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1、2021/9/112021/9/111 1第第10章章 人身保险理赔与客户服务人身保险理赔与客户服务2021/9/112021/9/112 2内容提要内容提要10.1 人身保险理赔概述人身保险理赔概述10.2 人身保险理赔流程人身保险理赔流程10.3 人身保险索赔中的保险欺诈及其防范人身保险索赔中的保险欺诈及其防范10.4 人身保险客户服务人身保险客户服务2021/9/112021/9/113 310.1 人身保险理赔概述人身保险理赔概述10.1.1人身保险索赔与理赔人身保险索赔与理赔10.1.2人身保险理赔的原则人身保险理赔的原则2021/9/112021/9/114 410.1.1人身保险
2、索赔与理赔人身保险索赔与理赔1）人身保险索赔）人身保险索赔我国我国保险法保险法规定：规定：（1）投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发）投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保
3、险事故发生的除外。事故发生的除外。2021/9/112021/9/115 5（2）保险事故发生后，按照保险合同请求保）保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人
4、补充提供。保险人或者受益人补充提供。2021/9/112021/9/116 6（3）人寿保险以外的其他保险的被保险人或）人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。计算。2
5、021/9/112021/9/117 72）人身保险的理赔）人身保险的理赔我国我国保险法保险法规定：规定：（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险）保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金
6、的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前述规履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前述规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保
7、险人或者受益人取得保险金的权利。者受益人取得保险金的权利。2021/9/112021/9/118 8（2）保险人做出核定后，对不属于保险责任的，应）保险人做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受益当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。说明理由。（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明付保险金的
8、数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。的差额。2021/9/112021/9/119 910.1.2人身保险理赔的原则人身保险理赔的原则1）重合同、守信用）重合同、守信用2）实事求是）实事求是3)主动、迅速、准确、合理主动、迅速、准确、合理 2021/9/112021/9/11101010.2 人身保险理赔流程人身保险理赔流程10.2.1人身保险理赔流程与内容人身保险理赔流程与内容10.2.2人身保险理赔机构人身保险理赔机构2
9、021/9/112021/9/11111110.2.1人身保险理赔流程与内容人身保险理赔流程与内容人身保险理赔流程人身保险理赔流程:1)接案接案2)立案立案3)初审初审4)理赔调查理赔调查5)理赔计算理赔计算 6)复核、审批复核、审批7)结案、归档结案、归档2021/9/112021/9/1112121)接案接案（1）出险报案）出险报案报案方式报案方式报案内容报案内容（2）接案要求）接案要求2021/9/112021/9/1113132)立案立案（1）索赔资料受理）索赔资料受理（2）立案条件）立案条件2021/9/112021/9/1114143)初审初审（1）案卷移入登记）案卷移入登记（2）
10、审核保险合同的有效性）审核保险合同的有效性（3）审核出险事故的性质）审核出险事故的性质（4）审核事故证明材料是否完整、有效。）审核事故证明材料是否完整、有效。u根据根据理赔申请书理赔申请书和和报案登记表报案登记表判断出险事故的类判断出险事故的类型，如医疗给付、疾病给付、残疾给付等。型，如医疗给付、疾病给付、残疾给付等。u检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料。检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料。u检查证明材料的效力。即是否为保险公司认定的医疗单位、检查证明材料的效力。即是否为保险公司认定的医疗单位、公安部门或相关机构所出具，证明材料的印章是否有效。公安部门或相关机构所出
