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1、等级医院评审医院质量管等级医院评审医院质量管理理念与实践理理念与实践泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院董董 军军一、关于理念与观念一、关于理念与观念安全安全质量质量持续质量改进持续质量改进关于安全关于安全l安全？安全？l严重后果，危及生命。严重后果，危及生命。l质量？质量？l符合规定，满足要求符合规定，满足要求l在在2000版的版的ISO9000国际标准中，质量被定义为国际标准中，质量被定义为“一组一组固有特性固有特性满足满足要求的程度要求的程度”。关于安全关于安全1l安全意识安全意识关注医院、关注全体关注医院、关注全体l火灾火灾l院内感染院内感染l后勤保障后勤保障l所有员工的安全意识所
2、有员工的安全意识l四全会：四全会：l防火、呼救、心肺复苏、洗手防火、呼救、心肺复苏、洗手关于安全关于安全2 不良事件意识不良事件意识l安全安全最为重要的是建立有效的不良事件的报告制最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案度和处理预案l对存在问题的认识对存在问题的认识l有没有有没有“问题意识问题意识”l能不能发现问题能不能发现问题l能不能意识到问题的后果和严重性能不能意识到问题的后果和严重性l医疗事故、医疗纠纷医疗事故、医疗纠纷l负性指标（感染率、差错、并发症等）负性指标（感染率、差错、并发症等）关于安全关于安全 不良事件意识不良事件意识不良事件范围不良事件范围不良事件报告不良事件报告
3、关于安全关于安全3l美国质量管理专家美国质量管理专家J.M.Juran J.M.Juran 曾预言，曾预言，2020世纪将世纪将以以“生产力的世纪生产力的世纪”载入史册，载入史册，2121世纪是世纪是“质质量的世纪量的世纪”。l在在新新世世纪纪中中，质质量量以以其其超超严严的的要要求求为为标标志志。其其超严质量要求就是超严质量要求就是“零缺陷零缺陷”。l安全就是追求安全就是追求“零缺陷零缺陷”。它是目标！是理想！。它是目标！是理想！l例如，电子产品的不合格率由过去的百例如，电子产品的不合格率由过去的百分之一、千分之一，降低到了百万分之分之一、千分之一，降低到了百万分之一，甚至十亿分之一的水平。
4、一，甚至十亿分之一的水平。缺陷缺陷控制标准控制标准不合格率不合格率（百万分之）（百万分之）36680063.4 Why Zero Defect?Here is a few examples as to how our lives would be if 99.9%were sufficient:One hour of contaminated drinking water each month.20,000 wrong prescriptions for medicines each year.500 surgical errors in operations every week.50 ne
5、w born babies dropped by the doctor at birth every day.关于质量关于质量1 质量常态质量常态l任何时候一样任何时候一样l任何岗位一样任何岗位一样l任何人员一样任何人员一样l检查和不检查一样检查和不检查一样l形成规律惯性运转形成规律惯性运转l形成制度人人遵守形成制度人人遵守l评审不是评优，而是评质量保障程度！评审不是评优，而是评质量保障程度！关于质量关于质量2 系统问题系统问题l根本原因分析（根本原因分析（RCA）l系统问题系统问题l资源资源l人力、物资、设备人力、物资、设备l流程、制度、职责、规范流程、制度、职责、规范l组织或者领导组织或者
6、领导关于持续质量改进关于持续质量改进l学习学习ISO9000标准标准l掌握方法：掌握方法：PDCA、RCA、FMEAl确定项目：确定项目：QCC图图A5 有关管理的概念（有关管理的概念（3.2）有效性（有效性（3.2.14）完成策划的活动完成策划的活动和达到策划结果的程度和达到策划结果的程度 效率（效率（3.2.15）达到的结果与所使用的达到的结果与所使用的资源之间的关系资源之间的关系持续改进持续改进(3.2.13)增强满足要求的增强满足要求的能力的循环活动能力的循环活动质量策划（质量策划（3.2.9）质量管理的一部分质量管理的一部分,致力于致力于制定质量目标并规定必要制定质量目标并规定必要的
