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1、乳腺癌诊诊疗指南南（试行行）一、范围围本指南规规定了乳乳腺癌的的规范化化诊治流流程、诊诊断依据据、诊断断、鉴别别诊断、治治疗原则则和治疗疗方案。本指南适适用于具具备相应应资质的的市、县县级常见见肿瘤规规范化诊诊疗试点点医院及及其医务务人员对对乳腺癌癌的诊断断和治疗疗。二、术语语和定义义下列术语语和定义义适用于于本指南南。原位癌：癌组织织局限于于导管或或小叶内内的乳腺腺癌。三、缩略略语下列缩略略语适用用于本指指南。DCLSS：(dducttal carrcinnomaa inn siitu) 导管管原位癌癌LCISS：(llobuul aacarrcinnomaa inn siitu) 小叶叶原
2、位癌癌ER：(esttroggen reccepttor)雌激素素受体PR：(proogesstinn reecepptorr)孕激激素受体体HER-2/CC-errbB-2：(humman epiiderrmall grrowtth ffacttor reccepttor 2) 人表皮皮生长因因子受体体-2四、规范范化诊治治流程定期随访乳腺增生手术切除或随访良性病变乳腺彩超乳头溢液乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞）乳导管镜检查不能确定诊断流程乳腺体检发现异常（乳腺肿块、腺体局限性增厚等）乳腺X线摄影手术活检恶性病灶未见阳性征象良性病灶征象可疑或具有恶性征象象象钙化灶随访手术切除或随访手术活检（
3、证实恶性）有条件医院可根据BI-RADS分类处理或转上级医院进一步确诊手术活检（如诊断恶性）治疗转有条件医院进行治疗图1 乳乳腺癌诊诊断流程程治疗流程全乳房切除三苯氧胺（5年）+ 定期随诊导管原位癌小叶原位癌肿瘤扩大切除+放疗浸润性癌（其中炎性乳腺癌应先行术前化疗）根治术、改良根治术保乳手术切除乳房+腋窝淋巴结清扫保留乳房+腋窝淋巴结清扫原位癌分叶状肿瘤广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫）图2乳腺腺癌治疗疗流程五、分期期美国癌症症联合委委员会（AAJCCC），乳乳腺癌TTNM分分期1 原原发肿瘤瘤（T）原发肿瘤瘤的分期期定义，不不管是临临床还是是病理都都是一样样的。如如果肿瘤瘤的大小小有体检检得
4、到的的，可用用T1、TT2或TT3来表表示。如如果是由由其他测测量方法法，如乳乳腺X线线摄片或或病理学学测量得得到的，那那么可用用到T11的亚分分类。肿肿瘤大小小应精确确到0.1 ccm。TX 原发肿肿瘤不能能确定。T0 没有原原发肿瘤瘤证据。Tis 原位位癌：Tis （DCCIS），导导管原位位癌Tis （LCCIS），小小叶原位位癌Tis （Paagetts），乳乳头Paagetts病，不不伴有肿肿块注：伴有有肿块的的Paggets病按按肿瘤大大小分类类。T1 肿瘤最最大直径径2 ccmT1miic 微小浸浸润癌，最最大直径径0.11 cmmT1a 肿肿瘤最大大直径0.11 cmm, 但但
