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1、多巴胺和去甲肾上腺素在感染性休多巴胺和去甲肾上腺素在感染性休克的应用和疗效的再评价克的应用和疗效的再评价新疆医科大学新疆医科大学感染性休克感染性休克定义定义：组织的低灌注（表现为经过最初的组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L）复苏目标复苏目标（1）中心静脉压（）中心静脉压（CVP）：）：812 mmHg；（2）平均动脉压（）平均动脉压（MAP）：）：65 mmHg；（3）尿量：）尿量：0.5 mLkg-1kghr-1。中心。中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别分别 70或
2、者或者65复苏目标复苏目标（1）中心静脉压（）中心静脉压（CVP）：）：812 mmHg；（2）平均动脉压（）平均动脉压（MAP）：）：65 mmHg；（3）尿量：）尿量：0.5 mLkg-1kghr-1。中心。中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别分别 70或者或者65循环功能支持治疗循环功能支持治疗方法方法液体治疗液体治疗血管活性药物血管活性药物液体复苏治疗液体复苏治疗纠正低血容量纠正低血容量第一个第一个24小时内输注晶体液小时内输注晶体液10 20升或更多升或更多液体的选择液体的选择等张溶液等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水乳酸林格氏液，生理盐水胶体
3、液胶体液血血 液液血容量丢失超过血容量丢失超过30%白蛋白白蛋白治疗晚期治疗晚期血管活性药物血管活性药物目的目的容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证适应证充分的液体复苏充分的液体复苏PAWP 15 18 mmHgMAP or=65 mm Hg(1C);dobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low despite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressor therapy 血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾
4、上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺多巴胺2004年年12月月-2005年年10月葡萄牙的月葡萄牙的17个个ICU的感染性休克的感染性休克多中心的队列研究多中心的队列研究入选标准：入选标准：发热，菌血症，感染灶明确发热，菌血症，感染灶明确MAP 60 mmHg SBP40mmHg年龄年龄18岁岁充分补液效果不佳充分补液效果不佳Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality.Results from the Portuguese Community
5、-Acquired Sepsis Study(SACiUCI study).Crit Care Med 2009;37:4104161血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素回顾分组回顾分组DOPA(50.5%)其中单独用占其中单独用占31.6%NE(73%)其中单独用占其中单独用占14.4%观察终点指标观察终点指标28天死亡率天死亡率不良反应不良反应Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality.Results from the Portugu
6、ese Community-Acquired Sepsis Study(SACiUCI study).Crit Care Med 2009;37:4104161血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality.Results from the Portuguese Community-Acquired Sepsis Study(SACiUCI study).Crit Care Med 2009;37:4104
7、16死亡率死亡率P值值NE52%0.002DA38.5%单用NE46.7%0.001单用DA20.3%血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素结论结论与与DOPA相比，相比，NE用于感染性休克有着更用于感染性休克有着更高的死亡率高的死亡率Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality.Results from the Portuguese Community-Acquired Sepsis Study(SACiUCI study).Crit Ca
8、re Med 2009;37:410416血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 vs 多巴胺多巴胺2003-07年年8国家随机、对照，多中心的国家随机、对照，多中心的试验试验1679名经过液体复苏治疗的名经过液体复苏治疗的休克休克患者患者至少至少1000mL晶体或晶体或500mL胶体胶体入选标准：入选标准：年龄年龄18岁岁MAP 70 mmHg SBP100mmHg之前未用血管活性药物，无严重心律失常。之前未用血管活性药物，无严重心律失常。De Backer D,:Comparison of dopamine and norepinephrine in th
9、e treatment of shock.N Engl J Med 2010血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素随机随机分组分组DOPA 根据目标血压根据目标血压2 g/kg/min调整调整NE根据目标血压根据目标血压0.19 g/kg/min调整调整若多巴胺组血压纠正不佳，可加用去甲肾或其若多巴胺组血压纠正不佳，可加用去甲肾或其他升压药物。他升压药物。De Backer D,:Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.N Engl J Med 2010血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素
10、去甲肾上腺素De Backer D,:Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.N Engl J Med 2010血管活性药物血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素De Backer D,:Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.N Engl J Med 2010结论：结论：1 两组在死亡率上无差别两组在死亡率上无差别 2 多巴胺一组心律失常发生率高于去多巴胺一组心律失常发生率高于去甲肾组甲肾组Dopamin
11、e versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysisDaniel De Backer,Cesar Aldecoa Crit Care Med 2012 Vol.40 Daniel De Backer,Cesar Aldecoa.Crit Care Med 2012 Vol.40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis干预性研究的特点：Daniel De Backer,Cesar Alde
12、coa.Crit Care Med 2012 Vol.40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysi观察性研究的特点：Daniel De Backer,Cesar Aldecoa.Crit Care Med 2012 Vol.40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis观察性研究的结论：Daniel De Backer,Cesar Aldecoa.Crit Care
13、 Med 2012 Vol.40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis干预性研究的结论：结论结论去甲肾的疗效优于多巴胺，终点死亡率低。去甲肾的疗效优于多巴胺，终点死亡率低。多巴胺心律失常发生率高。多巴胺心律失常发生率高。血管活性药物血管活性药物为了为了维持肾脏血流？维持肾脏血流？Is dopamine the right answer?血管活性药物肾脏保护多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高)23个ICU收
14、治的328名患者持续静脉输注小剂量多巴胺(2 g/kg/min)或安慰剂主要终点输注过程中的SCr峰值Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-4
15、3血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究满足满足2项以上项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或少尿或SCr升高升高)23个个ICU收治的收治的328名患者持续静脉输注名患者持续静脉输注小剂量多巴胺小剂量多巴胺(2 g/kg/min)或或安慰剂安慰剂主要终点主要终点输注过程中的输注过程中的SCr峰值峰值血管活性药物血管活性药物肾脏保护肾脏保护资料来源资料来源所有语言发表的研究所有语言发表的研究检索检索1966至至1999年的年的MEDLINE研究选择标准研究选择标准评价小剂量
16、多巴胺评价小剂量多巴胺(300的患者的患者数数56560.92需要需要RRT的患者数的患者数35400.55ICU住院日住院日131414 150.67总住院日总住院日292733 390.67死亡人数死亡人数6966感染性休克的血流动力学治疗感染性休克的血流动力学治疗积极的容量复苏积极的容量复苏血管活性药物治疗血管活性药物治疗目的目的维持血压维持血压保证器官灌注和功能保证器官灌注和功能选择选择在明确血流动力学特征的情况下，在明确血流动力学特征的情况下，应尽早使用去甲应尽早使用去甲肾上腺素肾上腺素多巴胺会导致更高的心律失常的发生，此外，并不多巴胺会导致更高的心律失常的发生，此外，并不改善肾功，甚至可能预示着更高的死亡率。改善肾功，甚至可能预示着更高的死亡率。感染性休克血管活性药物应用指南多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 梗阻性休克梗阻性休克?低血容量性休克低血容量性休克