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1、第六章医院管管理一、依法法执业评审标准准评价要点点6.1.1依法法取得医医疗机构构执业许许可证，按按照卫生生行政部部门核定定的诊疗疗科目执执业，医医院及科科室命名名规范，无无院中院院。6.1.1.11院及科室室命名规规范，提提供的诊诊疗项目目与执业业许可证证上核准准的诊疗疗科目全全部相符符。凡医医院内命命名为“中心”、“研究所所”等机构构者，均均持有省省级及以以上卫生生行政部部门批准准的文件件。【C】1.依法法登记取取得医医疗机构构执业许许可证并并定期校校验。医医院改变变名称、场场所、法法人、诊诊疗科目目、床位位，能及及时完成成变更登登记。2.医院院实际提提供服务务的诊疗疗项目与与医疗疗机构执
2、执业许可可证核核准的诊诊疗项目目相符。3.医院院及科室室命名规规范，与与医疗疗机构执执业许可可证登登记的内内容一致致。【B】符符合“C”，并1.诊疗疗科目、诊诊疗时间间和收费费标准悬悬挂门急急诊部明明显处所所，接受受社会与与公众监监督检查查。2.医院院内命名名为“中心”或“研究所所”等机构构有卫生生行政部部门审批批文件。【A】符符合“B”，并1.无未未经卫生生行政部部门审批批的“中心”或“研究所所”等机构构。2.无对对外出租租、承包包科室及及“院中院院”。6.1.2在国国家医疗疗卫生法法律、法法规、规规章、诊诊疗护理理规范的的框架内内开展诊诊疗活动动。6.1.2.11在国家医医疗卫生生法律、法
3、法规、规规章、诊诊疗护理理规范的的框架内内开展诊诊疗活动动。【C】1.根据据医疗疗机构执执业许可可证登登记范围围开展诊诊疗活动动。2.开展展的诊疗疗活动符符合国家家相关法法律法规规及规范范要求。3.有医医疗技术术准入及及监督管管理的相相关制度度。4.评审审周期未未发生群群体性、组组织性违违规违纪纪事件。5.卫生生行政部部门督查查中未发发现违法法行为或或对卫生生行政部部门督查查发现的的未达到到需要处处罚程度度违规行行为能及及时整改改。【B】符符合“C”，并评审周期期内无卫卫生行政政部门查查实的医医疗机构构不良行行为记录录或发生生一级主主责以上上医疗事事故。【A】符符合“B”，并职能部门门对诊疗疗
4、活动进进行全程程管理，发发现问题题，及时时整改。6.1.2.22医院开展展法律法法规教育育，有教教育评价价。【C】1.有法法律法规规培训计计划、课课程安排排及相关关资料。2.每年年至少开开展2次法律律法规全全员培训训。3.新员员工经卫卫生法律律法规培培训，考考核合格格后方可可上岗。【B】符符合“C”，并1.进行行培训教教育评价价，提高高培训效效果。2.员工工对岗位位相关的的常用法法律法规规知晓率率900%。【A】符符合“B”，并员工对岗岗位相关关的常用用法律法法规知晓晓率995%。一、依法法执业评审标准准评价要点点6.1.3由具具备法定定资质的的经本院院注册的的卫生专专业技术术人员为为患者提提
5、供诊疗疗服务，不不准使用用非卫生生技术人人员、不不超范围围执业。6.1.3.11由具备法法定资质质的经本本院注册册的卫生生专业技技术人员员为患者者提供诊诊疗服务务。（）【C】1.有卫卫生技术术人员执执业资格格审核与与执业准准入相关关规定。2.各级级各类卫卫生技术术人员均均取得执执业资格格，注册册地点在在本院或或符合卫卫生行政政部门相相关规定定（如多多点执业业或对口口支援等等），按按照本人人执业范范围开展展诊疗活活动。3.具有有执业资资格的研研究生、进进修人员员经过医医院授权权在上级级医师（含含护理、医医技）指指导下执执业。4.无卫卫生技术术人员违违规执业业、超范范围执业业及非卫卫生技术术人员从
6、从事诊疗疗活动。【B】符符合“C”，并1.职能能部门对对全院卫卫生技术术人员执执业监管管有记录录。2.卫生生技术人人员执业业资格管管理资料料完整。3.研究究生、进进修生执执业管理理资料完完整。【A】符符合“B”，并用信息化化系统对对卫生技技术人员员执业资资料进行行动态管管理。6.1.4按照照规定申申请医疗疗机构校校验和发发布医疗疗广告。6.1.4.11按照卫生生行政部部门规定定按时完完成医疗疗机构校校验，发发布的医医疗信息息真实可可靠。【C】1.根据据规定按按时进行行医疗机机构年度度校验。2.发布布的医疗疗信息真真实可靠靠。3.发布布的医疗疗广告获获得批准准，符合合法规要要求。【B】符符合“C
