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1、ICS 11.020.10 C 05 团体标;住T/CACM 1142-2018 中医神志病临床诊疗指南双相情感障碍Traditional Chinese medicine guidelines for the diagnosis and treatment of mental diseases一Bipolar disorder 2018-09-14发布2019-09-01实施中华中医药学会发布143 T/CACM 1142-2018 目U吕本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出。本标准由中华中医药学会神志病分会归口。本标准由首都医科大学附属北京安定医院负
2、责起草，黑龙江神志医院、西安市精神卫生中心、元锡市精神卫生中心、河北省唐山市第五医院参加起草。本标准主要起草人:贾珑晓、赵永厚、尹冬青、于明、李宝君。144 T/CACM 1142-2018 1 范围中医神志病临床诊疗指南双相情感障碍本标准规定了双相情感障碍的诊断和鉴别诊断、辨证、治疗、结局(预后)、禁忌证与慎用证。本标准适用于双相情感障碍的诊断和治疗。本标准仅适用于双相情感障碍的中医干预，对于部分不能合作的病人或者有严重自杀倾向的病人可配合西药或者改良的无抽播电痊孪ME电子计算机断层扫描(CT)治疗。本标准不适用于单相抑郁、精神分裂症以及某些躯体疾病所致抑郁或兴奋表现者O2 术语和定义下列术
3、语和定义适用于本文件。2.1 双相情感障碍bipolar disorder 指临床上既有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时表现为情感高涨、兴趣和活动增加、言语行为增加，抑郁发作时表现为情绪低落、兴趣减少、疲劳，思维行为迟滞等核心症状，病情严重者常共患/共病焦虑症状和物质槛用，发作高峰期还可出现敏感、多疑甚或幻觉、妄想，或紧张性症状等精神病性症状。双相情感障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环、交替往复或不规则等多样形式出现，但也可以混合方式存在。相当于中医神志病学狂病郁病等范畴。3 诊断与鉴别诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床表现反复(至少2次)出现心境和活动水
4、平明显紊乱的发作，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加(躁狂或轻躁狂)，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少(拥郁)。发作问期通常以完全缓解为特征。年龄特征:主要发病于成人早期，大多数患者初发年龄在20岁30岁之间，25岁之前发病更为多见，少数患者更早或更晚发病。性别特征:1型男女患病机会均等，快速循环和H型以女性多见;男性患者多见躁狂发作，女性患者首次多见抑郁发作，且病程中多出现抑郁发作和混合发作，经前期紧张综合征、产后拥郁、闭经或多囊卵巢综合征等是双相情感障碍发病的危险因素。季节特征:部分发作形式可具季节变化特征，即初冬(10月份11月份)表现为抑郁发作，夏季(5月份7月份)出现躁狂发
5、作;女性患者具有夏季发作高峰的特点，而男性患者缺乏明显的高发季节o3.1.2 辅助检查激素水平、心电图、脑电图，可根据病情需要确定是否行头颅电子计算机断层扫描(CT)平扫、头颅145 T/CACM 1142-2018 核磁核磁共振成像(MRD、腹部常规B超、心脏B超、胸部X线片;简明精神病量表CBPRS)、汉密尔顿抑郁量表CHAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、Young氏躁狂量表(YMRS)和症状自评量表CSCL-90)等心理测验与量表评定对双相情感障碍的诊断有参考作用。3.1.3 诊断标准3.1.3.1 轻躁狂症状学标准分为核心症状(情感增高或易激惹)和附加症状:a)核心症状:情感增高