5、0.55 cmmT1b 肿肿瘤最大大直径0.55 cmm, 但但1 ccmT1c 肿肿瘤最大大直径1cmm, 但但2 ccmT2 肿瘤最最大径大大2ccm, 但5 ccmT3 肿瘤最最大径5 ccmT4 无论肿肿瘤大小小，直接接侵及胸胸壁或皮皮肤T4a 肿瘤瘤侵犯胸胸壁，不不包括胸胸肌T4b 乳乳腺皮肤肤水肿（包包括橘皮皮样变），或或溃疡，或或不超过过同侧乳乳腺的皮皮肤卫星星结节T4c 同时时包括TT4a和和T4bb。T4d 炎性性乳腺癌癌2 区区域淋巴巴结（NN）临床NX 区域淋淋巴结不不能确定定（例如如曾经切切除）N0 区域域淋巴结结无转移移N1 同侧腋腋窝淋巴巴结转移移，可活活动N2 同
6、侧侧腋窝淋淋巴结转转移，固固定或相相互融合合或缺乏乏同侧腋腋窝淋巴巴结转移移的临床床证据，但但临床上上发现有有同侧内内乳淋巴巴结转移移*N2a 同侧侧腋窝淋淋巴结转转移，固固定或相相互融合合N2b 仅临临床上发发现同侧侧腋窝淋淋巴结转转移，而而无同侧侧腋窝淋淋巴结转转移的临临床证据据*N3 同侧锁锁骨下淋淋巴结转转移伴或或不伴有有腋窝淋淋巴结转转移；或或临床上上发现同同侧内乳乳淋巴结结转移和和腋窝淋淋巴结转转移的临临床证据据*；或或同侧锁锁骨上淋淋巴结转转移伴或或不伴腋腋窝或内内乳淋巴巴结转移移N3a 同同侧锁骨骨下淋巴巴结转移移N3b 同同侧内乳乳淋巴结结及腋窝窝淋巴结结转移N3c 同同侧锁
7、骨骨上淋巴巴结转移移病理学分分期（ppN）PNx 区区域淋巴巴结无法法评估（例例如过去去已切除除，或未未进行病病理学检检查）PN0 无无组织学学上区域域淋巴结结转移。PN1 113个个同侧腋腋窝可活活动的转转移淋巴巴结，和和/或通通过前哨哨淋巴结结切除发发现内乳乳淋巴结结有微小小转移灶灶，但临临床上未未发现*pN1mmi 微小转转移（0.22 mmm, 但但2.0 mmm）pN1aa 133个腋窝窝淋巴结结转移pN1bb 通过前前哨淋巴巴结切除除发现内内乳淋巴巴结有微微小转移移灶，但但临床上上未发现现*pN1cc 133个腋窝窝淋巴结结转移，以以及通过过前哨淋淋巴结切切除发现现内乳淋淋巴结有有
8、微小转转移灶，但但临床上上未发现现*（在在阳性腋腋窝淋巴巴结阳性性淋巴结结3个个的情况况下，内内乳淋巴巴结阳性性即被归归为pNN3b，以以反映肿肿瘤符合合的增加加）pN2 449个个同侧腋腋窝转移移淋巴结结转移；临床上上发现内内乳淋巴巴结转移移，但腋腋窝淋巴巴结无转转移pN2aa 499个同侧侧腋窝转转移淋巴巴结转移移（至少少一个转转移灶2.00 mmm,）pN2bb 临床上上发现内内乳淋巴巴结转移移，但腋腋窝淋巴巴结无转转移pN3 10个个或更多多的同侧侧腋窝淋淋巴结转转移或锁锁骨下淋淋巴结转转移, 或临床床显示内内乳淋巴巴结转移移伴一个个以上同同侧腋窝窝淋巴结结转移；或3个个以上腋腋窝淋巴
9、巴结转移移和前哨哨淋巴结结切开检检测到内内乳淋巴巴结显示示微转移移而临床床上未显显示；或或同侧锁锁骨上淋淋巴结转转移N3a 10个个或更多多的同侧侧腋窝淋淋巴结转转移或锁锁骨下淋淋巴结转转移N3b 临床显显示内乳乳淋巴结结转移伴伴一个以以上同侧侧腋窝淋淋巴结转转移；或或3个以以上腋窝窝淋巴结结转移和和前哨淋淋巴结切切开检测测到内乳乳淋巴结结显示微微转移而而临床上上未显示示N3c 同侧锁锁骨上淋淋巴结转转移注：* “临床上上发现”的定义义为：影影像学检检查（淋淋巴结闪闪烁扫描描除外）、临临床体检检异常 * “临床上上未发现现”的定义义为：影影像学检检查（淋淋巴结闪闪烁扫描描除外）或或临床体体检为
