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1、1J C I 医疗机构评审标准医疗机构评审标准（第三版）（第三版）第十一章第十一章设施管理与安全设施管理与安全Facility Management and Safety(FMS)2概述概述-1（1）医疗机构应努力于为患者、家属、员工和来访者提供安全、功能齐备）医疗机构应努力于为患者、家属、员工和来访者提供安全、功能齐备和支持性的设施。和支持性的设施。（2）为实现此目标，必须有效管理各种硬件设施、医疗和其他设备以及人）为实现此目标，必须有效管理各种硬件设施、医疗和其他设备以及人员。员。（3）尤其是管理工作必须努力实现：）尤其是管理工作必须努力实现：降低并控制危害和风险；降低并控制危害和风险；防
2、止事故和伤害；以及防止事故和伤害；以及 保持安全环境。保持安全环境。（4）有效的管理包括计划、教育和监测。）有效的管理包括计划、教育和监测。领导应有计划地安排所需空间、设备和资源，以便安全、有效地支持领导应有计划地安排所需空间、设备和资源，以便安全、有效地支持所提供的临床服务。所提供的临床服务。所有员工要接受设施方面的教育，并知晓如何降低风险、如何监测和所有员工要接受设施方面的教育，并知晓如何降低风险、如何监测和报引起风险的情况。报引起风险的情况。绩效标准可用于监测重要系统以及识别必要的改进。绩效标准可用于监测重要系统以及识别必要的改进。3概述概述-2（5）根据本机构的设施和业务活动制定书面计
3、划，其中应包括以下）根据本机构的设施和业务活动制定书面计划，其中应包括以下六个方面的内容：六个方面的内容：安全与防范安全与防范 安全：医疗机构的建筑物、地面和设备不会对患者、员工以及安全：医疗机构的建筑物、地面和设备不会对患者、员工以及来访者构成危害或风险。来访者构成危害或风险。防范：防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用。防范：防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用。危险材料：放射性及其他材料的处理、储存和使用应得到控制，危险材料：放射性及其他材料的处理、储存和使用应得到控制，危险废弃物要安全处理。危险废弃物要安全处理。应急管理：制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有效应急管理：
4、制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有效实施。实施。消防安全：保护财产和人员远离烟火。消防安全：保护财产和人员远离烟火。医疗设备；设备的选择、维护和使用应能降低风险。医疗设备；设备的选择、维护和使用应能降低风险。公用设施：维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风公用设施：维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险降至最低。险降至最低。概述概述-3（6）地方主管部门的法律、法规和检查在很大程度上决定着各种设施）地方主管部门的法律、法规和检查在很大程度上决定着各种设施的设计、使用和维护。所有医疗机构，无论其规模大小和资源多少，的设计、使用和维护。所有医疗机构，无论其规模大小和资源多少，
5、都必须遵守这些规定，这也是对患者、家属、员工和来访者所承担的都必须遵守这些规定，这也是对患者、家属、员工和来访者所承担的一种责任。一种责任。（7）医疗机构的开业要遵守法律和法规。随着时间的推移，他们能更）医疗机构的开业要遵守法律和法规。随着时间的推移，他们能更深入地了解机构内部设施的具体情况，他们开始主动地收集数据并实深入地了解机构内部设施的具体情况，他们开始主动地收集数据并实施各种策略以降低风险和改进患者医疗环境。施各种策略以降低风险和改进患者医疗环境。4标准标准-1以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量
6、要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素标准、含义和衡量要素”。FMS.1 FMS.1 医疗机构遵守有关法律、法规和设施检查规定。医疗机构遵守有关法律、法规和设施检查规定。FMS.2 FMS.2 医疗机构制定和实施书面计划，针对患者、家属、来访者医疗机构制定和实施书面计划，针对患者、家属、来访者和员工可能蒙受的风险阐明相关的管理过程。和员工可能蒙受的风险阐明相关的管理过程。FMS.3 FMS.3 由一名或多名合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的由一名或多名合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实施。规划
