学习目标w掌握掌握妊娠合并糖尿病的概念及临床表现。妊娠合并糖尿病的概念及临床表现。w熟悉妊娠与糖尿病的相互影响。（难点）熟悉妊娠与糖尿病的相互影响。（难点）w了解妊娠合并糖尿病的诊断检查及处理原了解妊娠合并糖尿病的诊断检查及处理原则。则。妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/20224 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病w概述概述w定义定义w病因病因w妊娠与糖尿病的相互影响妊娠与糖尿病的相互影响w临床表现临床表现w诊断检查诊断检查w处理原则处理原则妇
3、产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/20225一、概一、概 述述 糖尿病是一种较为常见的内分泌代谢障糖尿病是一种较为常见的内分泌代谢障碍性疾病，是由于体内绝对或相对的胰岛素碍性疾病，是由于体内绝对或相对的胰岛素不足而引进的以糖代谢紊乱为主，继发脂肪、不足而引进的以糖代谢紊乱为主，继发脂肪、蛋白质代谢障碍，水电解质丢失以及急、慢蛋白质代谢障碍，水电解质丢失以及急、慢性并发症等一系列临床表现。目前围产儿病性并发症等一系列临床表现。目前围产儿病死率为死率为1 19.8%9.8%。妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第
4、三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/20226二、定二、定 义义w妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病w妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（gestation gestation diabetes mellitus GDMdiabetes mellitus GDM）妊妊娠娠前前已已被被确确诊诊的的糖糖尿尿病病妇妇女女合合并并妊妊娠娠或或妊妊娠娠前前糖糖耐耐量量异异常常，妊妊娠娠后后发发展展为为糖糖尿尿病病，分分娩娩后后仍仍为为糖糖尿尿病病的的患患者者，该该类类型型患患者者不不足足2 20 0%妇产科护理学妇产科护理学指指妊娠过程中初次发生妊娠过程中初次发生妊娠过程中初次发生妊
5、娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异的任何程度的糖耐量异的任何程度的糖耐量异的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛常，不论是否需用胰岛常，不论是否需用胰岛常，不论是否需用胰岛素治疗，不论分娩后这素治疗，不论分娩后这素治疗，不论分娩后这素治疗，不论分娩后这一情况是否持续，均可一情况是否持续，均可一情况是否持续，均可一情况是否持续，均可诊断为诊断为诊断为诊断为GDMGDMGDMGDM，占妊娠合并，占妊娠合并糖尿病总数中的糖尿病总数中的80%80%以上以上。重点哦重点哦！第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/20227二、定二、定 义义w妊娠前
6、已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的患者，该类型者不足分娩后仍为糖尿病的患者，该类型者不足20%20%。w妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（gestation diabetes gestation diabetes mellitus GDMmellitus GDM）指）指妊娠过程中初次发生的妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续，岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为均可诊断为GD
7、MGDM，占妊娠合并糖尿病总数，占妊娠合并糖尿病总数中的中的80%80%以上以上。妇产科护理学妇产科护理学重点哦重点哦！第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/20228三、病三、病 因因w高龄高龄 w超重超重/BMI /BMI w家族史家族史w巨大儿分娩史巨大儿分娩史w种族种族妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/20229四四、相互影响相互影响妇产科护理学妇产科护理学w（一）、妊娠对糖尿病的影响（一）、妊娠对糖尿病的影响w（二）、糖尿病对妊娠的影响（二）、糖尿病
8、对妊娠的影响第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202210（一）、妊娠对糖尿病的影响（一）、妊娠对糖尿病的影响w妊娠期妊娠期w分娩期分娩期w产褥期产褥期（1 1）妊娠中晚期抗胰岛素激素的）妊娠中晚期抗胰岛素激素的分泌显著增加，同时胎盘激素在周分泌显著增加，同时胎盘激素在周围组织中均有抗胰岛素的作用，故围组织中均有抗胰岛素的作用，故母体对胰岛素的需要量较非孕时增母体对胰岛素的需要量较非孕时增加加1 1倍。倍。妇产科护理学妇产科护理学（2 2）胎盘泌乳素有脂解作用，使）胎盘泌乳素有脂解作用，使身体周围的脂肪组织分解成碳水化身体周围的脂肪组织