7、”，并1.有职职能部门门负责对对发布医医疗信息息、医疗疗广告进进行监督督管理。2.根据据医疗实实际情况况及时更更新服务务信息。【A】符符合“B”，并职能部门门关于医医疗广告告审核、发发布医疗疗信息审审核资料料完整，未未发现虚虚假医疗疗信息和和医疗广广告。6.1.5有完完整的医医院管理理的规章章制度和和岗位职职责，并并能及时时修订完完善，职职工熟悉悉本岗位位职责及及相关规规章制度度。6.1.5.11制定完整整的医院院管理规规章制度度、岗位位职责和和诊疗规规范。定定期对职职工进行行培训与与教育，提提高职工工认真履履行本岗岗位职责责及执行行相关规规章制度度自觉性性。【C】1.制定定完整的的医院管管理
8、规章章制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范。2.开展展全员培培训教育育，提高高员工执执行规章章制度及及履行本本岗位职职责的自自觉性。3.各部部门和全全体员工工熟悉本本部门、本本岗位相相关的规规章制度度、岗位位职责和和履职要要求。知知晓率880%以以上。【B】符符合“C”，并1.各部部门和员员工对相相关规章章制度和和岗位职职责知晓晓率900%。2.职能能部门及及科室对对规章制制度和岗岗位职责责、诊疗疗规范加加强监管管，对存存在问题题及时反反馈，有有改进措措施。【A】符符合“B”，并规章制度度和岗位位职责定定期修订订，及时时更新。二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制评审标准准评价
9、要点点6.2.1建立立医院内内部决策策执行机机制，实实施院长长负责制制，对重重大决策策、重要要干部任任免、重重大项目目投资、大大额资金金使用等等事项须须经医院院领导班班子集体体讨论并并按管理理权限和和规定程程序报批批、执行行。6.2.1.11公立医院院实行院院长负责责制，院院级领导导应把主主要精力力用于医医院管理理工作，职职责范围围明确，认认真履责责。【C】1.实行行院长负负责制。院院领导和和职能部部门管理理职责与与责任明明确。2.院领领导班子子及职能能部门负负责人共共同参与与研究、讨讨论、决决策医院院发展。3.院领领导深入入科室，开开展行政政查房。4.院领领导定期期将工作作情况向向职代会会或
10、全体体员工述述职，接接受职工工的评议议。【B】符符合“C”，并院长充分分授权，尊尊重职能能部门职职责和意意见。【A】符符合“B”，并鼓励全体体员工参参与医院院管理，提提出建议议和意见见。6.2.1.22公立医院院应对重重大决策策、重要要干部任任免、重重大项目目投资、大大额资金金使用等等事项（三三重一大大）须经经集体讨讨论，集集体决策策并按管管理权限限和规定定报批与与公示，由由职工监监督。（）【C】1.集体体讨论决决定重大大决策、重重要干部部任免、重重大项目目投资、大大额资金金使用等等事项，接接受职工工监督。2.重大大事项实实施前能能获得职职代会通通过，并并在决议议中有记记载。3.“三三重一大大
11、”事项按按管理权权限和规规定报批批，按信信息公开开规定予予以公示示。【B】符符合“C”，并1.多种种渠道和和方式公公开“三重一一大”信息，职职工知晓晓率880%。2.相关关重大事事项应事事前充分分论证。【A】符符合“B”，并“三重一一大”相关事事项应充充分征求求并尊重重职工代代表会的的意见。6.2.2医院院管理组组织机构构设臵合合理，各各级管理理人员有有明确的的岗位职职责和决决策执行行机制，履履行职责责，实行行管理问问责制。6.2.2.11医院有明明确的组组织架构构图，能能清楚反反映医院院组织架架构。【C】有组织架架构图，能能清楚反反映医院院组织架架构。【B】符符合“C”，并组织架构构及职能能