7、和实施。FMS.3.1 FMS.3.1 监测项目提供有关事故、伤害和其他事件的资料，可为监测项目提供有关事故、伤害和其他事件的资料，可为制定计划和进一步降低风险提供支持。制定计划和进一步降低风险提供支持。5标准标准-2FMS.4 FMS.4 医疗机构计划和实施旨在提供安全可靠的硬件环境的规划。医疗机构计划和实施旨在提供安全可靠的硬件环境的规划。FMS.4.1 FMS.4.1 医疗机构要全面检查患者医疗护理所用的建筑物，要有医疗机构要全面检查患者医疗护理所用的建筑物，要有为患者、家属、员工和来访者降低明显风险和提供安全硬件设施为患者、家属、员工和来访者降低明显风险和提供安全硬件设施的计划。的计划
8、。FMS.4.2 FMS.4.2 根据设施检查的结果和相关法律、法规的要求，医疗机根据设施检查的结果和相关法律、法规的要求，医疗机构应制定用于升级或更新关键系统、建筑物或组成部件的计划和构应制定用于升级或更新关键系统、建筑物或组成部件的计划和预算。预算。FMS.5 FMS.5 医疗机构应有关于危险材料的盘点、处理、储存和使用以医疗机构应有关于危险材料的盘点、处理、储存和使用以及危险材料和废弃物的控制和处置计划。及危险材料和废弃物的控制和处置计划。FMS.6 FMS.6 医疗机构制定和实施应急管理预案，应对可能发生的社区医疗机构制定和实施应急管理预案，应对可能发生的社区突发事件、流行病、自然灾害
9、或其他灾害。突发事件、流行病、自然灾害或其他灾害。FMS.6.1 FMS.6.1 医疗机构演习其应对突发事件、流行病和灾害的能力。医疗机构演习其应对突发事件、流行病和灾害的能力。6标准标准-3FMS.7 FMS.7 医疗机构计划和实施相关程序，确保设施内的所有人员在医疗机构计划和实施相关程序，确保设施内的所有人员在发生火情、烟雾及其他突发事件时没有危险。发生火情、烟雾及其他突发事件时没有危险。FMS.7.1 FMS.7.1 该计划包括预防、及早发现、扑救、消除以及提供安全该计划包括预防、及早发现、扑救、消除以及提供安全出口等，以应对火灾和非火灾的突发事件。出口等，以应对火灾和非火灾的突发事件。
10、FMS.7.2 FMS.7.2 医疗机构要定期检查其消防安全计划，包括预警和灭火医疗机构要定期检查其消防安全计划，包括预警和灭火装置，并记录检查结果。装置，并记录检查结果。FMS.7.3 FMS.7.3 医疗机构应制定和实施限制吸烟的计划，使员工和患者医疗机构应制定和实施限制吸烟的计划，使员工和患者只能在指定的非治疗区域吸烟。只能在指定的非治疗区域吸烟。FMS.8 FMS.8 医疗机构要计划和实施医疗设备检查、调试和维护程序，医疗机构要计划和实施医疗设备检查、调试和维护程序，并记录结果。并记录结果。FMS.8.1 FMS.8.1 医疗机构收集供医疗设备管理程序使用的监测资料，并医疗机构收集供医
11、疗设备管理程序使用的监测资料，并根据这些资料确定医疗机构升级或更显设备的远期需求。根据这些资料确定医疗机构升级或更显设备的远期需求。FMS.8.2 FMS.8.2 医疗机构有产品医疗机构有产品/设备召回制度。设备召回制度。7标准标准-4FMS.9 FMS.9 通过常规或代替的来源，每天通过常规或代替的来源，每天2424小时，每周小时，每周7 7天可提供饮天可提供饮用水和电力，以满足患者的基本医疗需求。用水和电力，以满足患者的基本医疗需求。FMS.9.1 FMS.9.1 在水或电力系统中断、污染或故障的情况下，医疗机构在水或电力系统中断、污染或故障的情况下，医疗机构要有应急措施以保护设施内人员的
12、安全。要有应急措施以保护设施内人员的安全。FMS.9.2 FMS.9.2 基于设备系统的要求，医疗机构应定期检测应急用水和基于设备系统的要求，医疗机构应定期检测应急用水和电力系统，并记录结果。电力系统，并记录结果。FMS.10 FMS.10 电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其他关键系统应定期检查、维护，并酌情改进。统应定期检查、维护，并酌情改进。FMS.10.1 FMS.10.1 指定专人或主管部门定期监测水质。指定专人或主管部门定期监测水质。FMS.10.2 FMS.10.2 医疗机构收集供公用设施管理程序使用的监测资料，医疗机构收集供公