7、运行过程和相关资源以的运行过程和相关资源以实现质量目标实现质量目标质量控制（质量控制（3.2.10）质量管理的一部分质量管理的一部分,致力于满足质量要求致力于满足质量要求 质量保证（质量保证（3.2.11）质量管理的一部分质量管理的一部分,致力于提供质量要求致力于提供质量要求会得到满足的信任会得到满足的信任 质量改进（质量改进（3.2.12）质量管理的一部分质量管理的一部分,致力于增强满足致力于增强满足质量要求的能力质量要求的能力体系体系(系统系统)（3.2.1）相互关联或相互相互关联或相互作用的一组要素作用的一组要素 管理管理(3.2.6)指挥和控制组织的指挥和控制组织的协调的活动协调的活动
8、最高管理者（最高管理者（3.2.7）在最高层指挥和控制在最高层指挥和控制组织的一个人或一组人组织的一个人或一组人管理体系（管理体系（3.2.2）建立方针和目标并建立方针和目标并实现这些目标的体系实现这些目标的体系质量方针（质量方针（3.2.4）由组织的最高管理者正式发布的由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和方向该组织总的质量宗旨和方向质量管理体系（质量管理体系（3.2.3)在质量方面指挥和控制在质量方面指挥和控制组织的的管理体系组织的的管理体系 质量管理（质量管理（3.2.8）在质量方面指挥和控制在质量方面指挥和控制组织的协调的活动组织的协调的活动质量目标（质量目标（3.2.5）在
9、质量方面所追求的目的在质量方面所追求的目的Process approach/过程方法过程方法Continual improvement of The quality management systemCustomer(and other interested Parties)Management responsibilityResourceManagementProduct realizationrequirementsinputMeasurement,analysis andimprovementCustomer(and other InterestedParties)satisfactio
10、nproductoutputkeyValue-adding activitiesInformation flowFigure 1-model of a process-based quality management system二、关于方法二、关于方法 泰心方法泰心方法策划策划推进医院质量管理有效运行做法推进医院质量管理有效运行做法l学标贯标 知道做到 l“安全行动”l第三方促进l“小措施 大安全”的持续改进活动l持续质量改进l知道做到得来于古人王守仁的知行知道做到得来于古人王守仁的知行合一合一l知中有行，行中有知。知中有行，行中有知。自觉的行，自觉的行，也就是知。也就是知。l以知为行以知为
11、行，知决定行。知是行之始，知决定行。知是行之始，行是知之成。行是知之成。学标贯标学标贯标 知道做到知道做到JCI标准解读与对照标准解读与对照l全院性文件全院性文件l规章制度、职责（对照表），其中规章制度、职责（对照表），其中16个提供英文版个提供英文版l诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床路径等）诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床路径等）l控制程序控制程序lSOPl医疗护理技术操作医疗护理技术操作l设备仪器设备仪器l表格与记录表格与记录l知道做到手册是一本可供医务人员随时查阅、通俗易懂、并具有良好实施效能的培训教材。l医院要求所有员工人手一册、随身所带。l科室常常利用早交班时间学习手册内容，
12、考核医护人员对标准的掌握情况。l在JCI评审中，全院员工既能够统一一致回答JCI评审专家的各种问题，又能够按照标准进行实施，知道做到手册起到重要作用。l模拟JCI评审检查，采用患者追踪和系统追踪方法。l暗访最为常用，不暴露身份，一般以病人或病人家属身份进行调查和检查。l第三方促进的最大好处是实事求是 得到的是患者的第一手资料，更加真实可靠，可信度大；l第三方站在医院管理专家的角度审视和检查医院，对医院工作存在的问题，尤其是规章制度的不落实情况很敏感，也很公平，不受医院某些“人情”因素的影响。第三方促进第三方促进l系统问题，直接向医院院长汇报l人力、设施设备。如，垃圾站改造、洗手设施改进l执行力