10、发发现异常常3 远远处转移移 （MM）Mx 远处处转移无无法评估估M0 无远远处转移移M1 有远远处转移移4 临临床分期期标准0期 TisNN0M00I期 T1N00M0IIA期期 T0N11M0T1N11M0 T2N00M0IIB期期 T2N11M0T3N00M0IIIAA期 T0N22M0 T1N22M0 T2N22M0 T3N11、2M00 IIIBB期 T4N00M0， T4NN1M00，T44N2MM0，IIICC期 任何T，NN3M00 IV期 任何T任任何N，MM1六、诊断断（一）乳乳腺查体体。进行乳腺腺触诊前前应详细细询问乳乳腺病史史、月经经婚姻史史、既往往乳腺癌癌家族史史。最
11、佳佳的乳腺腺触诊时时间是月月经过后后的9-11天天，此时时乳腺比比较松软软，容易易发现异异常。受受检者通通常采用用坐位或或立位，对对下垂型型乳房或或乳房较较大者，亦亦可结合合仰卧位位。医生生应遵循循先视诊诊后触诊诊，先健健侧后患患侧的原原则，触触诊时应应采用手手指指腹腹侧，可可双手结结合，按按一定顺顺序，不不遗漏被被检查部部位。大多数乳乳腺癌触触诊时可可以摸到到肿块，多多为单发发，边缘缘不规则则，质地地较硬，常常与皮肤肤粘连。摸摸到肿块块的乳腺腺癌容易易诊断，可可以结合合影像学学检查，必必要时还还可活检检行病理理组织学学诊断。有有一些早早期乳腺腺癌触诊诊阴性，查查体时应应重视乳乳腺局部部腺体增
12、增厚变硬硬、乳头头糜烂、乳乳头溢液液，以及及乳头轻轻度回缩缩、乳房房皮肤轻轻度凹陷陷、乳晕晕轻度水水肿、绝绝经后出出现乳房房疼痛等等体征和和表现，应应提高警警惕，结结合影像像学和组组织学检检查进行行诊断。（二）乳乳腺彩超超。超声成像像简便、经经济，无无辐射，可可用于所所有疑诊诊乳腺病病变的人人群，是是评估335岁以以下妇女女、青春春期、妊妊娠期及及哺乳期期妇女乳乳腺病变变的首选选影像检检查方法法。可同同时进行行腋窝超超声扫描描，观察察是否有有肿大淋淋巴结。1检查查适应症症（1）评评估5ccm; 对于患患者有保保乳要求求的，肿肿瘤直径径2-55cm。（2）方方案AC 4-6周期期（多柔柔比星/环
13、磷酰酰胺）CAF 4-6周期期（环磷磷酰胺/多柔比比星/氟氟尿嘧啶啶）辅助化疗疗及推荐荐方案（1）低低危患者者CMF 6 (环磷磷酰胺/氨甲喋喋呤/氟氟尿嘧啶啶）AC 4 （多柔柔比星/环磷酰酰胺）（2）有有高危复复发因素素AC 6（多多柔比星星/环磷磷酰胺）CAF 6（环环磷酰胺胺/多柔柔比星/氟尿嘧嘧啶）（3）复复发转移移患者CAF 6周周期（环环磷酰胺胺/多柔柔比星/氟尿嘧嘧啶）AT44周期（多多柔比星星/紫杉杉类）7辅助助内分泌泌治疗（1）适适用症：受体阳阳性患者者。（2）药药物及疗疗程：单单用或联联用他莫莫昔芬或或/和芳芳香化酶酶抑制剂剂5年。二级医院院遇到诊诊断、治治疗中的的疑难问