13、用设施管理程序使用的监测资料，并根据这些资料确定医疗机构升级或更新公用设施的远期需求。并根据这些资料确定医疗机构升级或更新公用设施的远期需求。8标准标准-5FMS.11FMS.11医疗机构要教育和培训所有员工，使其了解在为患者提供医疗机构要教育和培训所有员工，使其了解在为患者提供安全有效的医疗设施工作中所起的作用。安全有效的医疗设施工作中所起的作用。FMS.11.1 FMS.11.1 培训员工并使其了解在医疗机构中有关消防安全、防培训员工并使其了解在医疗机构中有关消防安全、防护、危险材料、突发事件的计划中他们的作用。护、危险材料、突发事件的计划中他们的作用。FMS.11.2 FMS.11.2
14、培训员工操作和维护医疗设备和公用设施。培训员工操作和维护医疗设备和公用设施。FMS.11.3 FMS.11.3 通过演示、模拟演习和其他适宜的方法、医疗机构应通过演示、模拟演习和其他适宜的方法、医疗机构应定期测试员工的知识，并记录测试结果。定期测试员工的知识，并记录测试结果。910设施管理与安全设施管理与安全Facility Management and Safety(FMS)第一节第一节领导和计划领导和计划11FMS.1 标准、含义标准、含义FMS.1 标准：标准：医疗机构遵守有关法律、法规和设施检查规定。医疗机构遵守有关法律、法规和设施检查规定。FMS.1 含义：含义：（1）对任何硬件设施
15、首先要考虑的是与其相关的法律、法规和其他规定。）对任何硬件设施首先要考虑的是与其相关的法律、法规和其他规定。（2）这些规定可能因设施的使用年限、位置及其他因素而不同。例如，许）这些规定可能因设施的使用年限、位置及其他因素而不同。例如，许多关于建筑物方面的规范和消防安全规范，如喷淋系统只适用于新建筑物。多关于建筑物方面的规范和消防安全规范，如喷淋系统只适用于新建筑物。（3）医疗机构的领导，包括管理部门和高级管理人员，应负如下责任：）医疗机构的领导，包括管理部门和高级管理人员，应负如下责任：了解适用于医疗机构设施的国家及地方法律、法规和其他规定。了解适用于医疗机构设施的国家及地方法律、法规和其他规
16、定。执行适当的规定或被批准的替代规定。执行适当的规定或被批准的替代规定。根据监测资料的认定或为满足适用规定的要求，要对必须的升级或更新根据监测资料的认定或为满足适用规定的要求，要对必须的升级或更新制定计划、编制预算，并显示为实现这些计划所取得的进展。（参见制定计划、编制预算，并显示为实现这些计划所取得的进展。（参见FMS.4.2)（4）当某医疗机构被通报未能符合规定时，其领导者负责制定计划并在规）当某医疗机构被通报未能符合规定时，其领导者负责制定计划并在规定的期限内满足规定要求。定的期限内满足规定要求。12FMS.1 衡量要素衡量要素（1）医疗机构的领导了解适用于医疗机构设施的国家及地方法律、
17、）医疗机构的领导了解适用于医疗机构设施的国家及地方法律、法规和其他规定。法规和其他规定。（2）领导要执行适当的规定或被批准允许的替代规定。）领导要执行适当的规定或被批准允许的替代规定。（3）领导保证医疗机构满足设施检查报告或通报的条件。）领导保证医疗机构满足设施检查报告或通报的条件。13FMS.2 标准、含义标准、含义FMS.2 标准：标准：医疗机构制定和实施书面计划，针对患者、家属、来访者和员工可医疗机构制定和实施书面计划，针对患者、家属、来访者和员工可能蒙受的风险阐明相关的管理过程。能蒙受的风险阐明相关的管理过程。FMS.2 FMS.2 含义：含义：（1 1）要制定计划以管理患者治疗及员工
18、工作环境中的风险。医疗机）要制定计划以管理患者治疗及员工工作环境中的风险。医疗机构制定与其相适应的总计划或各项份计划。包括如下方面：构制定与其相适应的总计划或各项份计划。包括如下方面：a)a)安全与防范安全与防范 安全：医疗机构的建筑物、地面和设备不会对患者、员工，安全：医疗机构的建筑物、地面和设备不会对患者、员工，以及来访者构成危害或风险。以及来访者构成危害或风险。防范：防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用。防范：防止丢失、损毁、篡改或未经授权的访问或使用。b)b)危险材料：放射性及其他材料的处理、储存和使用应得到控危险材料：放射性及其他材料的处理、储存和使用应得到控 制，危险废弃物要