9、分解成碳水化合物，所以妊娠期易出现酮症酸中合物，所以妊娠期易出现酮症酸中毒。毒。（3 3）妊娠期血容量增加，血液稀）妊娠期血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足，肾小球滤过释，胰岛素相对不足，肾小球滤过率增多和肾小管对糖的再吸收减少，率增多和肾小管对糖的再吸收减少，因而肾排糖阈降低，使尿糖增加，因而肾排糖阈降低，使尿糖增加，常使病情复杂化，影响对胰岛素需常使病情复杂化，影响对胰岛素需要量的计算。要量的计算。子子宫宫收收缩缩消消耗耗大大量量糖糖原原及及临临产产后后进进食食减减少少，故故易易发发生生酮酮症症酸酸中中毒毒。胎盘排出后，全身内分泌激素胎盘排出后，全身内分泌激素逐渐恢复，胰岛素的需要量相应
10、减逐渐恢复，胰岛素的需要量相应减少，如不及时调整用量，极易产生少，如不及时调整用量，极易产生低血糖症。低血糖症。第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202211（二）、糖尿病对妊娠的影响（二）、糖尿病对妊娠的影响w对孕妇的影响对孕妇的影响w对胎儿的影响对胎儿的影响（1 1）受孕率）受孕率 不孕症发生不孕症发生率约为率约为2%2%。（2 2）流产率）流产率 流产率达流产率达15%-30%15%-30%。（3 3）妊娠期并发症的发生）妊娠期并发症的发生率率 发生率高达发生率高达50%50%以上。以上。妇产科护理学妇产科护理学（4 4）感染发生
11、率）感染发生率 泌尿泌尿系感染，易引发酮症酸中系感染，易引发酮症酸中毒毒（5 5）羊水过多发生率）羊水过多发生率 较较非糖尿病孕妇高非糖尿病孕妇高1010倍以上。倍以上。第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202212（二）、糖尿病对妊娠的影响（二）、糖尿病对妊娠的影响w对孕妇的影响对孕妇的影响w对胎儿的影响对胎儿的影响（1 1）巨大儿发生率，高达）巨大儿发生率，高达25%-42%25%-42%。（2 2）胎儿畸形发生率）胎儿畸形发生率 6%-6%-8%8%。（3 3）早产发生率）早产发生率 10%-25%10%-25%（4 4）胎儿生长
12、受限发生率，）胎儿生长受限发生率，约为约为21%21%。妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202213知知 识识 链链 接接w据英国报道，印尼据英国报道，印尼4141岁妇女安妮日岁妇女安妮日前接受剖宫产手术，生下前接受剖宫产手术，生下8.78.78.78.7公斤公斤公斤公斤重的超级巨婴，成为印尼新生儿的重的超级巨婴，成为印尼新生儿的体重纪录的创始者。有关人员称生体重纪录的创始者。有关人员称生下巨大儿可能跟她患有下巨大儿可能跟她患有糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病有关。有关。根据吉尼斯世界纪录大全记载，根据吉尼斯世界纪录大
13、全记载，历史上最重的新生婴儿历史上最重的新生婴儿18791879年生于年生于加拿大安娜加拿大安娜贝茨市，这名婴儿重贝茨市，这名婴儿重达达10.810.8公斤，可惜婴儿出生后公斤，可惜婴儿出生后1111小小时就不幸夭折了。时就不幸夭折了。妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202214知识链接知识链接高血糖高血糖脸色红润、下颌脂肪层明显、两脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。高胰岛素血症高胰岛素血症糖、蛋白质、脂肪合成增加糖、蛋白质、脂肪合成增加胎胎儿儿肩肩、胸胸部部脂
14、脂肪肪异异常常沉沉着着;肝肝脏脏、心心脏脏体体积积增增大大糖孩糖孩妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202215五、临床表现五、临床表现妇产科护理学妇产科护理学w三多一少：多尿，多饮，多食，体重三多一少：多尿，多饮，多食，体重 减轻。减轻。w皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病 变导致，变导致，女性病人可有外阴搔痒。女性病人可有外阴搔痒。w其他：四肢酸痛、麻木、腰痛等。其他：四肢酸痛、麻木、腰痛等。重点哦重点哦！第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并
15、糖尿病11/26/202216五、临床表现五、临床表现妇产科护理学妇产科护理学三三多多一一少少多多 饮饮多多 食食体重减轻体重减轻多多 尿尿第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病血糖升高血糖升高渗透性利尿渗透性利尿多尿多尿失水失水补水补水口口渴渴11/26/20221711/26/202218六六、辅助检查辅助检查第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202219w糖筛查试验糖筛查试验w糖耐量实验糖耐量实验（OGTT）六、辅助检查六、辅助检查11/26/202220诊断诊断2 2实验室检查实验室检查