12、院内公公示并传传达到全全院职工工。【A】符符合“B”，并医院运行行状况与与组织架架构图相相符，并并能依据据职能调调整及时时更新。6.2.2.22依据医院院组织架架构，制制定全院院性工作作制度和和流程，明明确各部部门职能能划分，体体现分层层管理。各各部门据据此制定定内部工工作制度度和流程程。【C】1.有全全院性工工作制度度和流程程，各部部门职能能划分明明确。2.有各各部门工工作制度度和流程程。3.能依依据组织织架构和和职能调调整，及及时更新新。【B】符符合“C”，并1.医院院对各部部门工作作制度和和流程统统一审核核、调整整、发布布。2.有多多种渠道道（如编编印成册册、上网网等）方方便员工工查阅。
13、【A】符符合“B”，并管理人员员对本部部门、本本岗位工工作制度度、工作作流程和和岗位职职责知晓晓率1000%，并并自觉落落实执行行，成效效良好。二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制评审标准准评价要点点6.2.2医院院管理组组织机构构设臵合合理，各各级管理理人员有有明确的的岗位职职责和决决策执行行机制，履履行职责责，实行行管理问问责制。6.2.2.33加强管理理部门的的效能建建设，实实行目标标管理责责任制。【C】1.实行行目标管管理责任任制，有有考核办办法。2.有指指定职能能部门负负责效能能建设，提提高执行行力。职能部门门人员对对本部门门、本岗岗位管理理责任目目标的知知晓
14、率80%。【B】符符合“C”，并1.对目目标责任任的落实实情况有有定期督督导检查查。2.落实实目标考考核奖惩惩措施。【A】符符合“B”，并实现责任任目标，取取得良好好成效。有有目标责责任制考考核总结结评价。6.2.3各科科室、部部门责任任明确，定定期召开开联席会会议、履履行协调调职能。6.2.3.11部门内或或部门间间建立恰恰当的信信息传达达和沟通通协调机机制。建建立多部部门共同同参与的的联席会会议制度度，定期期召开会会议并有有记录。【C】1.定期期召开部部门内会会议研究究相关工工作，根根据工作作需要，召召开跨部部门工作作会议（如如职能部部门间、院院-科间、临临床-护理、临临床-医技间间等），
15、建建立沟通通协调机机制。2.有多多部门共共同参与与的联席席会议或或扩大的的院长办办公会议议，研究究重大事事项贯彻彻落实及及协调等等工作，每每季度至至少召开开12次，并并有记录录查询。3.每次次会议有有明确议议题和明明确牵头头部门。【B】符符合“C”，并1.会议议重要决决定能有有效传达达到相关关部门和和员工。2.效能能管理部部门对执执行每次次会议决决议有监监督检查查、追踪踪落实。【A】符符合“B”，并1.沟通通效果良良好，促促进团队队协作。2.执行行会议决决议有成成效。6.2.4管理理人员了了解和掌掌握有关关法律法法规和部部门规章章，参加加管理知知识教育育与技能能的培训训。6.2.4.11医院与
16、科科室领导导掌握现现行的有有关法律律法规和和部门规规章，并并能够定定期参加加管理技技能培训训，掌握握管理技技能。【C】1.医院院定期组组织各级级管理人人员参加加法律法法规、管管理知识识教育与与技能培培训。2.相关关管理人人员接受受培训人人数不少少于800%，每每人每年年不少于于12个学学时。【B】符符合“C”，并医院至少少能运用用一项质质量管理理改进的的方法及及质量管管理常用用技术工工具。【A】符符合“B”，并1.院长长对近二二年卫生生行政部部门新发发布规章章与医院院现行制制度不一一致有修修改。2.医院院所制定定的各类类制度均均符合现现行有关关法律法法规的要要求。6.2.4.22建立医院院运行
17、与与医疗业业务指标标体系，定定期进行行分析、检检查、改改进管理理工作。【C】有明确的的部门或或人员负负责医院院运行与与医疗业业务指标标数据收收集，根根据医院院工作需需要定期期报告。【B】符符合“C”，并使用适当当的方法法和管理理工具对对医院运运行和医医疗业务务指标进进行分析析、检查查。【A】符符合“B”，并将分析、检检查结果果应用于于医院管管理的改改进与完完善，并并取得良良好效果果。三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划评审标准准评价要点点6.3.1医院院的功能能与任务务，符合合本区域域卫生发发展规划划。6.3.1.11明确所在在区域内内本医院院的功能能任