19、安全处理。制，危险废弃物要安全处理。c)c)应急管理：制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有应急管理：制定应对流行病、灾害及突发事件的计划并能有 效实施。效实施。14FMS.2 含义（接上）、衡量要素含义（接上）、衡量要素 d)d)消防安全：保护财产和人员远离烟火。消防安全：保护财产和人员远离烟火。e)e)医疗设备：设备的选择、维护和使用应能降低风险。医疗设备：设备的选择、维护和使用应能降低风险。f)f)公用设施：维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险公用设施：维护电、水及其他公用设施，将发生运行故障的风险 降至最低。降至最低。（2 2）这些计划应以书面形式存在且不断更新，能反映医
20、疗机构环境当前或近期的状）这些计划应以书面形式存在且不断更新，能反映医疗机构环境当前或近期的状况。要对这些计划进行审核与更新的程序。况。要对这些计划进行审核与更新的程序。FMS.2FMS.2衡量要素：衡量要素：（1 1）在含义陈述中有针对风险范围）在含义陈述中有针对风险范围a)a)至至f)f)的书面计划。的书面计划。（2 2）这些计划是最新的或不断更新中。）这些计划是最新的或不断更新中。（3 3）这些计划得到全面执行。）这些计划得到全面执行。（4 4）医疗机构有对这些计划进行每年定期回顾和更新的程序。医疗机构有对这些计划进行每年定期回顾和更新的程序。15FMS.3-3.1标准标准FMS.3 标
21、准：标准：由一名或多名合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实由一名或多名合格人员监督医疗环境相关风险管理项目的规划和实施。施。FMS.3.1 标准：标准：监测项目提供有关事故、伤害和其他事件的资料，可为制定计划和监测项目提供有关事故、伤害和其他事件的资料，可为制定计划和进一步降低风险提供支持。进一步降低风险提供支持。16FMS.3 3.1 含义含义（1）无论医疗机构的规模如何，设施）无论医疗机构的规模如何，设施/环境风险管理程序都要求指定一人或环境风险管理程序都要求指定一人或多人进行领导和监督。多人进行领导和监督。（2）在小型医疗机构，由一个人兼职执行任务即可；在大型医疗机构，由）在小
22、型医疗机构，由一个人兼职执行任务即可；在大型医疗机构，由几名工程师或专门受过培训的人员执行任务。几名工程师或专门受过培训的人员执行任务。（3）无论指定的是什么任务，程序的所有方面都必须有效管理，并且始终）无论指定的是什么任务，程序的所有方面都必须有效管理，并且始终如一和持续的方式进行。如一和持续的方式进行。（4）程序监督包括：）程序监督包括：a)程序所有方面的计划；程序所有方面的计划；b)程序的实施；程序的实施；c)员工教育；员工教育；d)程序测试和监测；程序测试和监测；e)定期的程序审核和修正；定期的程序审核和修正；f)向主管机构提交程序效果的年度报告；向主管机构提交程序效果的年度报告；g)
23、提供始终如一和持续的组织和管理。提供始终如一和持续的组织和管理。（5）基于医疗机构的规模和复杂程度，组件设施或环境风险委员会，由其）基于医疗机构的规模和复杂程度，组件设施或环境风险委员会，由其负责对程序和程序的连续性开展监督。负责对程序和程序的连续性开展监督。（6）程序所有方面的监测为医疗机构改进程序和进一步降低风险提供了宝）程序所有方面的监测为医疗机构改进程序和进一步降低风险提供了宝贵资料。贵资料。FMS.3-3.1衡量要素衡量要素FMS.3 衡量要素：衡量要素：（1）指定一人或多人对程序开展监督和指导。）指定一人或多人对程序开展监督和指导。（2）这些人员因拥有一定的资历或接受过相应的培训而
24、具备资）这些人员因拥有一定的资历或接受过相应的培训而具备资格。格。（3）这些人员计划和实施该程序，包括含义陈述中）这些人员计划和实施该程序，包括含义陈述中a)到到g)的各的各要素。要素。FMS.3.1 衡量要素：衡量要素：（1）有对设施）有对设施/环境风险管理程序中所有方面进行监测的程序。环境风险管理程序中所有方面进行监测的程序。（2）监测资料用于改进程序。）监测资料用于改进程序。1718设施管理与安全设施管理与安全Facility Management and Safety(FMS)第二节第二节安全防范安全防范19FMS.4-4.2 标准标准FMS.4 标准：标准：医疗机构计划和实施旨在提供