14、问题，少少见病例例，严重重并发症症，处理理有困难难，可通通过院方方请省级级或省市市级以上上医院的的相关医医生来院院会诊。若若二级医医院在执执行诊治治指南过过程中，因因缺少相相关的设设备和技技术而不不能按指指南进行行，患者者又具有有接受该该项治疗疗的经济济实力，可可通过医医院之间间协商，转转诊至省省级或省省市级以以上医院院继续治治疗。二二级医院院对于个个别经济济条件富富裕，提提出较高高的个体体化需求求的患者者，可转转介或转转诊到省省市级及及以上医医院诊治治。八、乳腺腺癌治疗疗后随访访临床体检检：每33月一次次，共两两年；每每6个月月一次，共共3年；其后每每一年一一次。乳腺超声声：每66个月一一次
15、。乳腺钼靶靶照相：每年一一次。胸片：每每年一次次。腹部超声声：每66个月一一次，33年后改改为每年年一次。对存在腋腋窝淋巴巴结4个个以上转转移等高高危因素素患者，行行基线骨骨扫描检检查，全全身骨扫扫描每年年一次，55年后可可改为每每2年一一次。血常规，血血生化、在在有条件件做的医医院也可可进行乳乳腺癌标标志物的的检测，每每6个月月一次，33年后改改为每年年一次。应用三苯苯氧胺的的病人盆盆腔检查查，每年年一次。附 录 A乳腺X线线诊断报报告规范范美国放射射学会（AACR , AAmerricaan CColllegee off Raadioologgy）制制定并为为国际广广泛采用用的乳腺腺影像报
16、报告及数数据系统统BI-RADDS(BBreaast Imaaginng RRepoortiing andd Daata Sysstemm)第四四版(BBreaast imaaginng rrepoortiing andd daata sysstemm . 4thh edd . Resstonn,Vaa: AAmerricaan CColllegee off Raadioologgy; 20003）。报告内容容包括以以下5方方面：l 临床病史史：无症症状筛查查或临床床症状描描述l 乳腺类型型：根据据腺体比比例分为为四型：脂肪型型、少量量腺体型型、多量量腺体型型、致密密型l X线影像像所见：采用
17、乳乳腺影像像专业词词汇对包包括肿块块、钙化化、结构构扭曲、不不对称致致密、特特殊征象象及其它它所见、病病灶部位位等进行行描述l 与既往片片比较l 总体评价价：（1）未未定类别别0类：现现有影像像未能完完成评价价，需要要增加其其它影像像检查，包包括加压压点片、加加压放大大、加拍拍其它体体位，或或行超声声检查。（2）最最终类别别1类：阴阴性，乳乳腺X线线摄片无无异常发发现。2类：良良性发现现，存在在明确的的良性病病灶，无无恶性征征象。包包括钙化化的纤维维腺瘤、多多发的分分泌性钙钙化、含含脂肪的的病变（脂脂性囊肿肿、脂肪肪瘤、输输乳管囊囊肿及混混合密度度的错构构瘤）、乳乳腺内淋淋巴结、血血管钙化化、
18、植入入体、有有手术史史的结构构扭曲等等等。3类：良良性可能能大的病病灶，建建议短期期随访。有有很高的的良性可可能性，期期望此病病变在短短期（小小于1年年，一般般为6个个月）随随访中稳稳定或缩缩小来证证实判断断。这一一类的恶恶性率一一般小于于2。触触诊阴性性的无钙钙化边界界清晰的的肿块、局局灶性的的不对称称、簇状状圆形或或/和点点状钙化化这三种种征象被被归于此此类。建建议在此此后6个个月时对对病灶侧侧乳腺进进行X线线摄影复复查，第第12个个月与224个月月时对双双侧乳腺腺进行XX线摄影影复查，如如果病灶灶保持稳稳定，则则可继续续随诊；若病灶灶有进展展，应考考虑活检检。4类：可可疑恶性性的病灶灶，