18、务与与目标。【C】1.医院院宗旨、愿愿景与目目标及功功能任务务符合区区域卫生生发展规规划。2.医院院宗旨、愿愿景与目目标及功功能任务务，应用用多种途途径有效效地教育育全体员员工，并并向患者者、社会会宣传。【B】符符合“C”，并1.医院院宗旨、愿愿景与目目标及功功能任务务由全院院各部门门和职工工参与讨讨论。2.医院院的宗旨旨、愿景景与目标标及功能能与任务务员工知知晓率80%。【A】符符合“B”，并1.员工工知晓医医院宗旨旨、愿景景与目标标的内涵涵，并能能被患者者感受和和认可。2.各项项工作围围绕功能能任务开开展，并并取得成成效。6.3.2制定定中长期期发展规规划与年年度计划划，医院院规模和和发展
19、目目标、经经营方针针与策略略，与医医院的功功能任务务相一致致。6.3.2.11根据医院院的功能能任务，明明确医院院规模，制制定医院院远期与与中长期期规划以以及年度度计划。【C】1.根据据医院的的愿景与与目标以以及功能能任务，明明确医院院规模，制制定医院院远期与与中长期期规划以以及年度度计划。2.医院院的规模模、经营营方针与与策略与与功能任任务相一一致。3.根据据医院计计划制定定各科室室的年度度计划。【B】符符合“C”，并1.医院院的远期期与中长长期规划划以及年年度计划划征求职职工意见见，经过过集体讨讨论，由由各部门门参与共共同制定定。2.规划划内容包包括目标标、实施施方法、实实施步骤骤、工作作
20、分工、相相关预算算以及年年度安排排等。3.科室室员工对对本科室室计划的的主要目目标知晓晓率880%。【A】符符合“B”，并1.医院院规划与与年度计计划经过过职工代代表大会会讨论通通过。2.各部部门管理理人员、各各科室负负责人对对医院的的规划目目标以及及本部门门、本科科室的计计划任务务知晓率率900%。6.3.3有科科学的医医院总体体发展建建设规划划并经相相关部门门批准，医医院建筑筑符合国国家建设设标准和和消防规规范，满满足规模模适宜、功功能完善善、布局局合理、流流程科学学、环保保节能、安安全运行行的要求求。6.3.3.11医院总体体发展建建设规划划经相关关部门批批准。【C】1.有医医院总体体发
21、展建建设规划划并经相相关部门门批准。2.按国国家法律律、法规规及相关关规章组组织实施施基本建建设项目目、在建建项目及及大型维维修项目目。【B】符符合“C”，并1.医院院总体发发展建设设规划与与医院发发展规划划相符。2.各建建设项目目档案完完整。【A】符符合“B”，并加强基本本建设全全程监督督管理，重重大项目目实行第第三方审审计，接接受有关关部门监监督，未未发现被被查实的的违规、违违纪、违违法案件件。6.3.3.22医院建筑筑符合国国家建设设标准和和消防规规范，满满足规模模适宜、功功能完善善、布局局合理、流流程科学学、环保保节能、安安全运行行的要求求。【C】1.医院院建筑符符合国家家建设标标准和
22、消消防规范范。2.医院院建筑满满足医院院感染管管理和医医疗服务务流程的的需要，符符合卫生生学要求求。【B】符符合“C”，并新建、改改建、扩扩建医院院建筑体体现“以病人人为中心心”的理念念，满足足医疗服服务流程程优化的的需要，做做到持续续改进。【A】符符合“B”，并医院所有有建筑均均符合消消防安全全要求，通通过环境境评估。四、人力力资源管管理评审标准准评价要点点6.4.1建立立健全以以聘用制制度和岗岗位管理理制度为为主要内内容的人人事管理理制度，人人力资源源配臵符符合医院院功能任任务和管管理的需需要。6.4.1.11设置人力力资源管管理部门门，人事事管理制制度健全全。【C】1.设置置专职人人力资
23、源源管理部部门，职职责明确确。2.有人人事管理理制度与与程序，并并能够根根据有关关部门要要求及时时更新。3.人事事制度完完整健全全，通过过多种渠渠道公布布，方便便职工查查询。【B】符符合“C”，并1.相关关人员对对本部门门、本岗岗位的履履职要求求知晓率率800%。2.建立立健全全全员聘用用制度和和岗位管管理制度度。【A】符符合“B”，并人力资源源部门组组织健全全，制度度完善，能能够满足足临床服服务与医医院管理理需要。6.4.1.22医院有人人力资源源发展规规划、人人才梯队队建设计计划和人人力资源源配臵方方案。【C】1.有人人力资源源发展规规划，符符合医院院功能任任务和整整体发展展规划要要求。2