25、安全可靠的硬件环境的规划。医疗机构计划和实施旨在提供安全可靠的硬件环境的规划。FMS.4.1 标准：标准：医疗机构要全面检查患者医疗护理所用的建筑物，要有为患者、家医疗机构要全面检查患者医疗护理所用的建筑物，要有为患者、家属、员工和来访者降低明显风险和提供安全硬件设施的计划。属、员工和来访者降低明显风险和提供安全硬件设施的计划。FMS.4.2 标准：标准：根据设施检查的结果和相关法律、法规的要求，医疗机构应制定用根据设施检查的结果和相关法律、法规的要求，医疗机构应制定用于升级或更新关键系统、建筑物或组成部件的计划和预算。于升级或更新关键系统、建筑物或组成部件的计划和预算。20FMS.4 4.2
26、 含义含义（1）医疗机构的领导较好地利用现有资源，提供安全、效果好、效率高的）医疗机构的领导较好地利用现有资源，提供安全、效果好、效率高的设施。设施。（参见（参见AOP.5.1,衡量要素衡量要素1和和AOP.6.2,衡量要素衡量要素1）（2）为创造一个安全的和有支持作用的患者医疗设施，预防和计划是必需）为创造一个安全的和有支持作用的患者医疗设施，预防和计划是必需的。的。（3）为有效地制定计划，医疗机构必须了解当前设施中所有的风险。这包）为有效地制定计划，医疗机构必须了解当前设施中所有的风险。这包括安全防范中存在的各种风险。其目标是防止事故和伤害；为患者、家属、括安全防范中存在的各种风险。其目标
27、是防止事故和伤害；为患者、家属、员工和来访者保持安全的、有防护的环境；减少和控制危害和风险。这在建员工和来访者保持安全的、有防护的环境；减少和控制危害和风险。这在建设和整修阶段尤显重要。设和整修阶段尤显重要。（4）另外为了确保安全，应确认医疗机构内的所有员工、来访者、商贩和）另外为了确保安全，应确认医疗机构内的所有员工、来访者、商贩和其他人员的身份，并向其发放临时的或永久性的胸卡或其他身份确认方式；其他人员的身份，并向其发放临时的或永久性的胸卡或其他身份确认方式；所有重点防范的区域（如新生儿室）应确保安全和加强监控。所有重点防范的区域（如新生儿室）应确保安全和加强监控。FMS.4 4.2 含义
28、（接上）含义（接上）（5）要实现以上目标，首先应对设施进行全面检查，注意远离锋利、）要实现以上目标，首先应对设施进行全面检查，注意远离锋利、破碎的器具，因为这些器具能在无法逃离火灾的场所造成危害。破碎的器具，因为这些器具能在无法逃离火灾的场所造成危害。（6）定期检查结果要记录在案，因其有助于医疗机构计划和实施改进）定期检查结果要记录在案，因其有助于医疗机构计划和实施改进措施以为升级和更换长期设施安排预算。措施以为升级和更换长期设施安排预算。（7）接下来，通过了解医疗机构当前固定设施存在的风险，医疗机构）接下来，通过了解医疗机构当前固定设施存在的风险，医疗机构可以主动制定计划，降低患者、家属、员
29、工和来访者的风险。该计划可以主动制定计划，降低患者、家属、员工和来访者的风险。该计划包括安全防范。包括安全防范。21FMS.4 衡量要素衡量要素（1）医疗机构有提供安全的、有防护的硬件设施的工作规划。）医疗机构有提供安全的、有防护的硬件设施的工作规划。（2）该工作规划确保对所有员工、来访者和商贩进行身份确认，并对）该工作规划确保对所有员工、来访者和商贩进行身份确认，并对所有存在安全风险的区域进行监控并保持安全。所有存在安全风险的区域进行监控并保持安全。（参见（参见AOP.5.2,衡量要素衡量要素1和和AOP.6.2，衡量要素，衡量要素2）（3）该工作规划能有效防止伤害和为患者、家属、员工和来访
30、者维护）该工作规划能有效防止伤害和为患者、家属、员工和来访者维护安全环境。安全环境。(参见国际患者安全目标参见国际患者安全目标6，衡量要素，衡量要素1）（4）该工作规划包括建设和整修期间的安全防范。）该工作规划包括建设和整修期间的安全防范。（5）领导者依据经批准的计划使用资源。）领导者依据经批准的计划使用资源。22FMS.4.1-4.2衡量要素衡量要素FMS.4.1 衡量要素：衡量要素：（1）医疗机构即时、准确地对其硬件设施开展检查，并将结果记录在）医疗机构即时、准确地对其硬件设施开展检查，并将结果记录在案。案。（2）医疗机构要制定计划，降低检查过程中发现的明显风险。）医疗机构要制定计划，降低
31、检查过程中发现的明显风险。（3）医疗机构在执行计划上不断取得进展。）医疗机构在执行计划上不断取得进展。FMS.4.2 衡量要素：衡量要素：（1）医疗机构为满足使用法律、规章及其他要求，制订计划并编制预）医疗机构为满足使用法律、规章及其他要求，制订计划并编制预算。算。（2）医疗机构为设施安全有效地持续运行，要制定计划、编制预算，）医疗机构为设施安全有效地持续运行，要制定计划、编制预算，用以升级或更新关键系统、建筑物或部件。用以升级或更新关键系统、建筑物或部件。（参见（参见ACC.6.1,衡量要素衡量要素5）2324设施管理与安全设施管理与安全Facility Management and Saf