11、具，证明材料的印章是否有效。u如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。一步判断是否需要伤残观察。（5）审核出险事故是否需要理赔调查）审核出险事故是否需要理赔调查2021/9/112021/9/1115154)理赔调查理赔调查（1）理赔调查的基本要求）理赔调查的基本要求（2）理赔调查的依据）理赔调查的依据有关保险合同内容有关保险合同内容有关被保险人、受益人有关被保险人、受益人有关保险事故有关保险事故有关理赔申请文件有关理赔申请文件（3）理赔调查的方法）理赔调查的方法现场查勘现场查勘调查询问调查询问聘请专业机构鉴
12、定聘请专业机构鉴定 2021/9/112021/9/1116165)理赔计算 给付理算给付理算拒付理算拒付理算通融赔付通融赔付豁免保费理算豁免保费理算2021/9/112021/9/1117176)复核、审批（1）复核复核的内容要点如下：出险人的确）复核复核的内容要点如下：出险人的确认；保险期间的确认；出险事故原因及性认；保险期间的确认；出险事故原因及性质的确认；保险责任的确认；证明材料完质的确认；保险责任的确认；证明材料完整性与有效性的确认；理赔计算准确性与整性与有效性的确认；理赔计算准确性与完整性的确认。完整性的确认。（2）审批。已复核的案件逐级呈报给有相应）审批。已复核的案件逐级呈报给有
13、相应审批权限的主管进行审批。审批权限的主管进行审批。2021/9/112021/9/1118187)结案、归档（1）结案）结案给付案件的处理给付案件的处理拒赔案件的处理拒赔案件的处理豁免案件的处理豁免案件的处理（2）归档）归档2021/9/112021/9/11191910.2.2人身保险理赔机构人身保险理赔机构1）保险代理人）保险代理人2）公司理赔员）公司理赔员3）理赔服务机构）理赔服务机构4）独立的理赔人）独立的理赔人2021/9/112021/9/11202010.3 人身保险索赔中的保险欺诈及其防范人身保险索赔中的保险欺诈及其防范10.3.1人身保险索赔中的保险欺诈类型人身保险索赔中的
14、保险欺诈类型10.3.2人身保险欺诈的防范措施人身保险欺诈的防范措施2021/9/112021/9/11212110.3.1人身保险索赔中的保险欺诈类型人身保险索赔中的保险欺诈类型虚构事实虚构事实故意不如实告知故意不如实告知未经被保险人同意投保未经被保险人同意投保先出险后投保先出险后投保故意制造损失和意外事故故意制造损失和意外事故医患勾结，无病住院医患勾结，无病住院夸大损失程度夸大损失程度2021/9/112021/9/11222210.3.2人身保险欺诈的防范措施人身保险欺诈的防范措施1）建立严格的承保预防体系）建立严格的承保预防体系2）建立保险信息交换系统）建立保险信息交换系统3）加强理赔
15、体系建设）加强理赔体系建设4）加强与公安、交警、司法机关的合作）加强与公安、交警、司法机关的合作5）加强法制教育，运用法律武器）加强法制教育，运用法律武器2021/9/112021/9/11232310.4人身保险客户服务人身保险客户服务10.4.1人身保险客户服务的内涵人身保险客户服务的内涵10.4.2人身保险客户服务的内容人身保险客户服务的内容10.4.3人身保险保单保全人身保险保单保全2021/9/112021/9/11242410.4.1人身保险客户服务的内涵人身保险客户服务的内涵人身保险客户服务是指保险公司为社会公人身保险客户服务是指保险公司为社会公众提供的一切有价值的活动。众提供的
16、一切有价值的活动。2021/9/112021/9/11252510.4.2人身保险客户服务的内容人身保险客户服务的内容1）售前服务）售前服务（1）购买咨询服务）购买咨询服务保险公司提供的咨询服务保险公司提供的咨询服务营销员个人应提供的咨询服务营销员个人应提供的咨询服务（2）风险规划与管理服务）风险规划与管理服务帮助顾客识别风险帮助顾客识别风险 帮助顾客做好家庭财务规划帮助顾客做好家庭财务规划 2021/9/112021/9/1126262）售中服务）售中服务（1）迎宾服务）迎宾服务（2）承保服务）承保服务（3）技术性服务）技术性服务 对投保的客户进行保险业务指导对投保的客户进行保险业务指导 提
17、供快捷有效的服务提供快捷有效的服务（4）建立保户档案）建立保户档案 2021/9/112021/9/1127273)售后服务售后服务(1)营销员个人售后服务内容营销员个人售后服务内容(2)保险公司售后服务内容保险公司售后服务内容 主要提供续期服务、理赔服务、保单保全主要提供续期服务、理赔服务、保单保全服务、附加价值服务、咨询与申诉服务。服务、附加价值服务、咨询与申诉服务。2021/9/112021/9/11282810.4.3人身保险保单保全人身保险保单保全 1）人身保险保单保全的含义）人身保险保单保全的含义保单保全称为契约保全简称保全。保单保全称为契约保全简称保全。广义的广义的保全指保全服务