16、尿糖测定尿糖测定糖筛查糖筛查口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验诊断标准：诊断标准：口服糖耐量试验结果两次异常；口服糖耐量试验结果两次异常；两次空腹两次空腹血糖血糖5.8mmol/L5.8mmol/L；任何一次血糖任何一次血糖11.1mmol/L11.1mmol/L且再测且再测空腹血糖空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L。上述三项只需符合一项即可诊断。上述三项只需符合一项即可诊断。11/26/202221w50 gram 50 gram 葡萄糖葡萄糖+200ml +200ml 水水w妊妊24-2824-28周周w一小时后抽血一小时后抽血糖筛查糖筛查7.8mmol/L糖筛查异常糖筛查异常
17、空腹血糖确诊空腹血糖确诊11.2mmol/LGDM可能性大可能性大正常正常OGTTOGTTGDM的诊断：糖筛查11/26/202222w禁食12小时，取空腹血，再用300毫升水冲75克葡萄糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小时 2小时 3小时国际 5.6 10.3 8.6 6.7wOGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量异常 其他相关检查：其他相关检查：肝肾功能的检查，肝肾功能的检查，2424小时尿蛋白定小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底检查量、尿酮体及眼底检查糖耐量（OGTT）11/26/202223七七、处理原则处理原则w孕前判断糖尿病的程度，确定妊娠的孕前判断糖尿病的程
18、度，确定妊娠的可能性。可能性。w妊娠者在严密监护下，尽可能控制血妊娠者在严密监护下，尽可能控制血糖在正常或接近正常，并选择正确的糖在正常或接近正常，并选择正确的分娩方式分娩方式妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202224胰岛素胰岛素自我自我监测监测运动运动锻炼锻炼饮食饮食控制控制健康健康教育教育强化强化治疗治疗糖尿病的糖尿病的强化治疗强化治疗+产科监护产科监护治疗目标：治疗目标：尽可能降血糖控制在正常或接近正常范围内尽可能降血糖控制在正常或接近正常范围内11/26/20222511/26/20222611/26
19、/20222711/26/20222811/26/20222911/26/20223011/26/20223111/26/20223211/26/202233妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202234四、处理原则w非妊娠期w妊娠期w分娩期w产褥期妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202235非妊娠期w不宜妊娠者严格避孕；w不宜妊娠者一但妊娠，则应早期终止妊娠。不宜妊娠 严重的心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者妇产科护
20、理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202236妊娠期w饮食控制w药物治疗 器质性病变较轻或控制较好者，可继续妊娠；妊娠期严密观察随访，积极控制使血糖控制在。一般认为用胰岛素安全。妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202237分娩期w终止妊娠时间w方式 糖尿病孕妇应在35周住院治疗，一般可选择37周为最佳终止妊娠时间；一旦有产科指征一般均考虑剖宫产。终止妊娠的注意事项：1、在引产或剖宫产前，应肌注地米5毫克，2次/日，共2日，以促进肺成熟。2
21、、分娩当日及分娩后，减少胰岛素的用量，以防低血糖症。3、分娩后注意电解质平衡，用抗生素预防伤口感染。妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202238产褥期w调整胰岛素用量n 胎盘娩出后，抗胰岛素的激素迅速下降，产后24小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半，第2日以后约为23 原用量。w继续注意电解质平衡，预防产后出血。w广谱抗生素抗感染，并延长会阴伤口拆线时间。w新生儿按早产儿处理；注意防低血糖、低血钙、高胆红素血症。妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并
22、糖尿病11/26/202239妇产科护理学妇产科护理学w妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202240第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202241（一）、妊娠对糖尿病的影响（一）、妊娠对糖尿病的影响w妊娠期妊娠期w分娩期分娩期w产褥期产褥期（2 2）胎盘泌乳素有脂解作用，使）胎盘泌乳素有脂解作用，使身体周围的脂肪组织分解成碳水化身体周围的脂肪组织分解成碳水化合物，所以妊娠期易出现酮症酸中合物，所以妊娠期易出现酮症酸中毒。毒。妇产科护理学妇产科护理学第三节