32、ety(FMS)第三节第三节危险材料危险材料25FMS.5 标准、含义标准、含义FMS.5 标准：标准：医疗机构应有关于危险材料的盘点、处理、储存和使用以及危险材料和废医疗机构应有关于危险材料的盘点、处理、储存和使用以及危险材料和废弃物的控制和处置计划。弃物的控制和处置计划。FMS.5 含义：含义：（1）医疗机构根据计划确认并安全控制危险材料和废弃物）医疗机构根据计划确认并安全控制危险材料和废弃物（参见词汇表；（参见词汇表；AOP.5.1,衡量要素衡量要素1；AOP.6.2，衡量要素，衡量要素1）。这些材料和废弃物包括化学品、。这些材料和废弃物包括化学品、化疗制剂、放射材料和废弃物、危害气体及
33、水蒸气、以及其他管制性医疗和化疗制剂、放射材料和废弃物、危害气体及水蒸气、以及其他管制性医疗和感染性废弃物。感染性废弃物。（2）计划提供如下程序：）计划提供如下程序：危险材料和废弃物的目录编制；危险材料和废弃物的目录编制；危险材料的处理、储存和使用；危险材料的处理、储存和使用；溢洒、暴露和其他事故的报告与调查；溢洒、暴露和其他事故的报告与调查；危险废弃物的正确处理；危险废弃物的正确处理；使用、溢洒或暴露时，恰当的保护设备及其操作步骤；使用、溢洒或暴露时，恰当的保护设备及其操作步骤；文件存档，包括任何许可、执照或其他规章制度；文件存档，包括任何许可、执照或其他规章制度；危险材料和废弃物的正确标示
34、。危险材料和废弃物的正确标示。26FMS.5 衡量要素衡量要素（1）医疗机构鉴别危险材料和废弃物，并且有医疗机构内所有危险）医疗机构鉴别危险材料和废弃物，并且有医疗机构内所有危险材料和废弃物的最新清单。材料和废弃物的最新清单。（参见（参见AOP.5.5,AOP.5.5,衡量要素衡量要素1 1和和AOP.6.6,AOP.6.6,衡量要素衡量要素1 1）（2）计划包括安全处理、储存和使用。）计划包括安全处理、储存和使用。（参见（参见AOP.5.1AOP.5.1，衡量要素，衡量要素3 3和和AOP.6.2AOP.6.2，衡量要素，衡量要素4 4）。）。（3）计划包括对溢洒、暴露和其他事故的报告和调查
35、。）计划包括对溢洒、暴露和其他事故的报告和调查。（4）计划包括医疗机构内废弃物的正确处理以及危险废弃物的安全、）计划包括医疗机构内废弃物的正确处理以及危险废弃物的安全、合法处理。合法处理。（参见（参见AOP.6.2,AOP.6.2,衡量要素衡量要素4 4）（5）计划包括在使用、溢洒或暴露时，恰当的保护设备及操作步骤。）计划包括在使用、溢洒或暴露时，恰当的保护设备及操作步骤。（参见（参见AOP.5.1,AOP.5.1,衡量要素衡量要素4 4和和AOP.6.2AOP.6.2，衡量要素，衡量要素5 5）（6）计划应确认文件规定，包括任何许可、执照及其他规章制度。）计划应确认文件规定，包括任何许可、执
36、照及其他规章制度。（7）计划包括危险材料和废弃物的标示。）计划包括危险材料和废弃物的标示。（参见（参见AOP.5.5AOP.5.5,衡量要素衡量要素5）27设施管理与安全设施管理与安全Facility Management and Safety(FMS)第四节第四节应急管理应急管理28FMS.6-6.1 标准标准FMS.6 标准：标准：医疗机构制定和实施应急管理预案，应对可能发生的社区突发事件、医疗机构制定和实施应急管理预案，应对可能发生的社区突发事件、流行病、自然灾害或其他灾害。流行病、自然灾害或其他灾害。FMS.6.1 标准：标准：医疗机构演习其应对突发事件、流行病和灾害的能力。医疗机构演
37、习其应对突发事件、流行病和灾害的能力。29FMS.6 6.1 含义含义（1）社区突发事件、流行病和灾害可能直接影响医疗机构，如地震造成患者医疗环）社区突发事件、流行病和灾害可能直接影响医疗机构，如地震造成患者医疗环境的损害，或者流感造成员工不能工作。为有效应对，医疗机构应制定计划和程序来境的损害，或者流感造成员工不能工作。为有效应对，医疗机构应制定计划和程序来管理这些突发事件。管理这些突发事件。（2）计划提供了如下程序：）计划提供了如下程序：a)确定危害、威胁和事件的类型、几率和后果；确定危害、威胁和事件的类型、几率和后果；b)确定医疗机构在这些事件中的作用；确定医疗机构在这些事件中的作用；c