18、、续期收费、理赔服务、保全指保全服务、续期收费、理赔服务、咨询投诉及附加价值服务等。即寿险公司咨询投诉及附加价值服务等。即寿险公司为已经生效保单提供的所有服务内容。为已经生效保单提供的所有服务内容。狭狭义保全专指保全服务即围绕契约变更、年义保全专指保全服务即围绕契约变更、年金或满期金给付等服务项目而开展的工作金或满期金给付等服务项目而开展的工作即通常意义上的保全。即通常意义上的保全。2021/9/112021/9/1129292）人身保险保单保全的内容标准状态标准状态退保状态退保状态终止状态终止状态保单迁出状态保单迁出状态保单失效状态保单失效状态领取状态领取状态2021/9/112021/9/
19、1130303）保险合同主体的变更投保人及相关信息变更投保人及相关信息变更被保险人相关信息变更被保险人相关信息变更受益人变更受益人变更 2021/9/112021/9/1131314）基本信息的变更）基本信息的变更常见的有：地址、职业、工种的变更要求常见的有：地址、职业、工种的变更要求投保人在合同有效期内提出申请；交费方投保人在合同有效期内提出申请；交费方式的变更一般要求投保人在交费对应日前式的变更一般要求投保人在交费对应日前30日内提出；领取形式变更要求投保人或日内提出；领取形式变更要求投保人或被保险人在合同有效期内提交被保险人身被保险人在合同有效期内提交被保险人身份证明申请变更。份证明申请
20、变更。2021/9/112021/9/1132325）保单复效、附加险加保）保单复效、附加险加保保单复效保单复效附加险加保附加险加保 2021/9/112021/9/1133336）减退保）减退保(1)投保人若在新契约保单的犹豫期内提出减退保，保险人应投保人若在新契约保单的犹豫期内提出减退保，保险人应退还客户全部保险费。退还客户全部保险费。(2)投保人若在犹豫期外退保，保险人按合同约定比例退还保投保人若在犹豫期外退保，保险人按合同约定比例退还保单现金价值；犹豫期外减保，退还减少保额部分的现金价单现金价值；犹豫期外减保，退还减少保额部分的现金价值。若存在健康加费和职业加费，则对加费部分按一定比值
21、。若存在健康加费和职业加费，则对加费部分按一定比例退还。例退还。(3)若主险的保险余额减少，附加险保额也应按寿险公司的内若主险的保险余额减少，附加险保额也应按寿险公司的内部投保规则作相应调整。部投保规则作相应调整。(4)对于非一年期附加险的其他险种，按保险条款约定的退保对于非一年期附加险的其他险种，按保险条款约定的退保处理办法退保。处理办法退保。(5)以下情况不予办理减保：发生过伤残、医疗赔付的保险单；以下情况不予办理减保：发生过伤残、医疗赔付的保险单；已完全进人生存领取的保单。已完全进人生存领取的保单。2021/9/112021/9/1134347）交费期限的变更）交费期限的变更（1）交费期
22、限的变更注意事项有：交费期限）交费期限的变更注意事项有：交费期限的变更可在交费对应日前的变更可在交费对应日前30日内提出；交日内提出；交费期限变更申请的资格人为投保人；投保费期限变更申请的资格人为投保人；投保两年内，交费期限的变更，直接核政变更两年内，交费期限的变更，直接核政变更后与变更前保费（含职业加费和健康加费）后与变更前保费（含职业加费和健康加费）的差额及利息；投保满两年后，投保人申的差额及利息；投保满两年后，投保人申请交费期限的变更，保险人核收变更后和请交费期限的变更，保险人核收变更后和变更前责任准备金的差额；对趸交保单变变更前责任准备金的差额；对趸交保单变期交保单；保费豁免或失效的保
23、单不受理期交保单；保费豁免或失效的保单不受理交费期限的变更。交费期限的变更。2021/9/112021/9/113535（2）特殊情况的处理：）特殊情况的处理：u如申请交费期限变更的客户为采取非年交保费的如申请交费期限变更的客户为采取非年交保费的客户（月交、季交、半年交），客户可在交费整客户（月交、季交、半年交），客户可在交费整年度的交费对应日的前年度的交费对应日的前30日内提出申请。寿险公日内提出申请。寿险公司在进行业务处理时，一般先将交费方式变更为司在进行业务处理时，一般先将交费方式变更为年交，然后进行交费期限的变更。年交，然后进行交费期限的变更。u如申请交费期限变更的客户的原保单需要职业
24、加如申请交费期限变更的客户的原保单需要职业加费，在进行业务处理时，则需相应变更职业加费费，在进行业务处理时，则需相应变更职业加费的比例。的比例。2021/9/112021/9/1136368）补发保单）补发保单申请补发保单应注意的事项：若保单失效申请补发保单应注意的事项：若保单失效后申请补发，则应先办理复效手续；新保后申请补发，则应先办理复效手续；新保单号码与原保单号码一致，但内容为保单单号码与原保单号码一致，但内容为保单最新状态；申请补发保单，保险公司一般最新状态；申请补发保单，保险公司一般要收取相应工本费；办理相关手续时，核要收取相应工本费；办理相关手续时，核对投保人与被保险人的签章是否和预留签对投保人与被保险人的签章是否和预留签章一致。章一致。