19、但不不具备典典型的恶恶性征象象，应考考虑活检检。这一一类包括括了一大大类需临临床干预预的病变变，此类类病变无无特征性性的乳腺腺癌形态态学改变变，但有有恶性的的可能性性。再继继续分成成4A、44B、44C，临临床医生生和患者者可根据据其不同同的恶性性可能性性对病变变的处理理做出最最后决定定。4A：需需要活检检但恶性性可能性性较低的的病变。对对活检或或细胞学学检查为为良性的的结果比比较可以以信赖，可可以常规规随访或或半年后后随访。将将可扪及及的部分分边缘清清晰的实实性肿块块、纤维维腺瘤、可可扪及的的复杂囊囊肿和可可扪及的的脓肿均均归在于于此类。4B：中中度恶性性可能。对对这组病病变穿刺刺活检结结果
20、可信信度的认认识，放放射科医医生和病病理科医医生达成成共识很很重要。对对边界部部分清晰晰、部分分浸润的的肿块穿穿刺为纤纤维腺瘤瘤或脂肪肪坏死的的可以接接受，并并予随访访。而对对穿刺结结果为乳乳头状瘤瘤的则需需要进一一步切取取活检予予以证实实。4C：更更进一步步怀疑为为恶性。形形态不规规则、边边缘浸润润的实质质性肿块块和新出出现的簇簇状分布布的细小小多形性性钙化可可归于此此类。5类：高高度提示示恶性的的病灶，有有典型乳乳腺癌的的影像学学特征，恶恶性可能能性大于于95%，应进进行活检检。形态态不规则则、毛刺刺状边缘缘的高密密度肿块块、段或或线样分分布的细细线状和和分支状状钙化、不不规则带带毛刺的的
21、肿块且且伴不规规则和多多形性钙钙化均归归于此类类。6类：已已行活检检证实为为恶性，临临床应采采取适当当措施。这这一分类类用在活活检已证证实为恶恶性但还还未进行行治疗的的影像评评价上。主主要是评评价活检检后的影影像改变变，或监监测手术术前新辅辅助化疗疗的影像像改变。附录B乳腺癌病病理诊断断报告内内容肿瘤组织分分型组织分分级相关的的原位癌癌微小钙钙化肿瘤大大小的核核实浸润范范围脉管浸浸润其他组组织受累累情况（如如皮肤，胸胸壁等）切缘（无无肿瘤，有有原位癌癌，有浸浸润癌）其他病病理所见见区域淋淋巴结（包包括前哨哨淋巴结结，腋窝窝清扫及及单独送送检淋巴巴结）总数（10枚枚）受累的的数目远处转转移其他组
22、组织/器器官特殊的的辅助检检查结果果（组织织化学染染色，免免疫组化化染色EER,PPR,CC-errbB-2等）有困难难的病理理提交上上级医院院会诊（提提供原始始病理报报告以核核对送检检切片的的正确减减少误差差，提供供充分的的病变切切片或蜡蜡块，以以及术中中所见等等）附录C乳腺癌标标本大体体检查常常规描述述记录左/右侧侧乳腺改改良根治治/单纯纯切除/区段切切除标本本，大小小-厘厘米，附附梭形皮皮肤-厘厘米，表表面所见见（桔皮皮征/陈陈旧瘢痕痕/新鲜鲜切口）；乳头所所见（内内陷/糜糜烂结结痂）；切面所所见：结结节/瘢瘢痕样质质硬区/肿物，单单发/多多灶，大大小分分别大小小-厘厘米；位位于 象限；
23、结节/肿物境境界/包包膜，色色泽，质质地软/硬/韧韧，粗颗颗粒/细细腻/鱼鱼肉样，有有无囊性性变和出出血/坏坏死 ；结节肿瘤距距乳头厘米，距距最近基基底切缘缘厘米米；周围围乳腺检检查所见见及必要要的阴性性所见。 腋窝脂脂肪中找找到淋巴巴结(数数/多/十余/数十余余)枚（标标准10枚枚），直直径 至至 厘米米。附录D乳腺肿瘤瘤组织学学分类（WWHO 20003）A.1 上皮皮性肿瘤瘤浸润性导导管癌，非非特殊类类型85000/3混合型癌癌多形性癌癌伴有破骨骨样巨细细胞的癌癌伴有绒癌癌特征的的癌伴有黑色色素特征征的癌80222/380355/3浸润性小小叶癌85200/3小管癌82111/3浸润性筛