13、问题，即规章制度不落实问题，组织召开相关会议，甚至是全员大会，由专家就典型事例进行分析和讲解。l管理问题，专家们与医院职能科室人员共同学习标准，针对出现的问题对照标准，分析管理层面的原因，围绕管理层如何保证规章制度的落实，进一步细化和完善规章制度，形成具有操作性的实施方案或措施。INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS TRAINING AND IMPLEMENTATION安全行动安全行动持续质量改进持续质量改进 CONTINUED IMPROVEMENTSAFETY&SECURITY,FIRE,INFECTION CONTROL,FACILITIES AND EQ
14、UIPMENT 健全安全管理体系健全安全管理体系“小措施小措施 大安全大安全”三、关于医院质量三、关于医院质量管理实践管理实践 医疗医疗临床路径临床路径护理护理优质护理示范工程优质护理示范工程 持续质量改进案例持续质量改进案例医疗医疗临床路径临床路径健全以临床路径健全以临床路径为核心的规范化诊疗体系为核心的规范化诊疗体系临床路径工作开展过程临床路径工作开展过程l20042004年年6 6月开始进行临床路径月开始进行临床路径l确定病种、诊疗方案l统计学分析、临床路径制订l20052005年开始临床路径信息系统研发年开始临床路径信息系统研发l20062006年年1 1月医院正式使用临床路径系统月医
15、院正式使用临床路径系统l20072007、20082008分别修改标准分别修改标准l20092009年新版临床路径信息系统设计与质量控制年新版临床路径信息系统设计与质量控制l冠状动脉搭桥术l瓣膜置换术（单瓣、双瓣）l法乐氏四联症l房间隔缺损l室间隔缺损l动脉导管未闭l冠状动脉造影l冠状动脉支架l射频消融l永久性起搏器安置术临床路径信息系统与应用l临床路径计算机系统设计临床路径计算机系统设计l标准标准l执行执行-控制控制-变异变异l评估评估l依据依据l卫生部卫生部2009年颁布年颁布8个临床路径个临床路径l卫生部卫生部2009年年6个病种质量控制指标个病种质量控制指标临床路径信息系统设计临床路径
16、信息系统设计 1、标准l病种病种/手术操作路径手术操作路径lICD-10/ICD-9CM3l准入或溢出标准准入或溢出标准l四条主线四条主线+时限标准时限标准l诊疗标准诊疗标准l医嘱与非医嘱医嘱与非医嘱l费用标准费用标准l规章制度规章制度l护理标准护理标准2、执行-控制-变异l执行：开医嘱与执行医嘱l控制与变异分析l对照标准计算机自动分析差异l只要与标准不同就提示差异；3、评估l人+计算机l与标准对比不仅是有或无，强调合理与否，合格与否l医疗质量实时控制医疗质量实时控制l病案质量l抗生素合理使用l诊疗过程“接口”控制l转科l手术l医疗费用控制l医疗保险结算l明天计划、扶贫项目结算实施单病种结算实
17、施单病种结算 降低医疗费用降低医疗费用 实行临床路径和冠状动脉搭桥术、心脏实行临床路径和冠状动脉搭桥术、心脏单瓣膜置换术和心脏双瓣膜置换术三个病种单瓣膜置换术和心脏双瓣膜置换术三个病种的单病种结算。结果表明，医保统筹支付金的单病种结算。结果表明，医保统筹支付金额和患者个人担负金额均明显降低。额和患者个人担负金额均明显降低。冠状动脉旁路移植术（CABG）（ICD9CM3）36.1l1到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗l2CABG手术适应症与急症手术指征手术适应症与急症手术指征l3使用乳房内动脉使用乳房内动脉l4预防性抗菌药物应用时机预防性抗菌药物
18、应用时机l5术后活动性出血或血肿再手术术后活动性出血或血肿再手术l6手术后并发症治疗手术后并发症治疗l7平均住院日住院费用平均住院日住院费用卫生部病种卫生部病种CABG评估表填写评估表填写443例冠状动脉旁路手术（CABG）质量评价结果 护理管理与护理管理与优质护理示范工程优质护理示范工程高度重视护理工作（垂直管理）高度重视护理工作（垂直管理）全面改革护理模式全面改革护理模式绩效与激励机制绩效与激励机制高度重视护理工作高度重视护理工作（垂直管理）（垂直管理）医院人员分布医院人员分布分类分类人数人数比例比例 医生医生12924.9%护士护士24246.6%医技医技489.3%其他专技其他专技76