38、)针对事件的沟通策略；针对事件的沟通策略；d)事件发生过程中对资源的管理，包括替代资源；事件发生过程中对资源的管理，包括替代资源；e)事件发生过程中对临床活动的管理，包括替代医疗场所；事件发生过程中对临床活动的管理，包括替代医疗场所；f)事件发生过程中对人员作用与责任的确认和分配。事件发生过程中对人员作用与责任的确认和分配。（3）作为整个社区计划或医疗机构计划的一部分，该计划至少每年检查一次，且必）作为整个社区计划或医疗机构计划的一部分，该计划至少每年检查一次，且必须与可能发生的事件相适应。须与可能发生的事件相适应。（4）如果医疗机构遭遇了灾害，则应启动计划并适时总结，这种情况等同于年度演）如
39、果医疗机构遭遇了灾害，则应启动计划并适时总结，这种情况等同于年度演习。习。FMS.6 6.1衡量要素衡量要素FMS.6 FMS.6 衡量要素：衡量要素：（1 1）医疗机构已确认引起重大风险发生的主要内外部灾难及流）医疗机构已确认引起重大风险发生的主要内外部灾难及流行病事件。行病事件。（2 2）医疗机构制定计划，以应对可能发生的灾难，包括含义中）医疗机构制定计划，以应对可能发生的灾难，包括含义中a)a)至至f)f)的内容。的内容。FMS.6.1 FMS.6.1 衡量要素：衡量要素：（1 1）每年对预案进行检查。）每年对预案进行检查。（2 2）员工每年至少参加一次应对突发事件演习。）员工每年至少参
40、加一次应对突发事件演习。3031设施管理与安全设施管理与安全Facility Management and Safety(FMS)第五节第五节消防安全消防安全32FMS.7-7.2标准标准FMS.7 标准：标准：医疗机构计划和实施相关程序，确保设施内的所有人员在发生火情、医疗机构计划和实施相关程序，确保设施内的所有人员在发生火情、烟雾及其他突发事件时没有危险。烟雾及其他突发事件时没有危险。FMS.7.1 标准：标准：该计划包括预防、及早发现、扑救、消除以及提供安全出口等，以该计划包括预防、及早发现、扑救、消除以及提供安全出口等，以应对火灾和非火灾的突发事件。应对火灾和非火灾的突发事件。FMS.
41、7.2 标准：标准：医疗机构要定期检查其消防安全计划，包括预警和灭火装置，并记医疗机构要定期检查其消防安全计划，包括预警和灭火装置，并记录检查结果。录检查结果。33FMS.7 7.2 含义含义-1（1）火灾是医疗机构始终存在的风险。因此，每个医疗机构都需要）火灾是医疗机构始终存在的风险。因此，每个医疗机构都需要制定计划，在遇到火灾或烟雾时如何保证人员的安全。制定计划，在遇到火灾或烟雾时如何保证人员的安全。（2）医疗机构计划上特别要：）医疗机构计划上特别要：通过降低风险以预防火灾，比如安全存放和处理潜在的易燃材通过降低风险以预防火灾，比如安全存放和处理潜在的易燃材料，包括氧气等可燃性医用气体；料
42、，包括氧气等可燃性医用气体；于任何建筑物相关的危险，包括患者所占用的或相邻的建筑物；于任何建筑物相关的危险，包括患者所占用的或相邻的建筑物；火灾情况下安全通畅的逃离途径；火灾情况下安全通畅的逃离途径；早期预警与探测系统，比如消防巡逻、烟雾探测器或火险报警早期预警与探测系统，比如消防巡逻、烟雾探测器或火险报警器。器。灭火装置如救火水龙软管、化学灭火机或喷淋系统。灭火装置如救火水龙软管、化学灭火机或喷淋系统。（3）这些措施联合使用，能给予患者、家属、员工及来访者足够的）这些措施联合使用，能给予患者、家属、员工及来访者足够的时间在火灾和烟雾发生时安全逃离设施。时间在火灾和烟雾发生时安全逃离设施。34
43、FMS.7 7.2 含义含义-2（4）不管建筑设施的新旧、大小或结构，这些措施都是有效的。例）不管建筑设施的新旧、大小或结构，这些措施都是有效的。例如，一个小型单层砖结构建筑与一个大型多层木结构建筑相比会使用如，一个小型单层砖结构建筑与一个大型多层木结构建筑相比会使用不同的方法。不同的方法。（5）医疗机构消防安全计划包括：）医疗机构消防安全计划包括：符合规定的检查、测试、维修保养消防防护设施和安全系统的符合规定的检查、测试、维修保养消防防护设施和安全系统的频率；频率；在火灾情况下安全撤离建筑设施的计划；在火灾情况下安全撤离建筑设施的计划；测试过程（演练整个计划或计划的一部分），至少每年两次。测
44、试过程（演练整个计划或计划的一部分），至少每年两次。培训员工如何在紧急情况下有效地保护和疏散患者。培训员工如何在紧急情况下有效地保护和疏散患者。员工每年至少参加一次消防演习。员工每年至少参加一次消防演习。（6）所有的检查、测试和维护都要记录在案。）所有的检查、测试和维护都要记录在案。FMS.7 7.1 衡量要素衡量要素FMS.7 衡量要素：衡量要素：（1）医疗机构要制定一个程序，保证医疗机构设施中所有人员在火灾、）医疗机构要制定一个程序，保证医疗机构设施中所有人员在火灾、烟雾或其他非火灾紧急情况下是安全的。烟雾或其他非火灾紧急情况下是安全的。（2）该程序要得到持续和广泛的实施，确保将所有患者医