24、筛状癌82011/3髓样癌85100/3粘液癌和和其他富富于粘液液的肿瘤瘤粘液癌囊腺癌和和柱状细细胞粘液液癌印戒细胞胞癌84800/384800/384900/3神经内分分泌肿瘤瘤实性神经经内分泌泌癌非典型类类癌小细胞/燕麦细细胞癌大细胞神神经内分分泌癌82499/380411/380133/3浸润性乳乳头状癌癌浸润性微微乳头状状癌85033/385077/3大汗腺癌癌84011/3化生性癌癌纯上皮化化生性癌癌85755/385755/3鳞状细胞胞癌80700/3腺癌伴梭梭形细胞胞化生85722/3腺鳞癌85600/3粘液表皮皮样癌84300/3上皮/间间叶混合合性化生生性癌85755/3富于
25、脂质质的癌83144/3分泌型癌癌85022/3嗜酸细胞胞癌82900/3腺样囊性性癌82000/3腺泡细胞胞癌85500/3富于糖原原的透明明细胞癌癌83155/3皮脂腺癌癌84100/3炎症型癌癌85300/3小叶性瘤瘤变小叶原位位癌85200/2导管内增增生性病病变普通导管管增生平坦上皮皮非典型型增生非典型性性导管增增生导管原位位癌85000/2微浸润性性癌导管内乳乳头状肿肿瘤中心型乳乳头状瘤瘤外周型乳乳头状瘤瘤非典型性性乳头状状瘤导管内乳乳头状癌癌囊内乳头头状癌85033/085033/085033/285044/2良性上皮皮增生腺病及其其亚型硬化性腺腺病大汗腺腺腺病盲管性腺腺病微腺性
26、腺腺病腺肌上皮皮腺病放射性瘢瘢痕/复复杂性硬硬化性病病变腺瘤管状腺瘤瘤泌乳腺瘤瘤大汗腺腺腺瘤多形性腺腺瘤导管腺瘤瘤82111/082044/084011/089400/085033/0A.2 肌上上皮病变变肌上皮增增生症腺肌上皮皮腺病腺肌上皮皮瘤89833/0恶性肌上上皮瘤89822/3A.3 间叶叶性肿瘤瘤血管瘤91200/0血管瘤病病血管周细细胞瘤91500/1假血管瘤瘤样间质质增生肌纤维母母细胞瘤瘤88255/0纤维瘤病病(侵袭袭性)88211/1炎性肌纤纤维母细细胞瘤88255/1脂肪瘤血管脂肪肪瘤88500/088611/0颗粒细胞胞瘤95800/0神经纤维维瘤95400/0神经鞘瘤
27、瘤95600/0血管肉瘤瘤 脂肪肉肉瘤 横纹纹肌肉瘤瘤 骨肉瘤瘤 平平滑肌瘤瘤 平平滑肌肉肉瘤 91200/388500/389000/391800/388900/088900/3A.4 纤维维上皮性性肿瘤纤维腺瘤瘤90100/0叶状肿瘤瘤良性 交界性恶性 90200/190200/090200/190200/3导管周围围间质肉肉瘤,低低级别 乳乳腺错构构瘤90200/3A.5 乳头头部肿瘤瘤乳头腺瘤瘤 汗管腺腺瘤 乳头头Pagget氏氏病 85066/084077/085400/3A.6 恶性性淋巴瘤瘤弥漫性大大B细胞胞淋巴瘤瘤 Buurkiitt淋淋巴瘤 结外边边缘区BB细胞淋淋巴瘤，MMALTT型 滤泡泡性淋巴巴瘤 96800/396877/396999/396900/3A.7 转移移性肿瘤瘤A.8 男性性乳腺肿肿瘤男性乳腺腺发育癌浸润癌原位癌 85000/385000/3