19、14.7%行政管理行政管理244.5%合计合计519100%1、最大限度地保障护士配比最大限度地保障护士配比 护理人员配置护理人员配置l现有护士总数现有护士总数242人。占全院员工的比例达人。占全院员工的比例达46.6%。l医护比医护比1:2l医院总床护比医院总床护比1：1.1l病区床护比病区床护比1:0.45lICU床护比床护比1:3.0lCCU床护比达到床护比达到1:1.86。l每病区免费配备每病区免费配备6名护工名护工l全院护士全院护士100%在护理岗位在护理岗位l护理部护理部“责、权、利责、权、利”职能职能l负责全院护理人员招聘、定岗、定级、定薪负责全院护理人员招聘、定岗、定级、定薪酬
20、；酬；l负责护士晋级、晋职；负责护士晋级、晋职；l负责指派护士进修与出国留学。负责指派护士进修与出国留学。2、强化护理部垂直管理职能、强化护理部垂直管理职能 l建立护理部垂直病区管理责任制模式。建立护理部垂直病区管理责任制模式。l护理部是护理部是“飞机场飞机场”指挥中心，护理站和医疗指挥中心，护理站和医疗科室的关系类似于科室的关系类似于“机场机场”和和“飞机飞机”的关系的关系l打破了传统的病区护理依附于医疗科室的管理打破了传统的病区护理依附于医疗科室的管理模式，同一科室的病人不固定病区，哪里有床模式，同一科室的病人不固定病区，哪里有床就住哪。就住哪。l充分地利用了空间、设备和护理资源。在管理充
21、分地利用了空间、设备和护理资源。在管理上护士负担起全面管理病房的责任。上护士负担起全面管理病房的责任。l护理部依据岗位职责、工作量和专业技术要求护理部依据岗位职责、工作量和专业技术要求实施弹性的护士人力调配。实施弹性的护士人力调配。l2010年，护理部以实施弹性的护士人力调配，共年，护理部以实施弹性的护士人力调配，共1348人天。人天。l新护士全院轮转；新护士全院轮转；l二年以上二年以上ICU或或CCU护士进行专科培训，时间不少护士进行专科培训，时间不少于于3月；月；l对手术部、小儿外科、对手术部、小儿外科、ICU或或CCU等技术含量高护等技术含量高护士每年选派士每年选派2-3人，定向进修学习
22、人，定向进修学习3至至6月，以保证月，以保证专业技术要求。专业技术要求。3、提高护士的薪酬待遇、提高护士的薪酬待遇 l泰心医院实行全员聘任制，在这里没有泰心医院实行全员聘任制，在这里没有“在编在编人员人员”与与“非在编人员非在编人员”身份区别；身份区别；l护士完全是同工同酬；护士完全是同工同酬；l同级别的医生、护士薪酬待遇相同；同级别的医生、护士薪酬待遇相同；l绩效工资向一线倾斜，绩效工资向一线倾斜，ICU、CCU最高，临床最高，临床护士高于非临床护士。护士高于非临床护士。提供深造机会提供深造机会 拓展职业空间拓展职业空间 l国外研修学习：国外研修学习：6个月日本研修个月日本研修8人次；所有护
23、士长人次；所有护士长（18人）日本人）日本1个月轮训；个月轮训；2名护士赴德国学习名护士赴德国学习3个月。个月。l国内进修学习：国内进修学习：5年国内三级医院进修年国内三级医院进修50余人，余人，6个月个月共共22人。人。l专科护士培训：专科护士培训：ICU 10人、其他专科人、其他专科3人。人。l国内年学术活动国内年学术活动70余次。余次。l日、英语外语夜校，专门聘有外教。日、英语外语夜校，专门聘有外教。全面改革护理模式全面改革护理模式l一名护士负责一名护士负责810个个病人，三人一小组，一病人，三人一小组，一名组长。名组长。l责任护士对所负责的患责任护士对所负责的患者提供连续、全程的无者提
24、供连续、全程的无陪护理服务。陪护理服务。病房名称实际床位数护士数护理员数量每个护士负责患者数外科6025168-10代谢科301348-10ICU123661-2CCU152884-5内一科502268-10内二科502168-101、实施责任制护理2、建立护理排班信息系统、建立护理排班信息系统 l卫生部推行优质护理服务示范工程的核心，就卫生部推行优质护理服务示范工程的核心，就是转变护理工作的模式，实施责任制，落实整是转变护理工作的模式，实施责任制，落实整体护理；体护理；l科学合理的排班方式是建立护士与患者责任关科学合理的排班方式是建立护士与患者责任关系关键。系关键。l护士长按照白班护士相对固