24、.有人人才梯队队建设计计划，符符合持续续发展需需要。3.有人人力资源源配置原原则与工工作岗位位设置方方案。4.有人人力资源源配置调调整方案案与调整整程序。【B】符符合“C”，并1.有落落实人力力资源发发展规划划的具体体措施并并得到落落实。2.人才才梯队合合理，满满足医院院持续发发展需要要。3.人力力资源配配置与岗岗位设置置方案得得到落实实。4.按照照人力资资源配置置调整标标准和程程序，根根据医疗疗工作需需求适时时合理调调整配置置。【A】符符合“B”，并人才梯队队建设、人人力资源源配置满满足医院院发展与与医疗工工作需求求，符合合相关标标准要求求。6.4.1.33卫生专业业技术人人员配置置及其结结
25、构适应应医院规规模任务务的需要要。【C】各级各类类卫生技技术人员员配比合合理。（1）卫卫技人员员与开放放床位之之比不低低于1.15:1。（2）卫卫技人员员占全院院总人数数70%以上。（3）护士士占卫技技人员总总人数550%以以上。（4）病病房护士士与病房房实际开开放床位位之比不不低于00.4:1。【B】符符合“C”，并病房护士士与病房房实际开开放床位位之比不不低于00.5:1。【A】符符合“B”，并1.病房房护士与与病房实实际开放放床位之之比不低低于0.6:1。2.人力力资源配配置满足足医疗工工作需要要，与实实际开放放床位规规模相一一致。6.4.1.44专业技术术人员具具备相应应岗位的的任职资
26、资格。【C】1.在院院执业的的卫生技技术人员员全部具具备相应应岗位的的任职资资格，执执业注册册地点在在本院。2.主要要临床、医医技科室室均配有有主治医医师及以以上职称称专业技技术人员员。3.试行行多点执执业的地地区按照照卫生行行政部门门规定执执行。【B】符符合“C”，并1.有专专业技术术人员任任职资格格审核程程序。2.有专专业技术术人员任任职资格格档案资资料。（经经过审核核认证的的复印件件）3.主要要临床、医医技科室室配有副副主任医医师及以以上职称称的科室室300%。【A】符符合“B”，并1.有岗岗位任职职资格落落实情况况监管，无无未经注注册开展展执业或或跨专业业、超范范围执业业。2.主要要临
27、床、医医技科室室配有副副主任医医师及以以上职称称的科室室500%。6.4.1.55有人员紧紧急替代代机制，以以保持病病人获得得连贯诊诊疗。【C】1.有院院科两级级有人员员紧急替替代程序序与替代代方案。2.有紧紧急替代代人员的的有效联联络方式式。 3.相相关人员员知晓相相应的紧紧急替代代程序和和方案。【B】符符合“C”，并主管职能能部门按按照制度度和流程程，落实实监督检检查，有有监管记记录。【A】符符合“B”，并人员紧急急替代机机制落实实到位，保保障医疗疗工作的的正常运运行。四、人力力资源管管理评审标准准评价要点点6.4.2有卫卫生专业业技术人人员资质质的认定定、聘用用、考核核、评价价管理体体系
28、，建建立专业业技术档档案。6.4.2.11卫生专业业技术（医医、护、技技）人员员资质的的认定与与聘用。（）【C】1.职能能部门为为每位卫卫生专业业技术（医医、护、技技）人员员建立个个人技术术考评档档案，并并存有个个人的资资质文件件（经审审核的执执业注册册证、文文凭、学学位、教教育和培培训等资资料复印印件）。2.卫生生专业技技术（医医、护、技技）人员员有明确确的岗位位职责，并并具备必必须的技技术能力力。3.卫生生专业技技术（医医、护、技技）人员员熟悉本本人的岗岗位职责责和履职职要求。【B】符符合“C”，并1.按照照聘用周周期对卫卫生专业业技术人人员资质质（包括括业务水水平、工工作成绩绩和职业业道
29、德等等）进行行审核评评估。2.有高高危操作作项目（含含手术与与介入等等）授权权制度与与程序。3.科室室有卫生生专业技技术人员员履职考考核记录录与评价价。【A】符符合“B”，并1.职能能部门监监管卫生生专业技技术人员员履职情情况。2.在授授权后至至少每二二年一次次的能力力与服务务品质评评价与再再授权，作作为继续续聘用的的依据。6.4.2.22外来短期期工作人人员的技技术资质质管理。【C】1.有外外来短期期工作人人员的技技术资质质管理的的规定、规规范与程程序。2.有对对直接从从事临床床诊疗工工作的国国内、外外来访者者的资质质管理制制度，并并与国家家的法律律法规和和卫生行行政部门门现行规规定相符符。