6、或易激惹，对于个体来讲已经达到了肯定异常的程度，并且持续至少4do b)附加症状:具备以下至少三条，且对日常的个人功能有一定影响。一一活动增多或坐卧不宁;语量增多;一一注意力集中困难或随境转移;睡眠需要减少;性功能增强;轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的行为;社交性增高或过分亲呢(见面熟)。c)不符合躁狂发作(伴有或不伴有精神病性症状)和环性心境或神经性畏食的标准。d)不是由于精神活性物质使用所致。3.1.3.2 躁狂，不伴有精神病性症状3.1.3.2.1 情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲己属肯定的异常。这种情感变化必须突出且至少持续1周(若严重到住院则不受此限)。3.1.3.2
7、.2 至少具备以下三条(如果情感仅表现为易激惹，则需四条)，导致对日常个人功能的严重影响:a)活动增多或坐立不安;b)言语增多(言语急促杂乱);c)观念飘忽或思想奔逸的主观体验;d)正常的社会约束力丧失，以致行为与环境不协调和行为出格;e)睡眠需要减少;f)自我评价过高，夸大;g)随情景转移或活动和计划不断改变;h)愚蠢鲁莽的行为，如挥霍、愚蠢的打算，鲁莽的开车，患者不认识这些行为的危险性;i)明显的性功能兀进或行为的失检点。3.1.3.2.3 无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍，如主观的过分敏感、感到色彩格外鲜艳。3.1.3.2.4 除外发作不是由于酒精或物质滥用、内分泌障碍、药物治疗或任何器
8、质性精神障碍所致。3.1.3.3 躁狂，伴有精神病性症状3.1.3.3.1 发作符合不伴有精神症状躁狂发作标准除3.1.3.2.3之外的标准。3.1.3.3.2 发作不同时符合精神分裂症、分裂情感障碍躁狂型的标准。3.1.3.3.3 存在幻觉和妄想，但不应有典型精神分裂症的幻觉和妄想，常见的情况为带有夸大、自我援引、色情、被害内容的妄想。146 T/CACM 1142-2018 3.1.3.3.4 除外发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性情感障碍所致。诊断双相情感障碍需要符合下述两条标准之一:a)本次发作符合上述某种发作的标准;b)既往至少有过一次其他情感障碍发作。如果本次为某种类型的抑郁
9、发作，则既往需要至少-次轻躁狂、躁狂或混合性情感障碍发作。3.1.3.4 双相情感障碍亚诊断分类3.1.3.4.1 双相情感障碍，目前为轻躁狂发作。3.1.3.4.2 双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。3.1.3.4.3 双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作:a)与心境相协调的精神病性症状;b)与心境不相协调的精神病性症状。3.1.3.4.4 双相情感障碍，目前为中度或轻度抑郁发作:a)伴有躯体症状;b)不伴有躯体症状。3.1.3.4.5 双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，不伴精神病性症状。3.1.3.4.6 双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状。3.1
10、.3.4.7 双相情感障碍，目前为混合状态。a)本次发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状混合或迅速交替(即在数小时内)为特征。b)至少在2周期间的大部分时间内跺狂和抑郁症状必须同时出现。c)既往至少有过一次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作混合性情感发作。3.1.3.4.8 双相情感障碍，目前为缓解状态:a)目前状态不符合任何严重度的抑郁或躁狂发作的标准，也不符合任何一种其他的情感障碍标准(可能因为在接受降低复发危险的治疗);b)既往至少有过一次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作，同时外加至少一种其他的情感发作(轻躁狂或躁狂、抑郁或混合性发作)。3.2 鉴别诊断双相情感障碍以抑郁为首发表现时应与单相抑郁作出