23、第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202242（一）、妊娠对糖尿病的影响（一）、妊娠对糖尿病的影响w妊娠期妊娠期w分娩期分娩期w产褥期产褥期（3 3）妊娠期血容量增加，血液稀释，）妊娠期血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足，肾小球滤过率增多胰岛素相对不足，肾小球滤过率增多和肾小管对糖的再吸收减少，因而肾和肾小管对糖的再吸收减少，因而肾排糖阈降低，使尿糖增加，常使病情排糖阈降低，使尿糖增加，常使病情复杂化，影响对胰岛素需要量的计算复杂化，影响对胰岛素需要量的计算。妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合
24、并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202243（一）、妊娠对糖尿病的影响（一）、妊娠对糖尿病的影响w妊娠期妊娠期w分娩期分娩期w产褥期产褥期 子子宫宫收收缩缩消消耗耗大大量量糖糖原原及及临临产产后后进进食食减减少少，故故易易发发生生酮酮症症酸酸中中毒毒。妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202244（一）、妊娠对糖尿病的影响（一）、妊娠对糖尿病的影响w妊娠期妊娠期w分娩期分娩期w产褥期产褥期 胎盘排出后，全身内分胎盘排出后，全身内分泌激素逐渐恢复，胰岛素泌激素逐渐恢复，胰岛素的需要量相应减少，如不的需要量相应减少
25、，如不及时调整用量，极易产生及时调整用量，极易产生低血糖症。低血糖症。妇产科护理学妇产科护理学第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202245GDMGDM发生率的增高趋势发生率的增高趋势w各国各国GDMGDM患病率患病率1-14%1-14%w美美国国：14%14%（JAMA JAMA 20012001，286286：25162516）w中中国国大大陆陆：1.3-3.7%1.3-3.7%（北北京京、上海、天津上海、天津)第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/2022462004年Moum
26、通过对1989-2000年分别来自于蒙大拿州和北达科他州的133991例和102232例分娩调查发现，不管是美国印第安女性还是白人女性的妊娠期糖尿病发病率都在增高第三节第三节第三节第三节妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病11/26/202247据国际糖尿病研究所据国际糖尿病研究所（IDIIDI）最新预测报告：）最新预测报告：w全全球球20032003年年糖糖尿尿病病（DMDM）人人数数1.941.94亿亿w20252025年将增至年将增至3.333.33亿亿 72%72%w美美国国近近年年来来用用于于DMDM的的医医疗疗费费用用达达130130亿亿美元美元11/26/20
27、224811/26/202249GDMGDM经典的高危因素经典的高危因素w高龄高龄w超重超重/BMI/BMIw家族史家族史w巨巨大大儿儿分分娩娩史史wIRIRwPCOSPCOSw种族种族11/26/202250筛查时间筛查时间w公认的筛查时间是妊娠公认的筛查时间是妊娠24242828周周11/26/202251诊断方法诊断方法w1 1）一一步步法法 WHOWHO推推荐荐，所所有有妊妊娠娠妇妇女女于于妊妊娠娠24242828周周行行75g75g糖糖OGTTOGTT，此此法法适适宜宜在在GDMGDM高发人群中使用。高发人群中使用。11/26/202252w2 2）两两步步法法 于于妊妊娠娠2424
28、2828周周先先 行行 GCTGCT筛筛 查查，阳阳 性性 者者 行行100g100g（或或75g75g）糖糖OGTTOGTT。目目前前国国内内已已普普遍遍采采用用两两步步法法诊诊断断GDMGDM。11/26/202253治疗的原则问题治疗的原则问题11/26/202254wDGMDGM治疗应从发现时开始治疗应从发现时开始w第第四四届届国国际际GDMGDM专专题题讨讨论论会会上上认认为为，治治疗疗的的关关键键是是使使血血糖糖降降至至正正常常，餐餐前前值值在在5.6mmol/L5.6mmol/L以以下下，餐餐后后值值在在6.72mmol/L6.72mmol/L以以下。下。11/26/202255
29、w一一、饮饮食食治治疗疗（医医学学营营养养治治疗）疗）w二、运动锻炼二、运动锻炼w三、胰岛素治疗三、胰岛素治疗11/26/202256w运动锻炼运动锻炼 饮食控制结合运动锻炼也有助于改善DGM孕妇糖代谢状况及提高胰岛素敏感性w胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素用量应个体化11/26/202257 四、四、GDMGDM终止妊娠时机终止妊娠时机w根根据据血血糖糖控控制制、有有无无其其他他严严重重合合并并症症、胎胎儿儿宫宫内内状状况况等等决定决定11/26/202258w孕孕期期血血糖糖控控制制好好，孕孕38-3938-39周周以以后后再再终终止止妊妊娠娠者者，胎胎儿儿肺肺发发育育受受累累的的可可能能性性小小，不不要要常常规规羊羊膜膜腔腔穿穿刺刺，了了解解胎胎儿儿肺成熟肺成熟11/26/202259