30、3.国内内、外来来访者直直接从事事病人临临床各种种有创诊诊疗时，事事先取得得病人书书面知情情同意。【B】符符合“C”，并医院有制制度与程程序规定定，应对对国内、外外来访者者直接从从事临床床诊疗工工作所发发生的医医疗不良良事件的的处理与与后果承承担责任任。【A】符符合“B”，并职能部门门对管辖辖范围内内的外来来短期工工作人员员进行监监管，有有详细的的监管记记录，有有工作质质量追踪踪与成效效评价。6.4.3有卫卫生专业业技术人人员岗前前培训、住住院医师师规范化化培训、继继续教育育和梯队队建设制制度并组组织实施施。6.4.3.11实行卫生生专业技技术人员员岗前培培训制度度。【C】1.有新新员工岗岗前
31、培训训制度。2.有卫卫生专业业技术人人员轮岗岗、转岗岗的上岗岗前培训训制度。3.有指指定的职职能部门门负责相相应的岗岗前培训训工作。【B】符符合“C”，并1.有针针对不同同培训要要求制定定的岗前前培训大大纲、教教学计划划。2.有培培训考核核记录并并将考核核结果列列入个人人技术档档案。3.有完完整的岗岗前培训训资料。【A】符符合“B”，并有岗前培培训教学学质量评评价和岗岗前培训训的效果果评价，持持续改进进岗前培培训工作作。四、人力力资源管管理评审标准准评价要点点6.4.3有卫卫生专业业技术人人员岗前前培训、住住院医师师规范化化培训、继继续教育育和梯队队建设制制度并组组织实施施。6.4.3.22参
32、加住院院医师规规范化培培训。【C】1.有参参加住院院医师规规范化培培训管理理制度、规规范及实实施记录录。2.相关关住院医医师均知知晓。【B】符符合“C”，并1.有参参加住院院医师规规范化培培训管理理相关机机构和人人员，负负责该项项工作。2.参加加规范化化培训的的住院医医师占应应培训人人员550%。【A】符符合“B”，并参加规范范化培训训的住院院医师占占应培训训人员70%。6.4.3.33实施卫生生专业技技术人员员继续教教育制度度。【C】1.制定定本院继继续医学学教育方方案，实实施卫生生技术人人员全员员继续医医学教育育。2.有职职能部门门负责具具体组织织实施。3.有保保障继续续医学教教育的资资金
33、投入入。4.有定定期继续续医学教教育督导导检查，持持续改进进工作，检检查结果果与科室室、个人人考核挂挂钩。5.有继继续医学学教育信信息库，有有包括全全院科室室、个人人实施继继续医学学教育的的统计、评评价、考考核等资资料。【B】符符合“C”，并全院卫生生技术人人员年度度继续医医学教育育达标率率900%。【A】符符合“B”，并全院卫生生技术人人员年度度继续医医学教育育达标率率955%。6.4.4加强强重点专专科建设设和人才才培养，有有学科带带头人选选拔与激激励机制制。6.4.4.11加强重点点专科的的学科建建设和人人才培养养。【C】1.有临临床重点点专科建建设发展展规划。2.有学学科带头头人选拔拔
34、与激励励机制。3.有人人才培养养计划和和人才梯梯队。4.有临临床重点点专科培培育与支支持措施施，包括括经费投投入等。5.有卫卫生行政政部门批批准的临临床重点点专科。【B】符符合“C”，并有卫生行行政部门门批准的的本地区区临床重重点专科科1个。【A】符符合“B”，并有卫生行行政部门门批准的的本地区区临床重重点专科科2个。6.4.5贯彻彻与执行行中华华人民共共和国劳劳动法等等国家法法律法规规的要求求，建立立与完善善职业安安全防护护与伤害害的措施施、应急急预案、处处理与改改进的制制度，上上岗前有有职业安安全防护护教育。6.4.5.11贯彻与执执行中中华人民民共和国国劳动法法等国国家法律律法规的的要求
35、，建建立与完完善职业业安全防防护与伤伤害的措措施、应应急预案案、处理理与改进进的制度度，上岗岗前有职职业安全全防护教教育。【C】1.有职职业安全全防护应应急预案案。2.有员员工职业业暴露损损害的紧紧急处理理程序和和措施。3.有职职业安全全防护的的教育培培训。4.有职职业安全全监测制制度。5.有职职能部门门负责职职业安全全管理。【B】符符合“C”，并1.有员员工的个个人健康康档案。2.有高高危岗位位的个人人安全监监测（如如放射剂剂量监测测）记录录档案。【A】符符合“B”，并主管的职职能部门门有监管管记录、职职业损害害根因分分析、职职业安全全评价，制制定改进进措施并并得到落落实。五、信息息与图书书