11、鉴别;以兴奋为主要表现时应与精神分裂症兴奋表现作出鉴别，还应与躯体疾病所引起的兴奋作出鉴别。4 辨证4.1 躁狂发作4.1.1 心肝火旺证情感高涨，易激惹，思维联想迅速，言语明显增多，夸大，自负，精力充沛，动作增多或躁动不宁，睡眠减少，重者可有意识障碍。口渴多饮，胸胁胀闷，大便干结、小便黄。舌质红，苔黄燥或黄腻，脉弦洪数或滑数。4.1.2 阴虚内热证情绪饱满，言语增多，动作增多，但易疲劳，注意力不集中，睡眠减少。大便干，体质较弱。舌质红嫩147 T/CACM 1142-2018 或鲜红，少苔或剥苔，脉弦细数或沉细。4.1.3 阳明腑实证狂笑歌嚎，呼骂不f亭，烦躁易怒，面赤身热，毁物伤人，气力倍
12、增，挠勇异常。口秽喷人，烦渴多饮，大使干结，腹胀拒按。舌质红，苔黄腻或燥裂，脉沉实有力。4.1.4 痰火上扰证平素性情急躁易怒，头痛头晕，面红目赤，发病急，狂躁刚暴，烦躁不安，言语紊乱，妄见妄闻，狂乱奔走。面部油垢，不食不眠，痰多气粗，烦渴喜冷饮。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。4.1.5 气滞血痕证平素情绪有周期性变化，易受情绪刺激，发作则躁扰不宁，易激惹，妄见妄闸，或狂乱奔走，动作增多，不知疲倦，注意力不集中。胸胁满闷或胀痛，或妇女经期腹痛，经血紫暗有血块，口唇紫暗。舌质紫暗，有痕点痕斑，舌下脉曲张，脉弦涩，或弦数，或沉弦而迟O4.2 抑郁发作4.2.1 火热内郁证情绪押郁，自杀观念或行为，焦虑
13、烦躁，情绪不稳，思维迟缓，运动迟缓或减少。面部疮痪，胁肋胀j荫，口干多饮，大使干结。舌质红，苔薄黄，脉弦数。4.2.2 肝郁脾虚证多愁善感，情绪抑郁，悲观厌世，失眠多梦，善太息，动作减少或虚烦不宁。两胁胀满，腹胀痛泻，身倦纳呆。舌质淡红或淡白，苔薄白，脉细数或沉细。4.2.3 心脾两虚证情绪低沉，善悲易哭，嗜卧少动或倦怠乏力，心悸易惊，兴趣降低或缺乏。面色淡白或萎黄，食少，腹胀，便塘。舌质淡或有齿痕，脉沉细或细弱。4.2.4 肝肾阴虚证情绪低落，精神萎靡，健忘少眠，心烦易惊，自罪自责。颠红盗汗，胁肋隐痛或胀闷不舒，腰膝酸软，口干不忠、饮或使干。舌红或络，有裂纹，苔薄白或元苔，脉沉弦细数或沉细数
14、。5 治疗5.1 治疗原则补虚泻实是治疗该病的基本原则。早期多由情志因素诱发。以抑郁为首发表现者多为肝郁脾虚;以躁狂或轻躁狂发作为首发表现者多为火热内盛，或肝火炽盛，或阳明腑实等;抑郁和躁狂反复多次发作后多为难治，且多见虚象，表现为心脾两虚或肝肾阴虚。故早期以抑郁为首发表现者，治以疏肝健脾为主，以躁狂为首发表现者，治以清热泻火为主，后期以虚为主，治以调补气血，滋阴补肾为主。148 T/CACM 1142-2018 5.2 分证论治5.2.1 躁狂发作5.2.1.1 心肝火旺证5.2.1.1.1 治法:清热泻火，平肝安神。5.2.1.1.2 方药:龙胆泻肝汤医方集解合柴胡加龙骨牡蜘汤伤寒论加减。
15、5.2.1.1.3 常用药:龙胆、黄苓、黄连、梳子、生地黄、车前子、当归、白苟、柴胡、龙骨、牡断、半夏、白苟。5.2.1.1.4 加减:躁狂烦躁不安明显者，加珍珠母、磁石;便干、便秘者，加大黄、芒硝;头晕头痛者，加天麻、钩藤、菊花;痰热明显，舌苔黄厚腻者，加碟石、大黄O5.2.1.2 阴虚内热证5.2.1.2.1 1台法:滋阴清热，养心安神。5.2.1.2.2 方药:二阴煎景岳全书加减。5.2.1.2.3 常用药:生地黄、麦冬、玄参、黄连、木通、酸枣仁、获神。5.2.1.2.4 加减:失眠，入睡困难者，加琉前粉;烦躁不安，记忆力差者，加龙齿、石富蒲、远志、竹叶;多汗气虚者，加黄瓦、五味子。5.