25、定一个月和遵从个护士长按照白班护士相对固定一个月和遵从个人意见的原则，通过护理排班信息系统进行月、人意见的原则，通过护理排班信息系统进行月、周、日排班。周、日排班。护士排班转变护士排班转变 原排班表原排班表 日期ID/姓名星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日2010-10-1110-1210-1310-1410-1510-1610-17000422耿爽夜班下夜班白班白班夜班下夜班休息000524杜菁婧夜班下夜班休息白班夜班下夜班休息000530杨楠楠夜班下夜班白班白班夜班下夜班休息000741张静夜班下夜班白班白班夜班下夜班休息000430程玥夜班下夜班休息白班夜班下夜班休息000509
26、胡娜夜班下夜班休息白班夜班下夜班休息000153孙春艳下夜班白班夜班下夜班休息白班白班3、实施护士分级岗位管理、实施护士分级岗位管理 l医院根据护士的工作能力、业务职称、工作年医院根据护士的工作能力、业务职称、工作年限和学历水平，将护士分为三个岗位级别。限和学历水平，将护士分为三个岗位级别。l在实施责任制护理中，护士长根据患者病情、在实施责任制护理中，护士长根据患者病情、护理难度和技术要求，按照能级对应关系将病护理难度和技术要求，按照能级对应关系将病情轻重不同的患者分配给不同岗级的护士进行情轻重不同的患者分配给不同岗级的护士进行护理，在保证护理质量的同时充分体现了护士护理，在保证护理质量的同时
27、充分体现了护士自身价值，让护士看到了职业发展的前景。自身价值，让护士看到了职业发展的前景。建立绩效与激励机制l医院按照医院发展规划和预算定编医院按照医院发展规划和预算定编制制l护士按照病区展开床位定编制护士按照病区展开床位定编制l设有专业岗（设有专业岗（ICU）并与薪酬挂钩）并与薪酬挂钩l护士主要分布在护士主要分布在4-5级，护士长级，护士长3级；级；l护士长决定护士的聘任和绩效；指 标临床护理单元其他护理单元总占床天数7岁以下总占床天数床位周转次数护理质量综合考评患者满意度成本比护理绩效考评基本指标护理绩效考评基本指标l将护士长纳入质量、安全、药事、设备、输血、病案、院内感染管理等九大委员会
28、l与护理单元行政管理整合成一体，纳入常态管理。护理部院级护理质控组织（由护士长组成）科室质控小组科室质控小组科室质控小组护理三级质量管理的组织构架护理三级质量管理的组织构架护理质量考评体系l一是建立护理考评指标体系，由基础护理、重症护理、病房管理、药品管理、护士行为与规范、消毒隔离、护理文书、健康教育八个纬度构成。并开发了护理质量考评与绩效管理信息系统。l二是由护士长进行全院月考评，结果与绩效挂钩。l三是每月护士长例会上通报问题、原因，并制定改进措施。l四是各科室每月召开质控讨论会，通报院级、科级质控问题，并将讨论结果书面反馈护理部。建立绩效与激励机制执行护理路径计划，夯实基础护理；执行护理路
29、径计划，夯实基础护理；开展护理评估，引导护士贴近患者；开展护理评估，引导护士贴近患者；创用科际护理交接单；创用科际护理交接单；坚持健康教育，加强医患沟通；坚持健康教育，加强医患沟通；优质护理服务做法优质护理服务做法 落实基础护理落实基础护理护理路径执行护理路径执行l基础护理细化（项目、谁来完成、个性化服务）基础护理细化（项目、谁来完成、个性化服务）l将基础护理项目按照分级护理的指导原则将基础护理项目按照分级护理的指导原则l采用采用5W1H方法制订方案，进行培训和实施方法制订方案，进行培训和实施l（Why为什么要做？为什么要做？What做什么内容？做什么内容？When什么时间做？什么时间做？Wh
30、o谁来做？谁来做？Where 什么地方做？什么地方做？How如何做？）；如何做？）；l采用患者自理能力评估表，针对每个患者的具体情况制订个性采用患者自理能力评估表，针对每个患者的具体情况制订个性化的基础护理计划。化的基础护理计划。贴近患者贴近患者护理评估护理评估l患者评估（患者评估（AOP）是）是JCI标准标准的一个章节的一个章节l依据依据JCI AOP要求医院建立了要求医院建立了护理评估制度和流程，确定护护理评估制度和流程，确定护理评估项目、护理评估工具和理评估项目、护理评估工具和三类十五种护理评估表。三类十五种护理评估表。l1、入院护理评估表：分别为、入院护理评估表：分别为成人和儿童成人和