36、管理评审标准准评价要点点6.5.1有以以院长为为组长的的医院信信息化建建设领导导体系，有有负责信信息管理理的专职职机构，建建立各部部门间的的组织协协调机制制，制订订信息化化发展规规划，有有与信息息化建设设配套的的相关管管理制度度。6.5.1.11建立以院院长为核核心的信信息化管管理组织织及负责责信息管管理的专专职机构构。【C】1.有院院级信息息化领导导机构，有有明确的的职责并并定期召召开专题题会议。2.依据据医院规规模，设设臵信息息管理专专职机构构和人员员。【B】符符合“C”，并1.院信信息化领领导机构构定期召召开多部部门的信信息化建建设专题题会议，每每年至少少1次，有有记录。2.建立立信息使
37、使用与信信息管理理部门沟沟通协调调机制。【A】符符合“B”，并不断完善善信息使使用和管管理工作作，运行行良好，各各部门对对信息工工作满意意。6.5.1.22制定信息息化建设设中长期期规划和和年度工工作计划划。【C】1.有医医院信息息化建设设中长期期规划和和年度工工作计划划。2.信息息化建设设规划与与医院中中长期规规划一致致。【B】符符合“C”，并规划内容容应包括括实施方方法、实实施步骤骤、工作作分工、经经费预算算等。【A】符符合“B”，并年度目标标明确，量量化可行行，有追追踪机制制。6.5.1.33有保障信信息系统统建设、管管理的规规章制度度。【C】1.多部部门共同同参与制制定保障障医院信信息
38、系统统建设、管管理和信信息资源源共享的的相关制制度。2.医院院相关规规章制度度与信息息化工作作要求相相适应。【B】符符合“C”，并根据医院院管理需需要和信信息化建建设发展展要求及及时修订订相应的的规章制制度。【A】符符合“B”，并有效执行行，效果果良好。6.5.2医院院信息系系统能够够连续、系系统、准准确地采采集、存存储、传传递、处处理相关关的信息息，为医医院管理理、临床床医疗和和服务提提供包括括决策支支持在内内的技术术支撑。6.5.2.11管理信息息系统应应用满足足医院管管理需求求。【C】有医院管管理信息息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨
39、询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。【B】符符合“C”，并有决策支支持系统统（DSSS）。【A】符符合“B”，并信息系统统能准确确收集、整整理医院院管理数数据和医医疗质量量控制资资料，及及时自动动生成各各项相关关的统计计报表。6.5.2.22临床信息息系统应应用满足足医疗工工作需求求。【C】1.有临临床信息息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。2.平台台支持医医院医护护人员的的临床活活动，丰丰富和积积累临床床医学知知识，并并提供临临床咨询询、辅助助诊疗、辅辅助临床床决策，以以提高医医疗质量量和工作作效率。3.平台台主要包包括医嘱嘱处理系系统、病病
40、人床边边系统、医医生工作作站系统统、实验验室系统统、药物物咨询等等系统。【B】符符合“C”，并1.规范范临床文文档内容容表达，支支持临床床文档架架构（CCDA）。2.有门门诊预约约挂号和和临床路路径管理理系统。【A】符符合“B”，并信息系统统符合基基于电子子病历的的医院信信息平台台建设技技术解决决方案有有关要求求，符合合国家医医疗管理理相关管管理规范范和技术术规范。五、信息息与图书书管理评审标准准评价要点点6.5.3医院院信息系系统各子子系统之之间通过过集成实实现信息息的交互互与共享享；符合合国家及及卫生部部相关的的卫生信信息标准准和规范范；按照照政府的的要求，支支持卫生生信息的的区域共共享和