16、2.1.3 阳明腑实证5.2.1.3.1 治法:通腑泻热，醒神开窍。5.2.1.3.2 方药:大承气汤伤寒论合大黄黄连泻心汤伤寒论加减。5.2.1.3.3 常用药:大黄、积实、厚朴、芒硝、黄苓、黄连。5.2.1.3.4 加减:口干口苦，目赤者，加龙胆、菊花、木通、淡竹叶;躁狂异常者，加生铁落、胆南星、碟石。5.2.1.4 痰火上扰证5.2.1.4.1 治法:泻火涤痰，醒神开窍。5.2.1.4.2 方药:碟石滚痰丸泰定养生主论加减。5.2.1.4.3 常用药:朦石、黄苓、大黄、沉香。5.2.1.4.4 加减:大便干结不通者，加芒硝、芦套;头晕胀痛，口干口苦者，加天麻、钩藤、龙胆、生牡蜘;舌有燎点
17、痕斑，面色红赤者，加丹参、郁金、桃仁、红花。5.2.1.5 气滞血痕证5.2.1.5.1 治法:活血化痕，开窍醒神。5.2.1.5.2 方药:癫狂梦醒汤医林改错加减。5.2.1.5.3 常用药:青皮、陈皮、柴胡、香附、桃仁、木通、苏子、大腹皮、桑白皮、甘草、红花、赤苟。5.2.1.5.4 加减:血痕明显，口唇紫钳，舌下静脉曲张明显者，加川草、三棱、我术、郁金、丹参;烦躁明显，躁扰不宁者，加龙齿、珍珠母;大便干结不下，口气秽人者，加大黄、芦套。5.2.2 抑郁发作5.2.2.1 火热内郁证5.2.2.1.1 治法:清热解郁，安神定志。5.2.2.1.2 方药:清热解郁方临证指南医案加减。149
18、T/CACM 1142-2018 5.2.2.1.3 常用药:牡丹皮、扼子、郁金、知母、天冬、生地黄、夜苓、香附、白术。5.2.2.1.4 加减:内热明显，口干口苦，烦躁易怒者，加龙胆、黄苓;失眠烦躁者，加黄连，肉桂;情绪抑郁明显，有自杀倾向者，加柴胡、合欢花、佛于。5.2.2.2 肝郁脾虚证5.2.2.2.1 治法:疏肝理气，解郁安神。5.2.2.2.2 方药:逍遥散太平惠民和剂局方加减。5.2.2.2.3 常用药:当归、白苟、防风、柴胡、薄荷、夜苓、甘草、积壳、生姜o5.2.2.2.4 加减:情绪抑郁明显，不愿与人交流，活动力差者，加豆莲、香附、陈皮、厚朴、木香;腹胀暧气明显者，力日槟+郎
19、、青皮、乌药、紫苏、桔梗;食欲差者，加焦山植、焦麦芽、焦神曲、自术、我术。5.2.2.3 Il:、脾两虚证5.2.2.3.1 治法:补益心脾，养心安神。5.2.2.3.2 方药:归脾汤正体类要加减。5.2.2.3.3 常用药:党参、当归、白术、夜苓、夜神、远志、黄瓦、酸枣仁、木香、龙眼肉。5.2.2.3.4 加减:失眠明显，入睡困难者，加朱砂、知母、百合;气短乏力明显者，加仙鹤草、大枣;心中懊恼者，加槌子、淡豆鼓。5.2.2.4 肝肾阴虚证5.2.2.4.1 治法:滋补肝肾，安神定志。5.2.2.4.2 方药:滋水清肝饮医宗己任编:1Q减o5.2.2.4.3 常用药:熟地黄、当归、白苟、酸枣仁