45、疗和员工工）该程序要得到持续和广泛的实施，确保将所有患者医疗和员工工作区域包括在内。作区域包括在内。FMS.7.1 衡量要素：衡量要素：（1）程序包括降低火灾风险。程序包括降低火灾风险。（2）程序包括设施或相邻设施火灾风险的评估。）程序包括设施或相邻设施火灾风险的评估。（3）程序包括火和烟的早期发现。）程序包括火和烟的早期发现。（4）程序包括消除火灾和阻止烟雾扩散。）程序包括消除火灾和阻止烟雾扩散。（5）程序包括当火灾及非火灾紧急情况发生时离开设施的安全出口。）程序包括当火灾及非火灾紧急情况发生时离开设施的安全出口。35FMS.7.2 衡量要素衡量要素（1）火灾的发现和灭火系统要按医疗机构确定
46、的频率进行检查、）火灾的发现和灭火系统要按医疗机构确定的频率进行检查、测试和维护。，测试和维护。，（2）每年至少测试两次火灾和烟雾条件下的安全撤离计划。）每年至少测试两次火灾和烟雾条件下的安全撤离计划。（3）培训员工参与火灾和烟雾安全计划。）培训员工参与火灾和烟雾安全计划。（参见（参见FMS.11.1，衡量要，衡量要素素1）（4）员工每年至少参加一次消防演习。）员工每年至少参加一次消防演习。（5）设备和系统的检查、测试及维护要记录在案。）设备和系统的检查、测试及维护要记录在案。3637FMS.7.3 标准、含义标准、含义FMS.7.3 标准：标准：医疗机构应制定和实施限制吸烟的计划，使员工和患
47、者只能在指定医疗机构应制定和实施限制吸烟的计划，使员工和患者只能在指定的非治疗区域吸烟。的非治疗区域吸烟。FMS.7.3 含义：含义：（1）医疗机构制定并执行一套限制吸烟的政策和计划：）医疗机构制定并执行一套限制吸烟的政策和计划：适用于所有患者、家属、员工和来访者；适用于所有患者、家属、员工和来访者；在医疗机构设施内禁止吸烟或至少应限制吸烟者只能在指定的在医疗机构设施内禁止吸烟或至少应限制吸烟者只能在指定的与外界通风的非治疗区吸烟。与外界通风的非治疗区吸烟。（2）医疗机构的吸烟政策应明确与患者相关的任何例外情况（如，）医疗机构的吸烟政策应明确与患者相关的任何例外情况（如，由于医疗或精神的原因，
48、某患者被允许吸烟）以及哪些人员可被批由于医疗或精神的原因，某患者被允许吸烟）以及哪些人员可被批准属于这种例外情况。当确定属于例外情况，患者应在制订的非治准属于这种例外情况。当确定属于例外情况，患者应在制订的非治疗区吸烟，远离其他患者。疗区吸烟，远离其他患者。38FMS.7.3 衡量要素衡量要素（1）医疗机构已执行了禁烟或限制吸烟的政策和计划。）医疗机构已执行了禁烟或限制吸烟的政策和计划。（2）该计划适用于患者、家属、来访者和员工。）该计划适用于患者、家属、来访者和员工。（3）该计划有批准患者例外情况的程序。）该计划有批准患者例外情况的程序。39设施管理与安全设施管理与安全Facility Ma
49、nagement and Safety(FMS)第六节第六节医疗设备医疗设备40FMS.8-8.1标准标准FMS.8 标准：标准：医疗机构要计划和实施医疗设备检查、调试和维护程序，并记录结医疗机构要计划和实施医疗设备检查、调试和维护程序，并记录结果。果。FMS.8.1 标准：标准：医疗机构收集供医疗设备管理程序使用的监测资料，并根据这些资医疗机构收集供医疗设备管理程序使用的监测资料，并根据这些资料确定医疗机构升级或更显设备的远期需求。料确定医疗机构升级或更显设备的远期需求。41FMS.8 8.1 含义含义（1）为确保医疗设备可供使用且运行良好，医疗机构要：）为确保医疗设备可供使用且运行良好，医
50、疗机构要：建立医疗设备清单；建立医疗设备清单；定期检查医疗设备；定期检查医疗设备；测试医疗设备是否与其用途和规定相适应；测试医疗设备是否与其用途和规定相适应；开展预防性维护。开展预防性维护。（2）由合格人员提供这些服务。）由合格人员提供这些服务。（3）基于新的及变化的情况，设备的检查和测试应与设备的使用年限和用）基于新的及变化的情况，设备的检查和测试应与设备的使用年限和用途相适应或参照制造商的使用说明。途相适应或参照制造商的使用说明。（4）检查、测试结果和任何维护都要有书面记录。这有助于保证维护过程）检查、测试结果和任何维护都要有书面记录。这有助于保证维护过程的连续性并有助于做好更新、升级及其