41、交交换。6.5.3.11根据国家家相关规规定，实实现信息息互联互互通、交交互共享享。【C】1.医院院信息系系统符合合国家相相关标准准规范，具具备信息息集成与与交互共共享功能能。2.具备备院内各各部门、各各科室的的信息共共享。3.具备备与基本本医疗保保障系统统、卫生生行政部部门等系系统的信信息交换换。【B】符符合“C”，并持续改进进信息共共享与交交互质量量。【A】符符合“B”，并实现区域域医疗信信息共享享和交换换（电子子数据上上报、医医院间的的临床数数据共享享）。6.5.4实施施国家信信息安全全等级保保护制度度，实行行信息系系统操作作权限分分级管理理，保障障网络信信息安全全，保护护患者隐隐私。推
42、推动系统统运行维维护的规规范化管管理，落落实突发发事件响响应机制制，保证证业务的的连续性性。6.5.4.11加强信息息系统的的安全保保障和患患者隐私私保护。【C】1.实施施国家信信息安全全等级保保护制度度，有落落实的具具体措施施。2.有信信息系统统安全措措施和应应急处理理预案。3.信息息系统运运行稳定定、安全全，具有有防灾备备份系统统，实行行网络运运行监控控，有防防病毒、防防入侵措措施。4.实行行信息系系统操作作权限分分级管理理，信息息安全采采用身份份认证、权权限控制制（包括括数据库库和运用用系统）、病病人数据据使用控控制、保保障网络络信息安安全和保保护病人人隐私。【B】符符合“C”，并1.有
43、安安全监管管记录，定定期分析析，及时时处理安安全预警警，改进进安全保保障系统统。2.有信信息安全全应急演演练。【A】符符合“B”，并信息系统统安全保保护等级级不低于于第二级级。6.5.4.22加强信息息系统运运行维护护。【C】1.有信信息网络络运行、设设备管理理和维护护、技术术文档管管理记录录。2.有信信息系统统变更、发发布、配配置管理理制度及及相关记记录。3.有信信息系统统软件更更新、增增补记录录。4.有信信息值班班、交接接班制度度，有完完整的日日常运维维记录和和值班记记录，及及时处置置安全隐隐患。【B】符符合“C”，并1.有信信息系统统运行事事件（如如系统瘫瘫痪）相相关的应应急预案案并组织
44、织演练，各各部门各各科室有有相应的的应急措措施，保保障全院院运营，尤尤其是医医疗工作作在系统统恢复之之前不受受影响。2.有根根据演练练总结开开展持续续改进的的方案和和措施。【A】符符合“B”，并有完善的的监控制制度与监监控记录录，及时时处理预预警事件件，定期期进行信信息系统统运行维维护评价价和改进进方案，并并组织落落实。五、信息息与图书书管理评审标准准评价要点点6.5.5有针针对信息息化的资资金和人人力资源源保障。信信息专业业技术人人员的能能力和梯梯队，应应与医院院信息系系统规划划、建设设、维护护和管理理的需要要相匹配配。6.5.5.11信息化建建设有经经费保障障。【C】根据医院院规模和和信息
45、化化建设需需求，有有信息化化建设及及运行维维护的年年度预算算。【B】符符合“C”，并信息建设设年度预预算执行行良好。【A】符符合“B”，并加强信息息建设经经费审计计与监管管，保障障投入效效益。6.5.5.22信息系统统专职技技术人员员配置合合理并有有专业培培训。【C】1.专职职信息技技术人员员配置能能满足医医院信息息管理需需要。2.岗位位设置合合理，岗岗位职责责、技术术等级明明确，形形成技术术梯队。3.有人人员录用用、教育育培训、授授权审批批、人员员离岗和和人员考考核制度度。【B】符符合“C”，并专职技术术人员每每年专业业技术培培训时间间不低于于20学时时。【A】符符合“B”，并对专职技技术人
46、员员加强监监管，有有工作日日志、考考核记录录和完整整的技术术档案。6.5.6建立立医院运运行基本本统计指指标数据据库，保保障信息息准确、可可追溯。6.5.6.11建立医院院运行与与医疗业业务指标标体系，定定期进行行分析、检检查、改改进管理理工作。【C】1.有明明确的部部门或人人员负责责医院运运行与医医疗业务务指标数数据收集集，至少少应满足足第七章章所列出出指标数数据的要要求。2.保障障信息来来源的准准确、可可追溯有有制度和和程序。【B】符符合“C”，并1.定期期对信息息来源的的准确性性进行追追溯管理理，对存存在的问问题与缺缺陷有记记录，有有改进措措施。2.根据据医院工工作需要要定期报报告。【A】符符合“B”，并1.定期期对信息息来源的的准确性性进行追追溯管理理中发现现存在的的问题与与缺陷改改进成效效有评价价。2.能够够将分析析、检查