20、、山莱页、获苓、山药、柴胡、把子、牡丹皮、泽泻。5.2.2.4.4 加减:阴虚内热明显者，加知母、黄柏;食欲差者，加臼术、焦山植、焦麦芽、焦神曲;情绪抑郁明显，不愿与人交流者，加佛于、香附、绿尊悔。5.3 其他疗法5.3.1 针灸疗法5.3.1.1 心肝火旺证取穴:太冲、合谷、内关、神门、后溪、大敦、人中等。大敦穴放血，其余穴位均采用泻法，每次针刺30 min，每周3次。5.3.1.2 阴虚内热证取穴:百会、四神聪、合谷、内关、太溪、三阴交、心俞、肾俞、涌泉等o合谷、内关采用泻法，百会、四神聪采用平补平泻法，其余穴位均采用补法，每次针刺30min，每周3次。5.3.1.3 阳明腑实证取穴:太冲
21、、合谷、内关、天枢、支沟、照海、府舍、归来等。府舍斜刺向归来，采用提插捻转，有便意时停止，不留针;太冲、合谷、内关、天枢、支沟采用泻法;照海穴采用补法，每次针刺30min，每周3次。5.3.1.4 痰火上扰证取穴:人中、神门、太冲、曲池、丰隆、后溪、太阳、天突等。太阳、曲池点刺放血，其余均采用泻法，每次针刺30min，每周3次。T/CACM 1142-2018 5.3.1.5 气滞血痕证取穴:太冲、合谷、内关、由池、脑俞、血海、部门、后溪等。太阳、曲池、血海、脯俞点刺放血，其余均采用泻法，每次针刺30min.每周3次。5.3.1.6 火热内郁证取穴:百会、太冲、合谷、内关、曲池、内庭、太阳等。
22、太阳、曲池、内庭点刺放血，其余均采用泻法，每次针刺30min.每周3次。5.3.1.7 肝郁脾虚证取穴:太冲、合谷、内关、肝俞、脾俞、足三里、三阴交等o太冲、合谷、内关均采用泻法，肝俞、脾俞、足三里、三阴交均采用补法，每次针刺30min.每周3次。5.3.1.8 心脾两虚证取穴:百会、四神聪、神门、内关、脾俞、胃俞、足三里、三阴交、心俞等。手法:所有穴位均采用补法，每次针刺30min.每周3次。5.3.1.9 肝肾阴虚证取穴:百会、四神聪、神门、内关、肾俞、肝俞、太溪、三阴交等。内关采用泻法，神门、百会、四神聪采用平补平泻法，肾俞、肝俞、太溪、三阴交采用补法，每次针刺30min，每周3次。5.