31、儿童2种；种；l2、特殊评估表、特殊评估表l3、门诊护理评估表。、门诊护理评估表。特殊评估跌倒；患者自理能力；压疮（Waterlow、Braden、Norton 3种）意识障碍；营养；糖尿病足溃疡严重程度；疼痛（成人、儿童、语言障碍3种）水肿程度评估表；完善护理信息系统，研发护理评估软件完善护理信息系统，研发护理评估软件l护理评估工具和三类十五护理评估工具和三类十五种护理评估表。种护理评估表。l1、入院护理评估表：分别、入院护理评估表：分别为成人和儿童为成人和儿童2种；种；l2、特殊评估表、特殊评估表l3、门诊护理评估表。、门诊护理评估表。l依据评估，自动生成护理依据评估，自动生成护理问题和措
32、施问题和措施l自动生成记录自动生成记录特殊评估跌倒；患者自理能力；压疮（Waterlow、Braden、Norton 3种）意识障碍；营养；糖尿病足溃疡严重程度；疼痛（成人、儿童、语言障碍3种）水肿程度评估表；购置护理移动工作车l在患者床旁完成l生命体征测量l护理评估l临床路径信息采集l并自动生成记录单。无缝隙护理无缝隙护理科室间护理交接单科室间护理交接单l医院自行设计的科间护理交接单l内科系统l病区与介入室、l介入室与CCUlCCU与病区l外科系统l病区与手术室l手术室与ICUlICU与病区 无缝隙护理无缝隙护理科室间护理交接单科室间护理交接单l科间护理交接单受到科间护理交接单受到JCI评审
33、专家高度认可评审专家高度认可l交接单内容完全从病人角度出发，涉及所有患者安全和质量交接单内容完全从病人角度出发，涉及所有患者安全和质量的相关内容，而不仅仅是交接护士工作，因此，对于提高患的相关内容，而不仅仅是交接护士工作，因此，对于提高患者安全，规避医疗风险直接有效；者安全，规避医疗风险直接有效；l患者从病区到手术室、由手术室到患者从病区到手术室、由手术室到ICU、再由、再由ICU到病区，到病区，每一次交接职责明确，既做到责任到人，又体现了无缝化管每一次交接职责明确，既做到责任到人，又体现了无缝化管理和医疗连续性。理和医疗连续性。l有效地促进了科室护士之间、医生与护士之间、患者与护士有效地促进
34、了科室护士之间、医生与护士之间、患者与护士之间的沟通。之间的沟通。为患者提供优质护理服务为患者提供优质护理服务l提供全方位的护理服务：l富有人情味的护患关系l尊重病人的权利患者住院中的服务住院宣教基础护理术前术后宣教录像检查护送免费用餐视频探视2004年年10月制定月制定 泰心护士泰心护士5.12守则守则l优质护理服务示范工程的核心是什么？优质护理服务示范工程的核心是什么？l作为院长作为院长投入：人力、物力和绩效投入：人力、物力和绩效l护理服务模式的转变？护理服务模式的转变？l功能制护理功能制护理转变为责任制护理转变为责任制护理l投入投入+护理模式转变护理模式转变持续质量改进案例持续质量改进案
35、例确定流程确定流程了解流程运行情况了解流程运行情况明确流程变化或异常原因明确流程变化或异常原因建立质量小组建立质量小组选择改进方案选择改进方案计划：计划：分析现状提出问题诊断原因制订改进计划执行：执行：成立组织明确分工按程序运行记录检查：检查：收集资料、顾客满意度检查评价纠正措施预防措施FOCUS-PDCA质量改进策略质量改进策略 总结：总结：积累经验全面推广提出新持续改进药物不良事件根本原因分析与质量改进报告单位：医务部报告单位：医务部报告时间：报告时间：2009年年3月月项目简介项目简介l事件类型：药物不良事件l冠状动脉CT造影剂过敏性休克l发生时间：2008.07.23 l发生地点：放射
36、科l小组活动次数：4次RCA小组小组l组长：医务部主任（房振环）l主要成员：医务部：2人（吴允琦、杨诚）放射科：2人（吴学胜、刘喆）药剂科：2人（王欣、肖丽）急诊科：1人（宋昱）麻醉科：1人（薛玉良）内一科：1人（张峰）内二科：1人（张健）一、事件详细描述一、事件详细描述时时 间间过过程描述程描述9:50患者及其家属到放射科前台，护士接待患者，测心率，填写基本信息，登记。10:00医生询问患者病史和过敏史，患者在CT冠脉造影检查知情同意书确认签字。医生签字并开医嘱（检查过程所需药物）。护士执行医嘱，静脉留置针。10:15患者进入CT扫描室；技师连接心电监护，向患者讲解检查流程及需配合事项；按医