23、3.2 耳穴疗法取穴:神门、心、肝、牌、肾、交感、神门、皮质下等穴。用75%乙醇消毒耳廓后，将粘有王不留行籽的胶布对准选定的耳穴贴紧加压，有酸麻胀痛或发热感为度。嘱咐患者每天自行按压3次5次，每次每穴30s，双耳可交替选用。5.3.3 十二鬼穴刺血疗法取穴:十三鬼穴(ep:水沟、上星、承浆、颊车、风府、少商、大陵、劳宫、曲池、隐、白、申脉、会阴等)。每次取六3个5个，严格消毒后用 三棱针点刺出血5滴7滴，隔日1次，诸穴交替选用。5.3.4 中成药5.3.4.1 牛黄清心丸:每次1丸，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心肝火旺证o5.3.4.2 碌石滚痰丸:每次1丸，每日2次，口服，或遵医嘱。用于痰
24、火上扰证。5.3.4.3 逍遥散:每次l袋，每日2次，口服，或遵医嘱。用于肝郁脾虚证。5.3.4.4 活力苏口服液:每次10mL，每日1次3次，口服，或遵医嘱。用于肝肾阴虚证或兼气血不足者。5.3.4.5 甜梦胶囊:每次3粒，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼肾虚者。5.3.4.6 甜梦口服液:每次20mL，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼肾虚者。5.3.5 低频重复经颅磁刺激治疗(r-TMS)部位:双背侧前静、叶。刺激频率为1Hz，刺激强度为80%运动|明值，刺激强度逐渐从50%增加，直至患者出现手脚抽动的最小值。磁剌激治疗仪线圈应处于水平位，剌激周期为40次/min，
25、治疗周期为20 d.每日接受20min治疗。151 T/CACM 1142-2018 5.3.6 脑循环治疗电极安置在两侧乳突表面皮肤上，电剌激参数为:模式1，频率70%1l0%，强度50%70%，每次通电30min40 min，每日2次，连续21d 0 5.3.7 五行音乐治疗按照五行生克制化原理，根据患者的情志状态辨证选择相应的五行音乐，如患者表现为抑郁、悲观等负面情绪，则五志在悲，依据五行生克，喜胜悲，选择以微调式为主的两酋五行音乐。治疗期间，患者情志可能随时变化，选取音乐时要辨证选择。每日2次，30min/次，每周治疗5日，共6周。5.3.8 心理治疗5.3.8.1 情志相胜疗法悲胜怒
26、，治疗时多采用怆恻苦楚之言感之唤起患者的悲伤情感，以治疗郁怒表现;恐胜喜，可运用惊恐惧怕之类的刺激治疗忧郁表现;喜胜忧，用娱乐、欢喜的方法唤起病人精神上的喜悦、欢快，治疗忧郁悲伤表现;怒胜思，可激怒或活跃病人的情绪，以治疗忧思气结表现;思胜恐，用心思考揣摩，令病人反省自责，以解除恐惧心理表现。5.3.8.2 劝说开导法采取启发诱导的方法，宣传疾病的知识，分析疾病的原因与机制，解除病人的思想顾虑，提高其战胜疾病的信心，使之主动积极地配合医生进行治疗，从而促进健康的恢复。5.3.8.3 移情易性法虑投其所好以移之，则病自愈即移情易性法，通过分散病人注意力，或改变其周围环境，或通过精神转移，改变病人
27、内心焦虑的指向性，即排遣情思、改变心志，从而达到治疗疾病的目的o5.3.8.4 暗示解惑法破疑释误，阐明真情，剖析本质，以解除病人的思想包袱，使患者从迷惑中解脱出来o5.3.8.5 JII页情从欲法创造条件以改变其所处环境，或对想法表示同情、理解和支持、保证等，皆属JI民情从欲的内容。6 结局(预后)双相情感障碍较其他重性精神障碍预后相对较好，但双相情感障碍具有明显的反复发作性和慢性化趋势，首次发作以抑郁为主要表现者较为常见，部分以躁狂发作为首发表现，多因生活事件诱发。早期以抑郁为首发表现者，多为肝郁脾虚多见，以躁狂或轻躁狂发作为首发表现者，多为火热内盛为主，或肝火炽盛，或阳明腑实等，抑郁和躁
28、狂反复多次发作多为难治，表现为心脾两虚或肝肾阴虚，预后较差。7 禁忌证与慎用证应用本标准时应先明确诊断，排除单纯性拥l郁发作或者由其他疾病引起的抑郁发作和躁狂发作。152 T/CACM 1142-2018 参考文献lJ 中华医学会精神医学分会.中国双相障碍防治指南M.2版.中华医学电子音像出版社，北京，2015:62J 世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类S.北京:人民E生出版社，19933J 国家中医药管理局医政司.24个专业104个病种的中医诊疗方案M.2012:89-94 4J 沈渔部.精神病学M.5版.北京:人民卫生出版社，2009:936-938 5J 曹欣冬，王伟.单相抑郁
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