37、嘱准备造影剂、盐水，并将高压注射器延长管和患者静脉留置针进行连接、确认静脉通畅；患者舌下含服硝酸甘油0.5mg。10:20开始CT扫描、高压注射造影剂欧乃派克50ml，生理盐水40ml，流速4.5ml/s，完成检查；患者扫描中的心率为62-64次/分。10:25患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤，心率增至130次/分，血压测不到，意识丧失。其他医技人员赶到现场，保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅，面罩吸氧，静脉注射地塞米松5mg。心率逐渐下降到40次/分，遂行胸外按压，使心率维持在70-80次/分；同时电话通知急诊科及麻醉科，请求支援。急诊科医师接到电话：“我们这里出现了造
38、影剂过敏患者，请赶快来急救！”。当时急诊科无患者待诊，急诊抢救室亦无患者。急诊当班医师只有一人。一、事件详细描述一、事件详细描述时时 间间过过程描述程描述10:28 麻醉科值班医师携带急救设备跑到CT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救箱跑到CT室。发现CT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内备药。再次推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120次/分，但仍然摸不到脉搏。
39、急诊室另一护士跑步将平车送抵CT室。随后赶来的急诊科主任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车将患者转运至急诊科抢救室。10:33 患者转到急诊抢救室后，心率120次/分，脉搏摸不到、血压测不到，神志不清。进行心电监护，呼吸机辅助呼吸，深静脉置管，快速补液。10：38患者心脏骤停，给予心肺复苏、抗过敏、抗休克。急诊科主任、护士长，CCU三名医生参加急救。同时，急诊科主任报告医务部。医疗主管到场，抢救有序进行。12:38 患者复苏成功，生命指征平稳，转入CCU。药物不良反应报告制度不落实急救设备管理不到位缺乏急救培训和演练医患沟通不良阶段（1、2）阶段（6-
40、9）冠脉CT风险告知患者理解不充分造影剂轻度过敏已连续发生数起，无记录，无报告抢救流程可操作性差急救呼叫流程不明确急诊医师只有1人，遇到急诊忙碌，难以及时到现场急救 急救呼叫用语混乱急救制度不健全，职责不清晰放射科医生和技师心肺复苏不熟练急救车备药管理不规范无固定平板车造影剂过敏造影剂过敏根本原因分析根本原因分析系统原因近端原因1、急救制度不合理无法落实急诊医师只有1人急救呼叫用语混乱急救呼叫流程不明确2、急救设备准备不充分CT室急救车药品不足静脉通道无输液准备转送无平板车3、缺乏急救训练和演练放射科医生和技师心肺复苏不熟练4、医患沟通不到位患者有过敏史，问病史不详细冠脉CT风险告知不全放射科
41、医生询问病史不细致5、药品不良反应报告（ADR）无报告制度实施方案实施方案组织心肺复苏培训与考试造影剂不良反应应急预案培训和考核全院应急演练急救车备药月查患者充分告知抽查总结实施情况持续改进目标制定院内急救预案完善造影剂不良反应应急预案全院急救车备药标准化管理实施进度计划表实施进度计划表系统原因对策负责部门开始时间完成时间急救制度不健全，职责不清晰1.制定院内急救预案2.完善造影剂不良反应应急预案医务部2008.7.232008.8.1药物不良反应报告制度不落实造影剂过敏反应报告专人负责放射科2008.7.232008.8.1急救设备管理不到位1.全院急救车备药标准化管理2.固定平车位置护理部
42、医务部药剂科设备部2008.7.232008.8.31缺乏急救训练和演练1.组织心肺复苏培训与考试2.全院应急演练3.造影剂不良反应应急预案培训和考核人力资源医务部放射科2008.8.12009.2.28医患沟通不到位1.修订冠脉CT风险告知书2.强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择医务部放射科2008.8.12009.2.28l参加部门：医务部、护理部、信息部、急诊科、内一科、内二科、外科、麻醉科、车队、检验科l测试目的：应急反应能力和时间l时间：2008.8.4 l一、14:00启动紧急呼叫号码9333，通知参加科室，到急诊科抢救。l二、14:10集合完毕。l三、存在问题：内二科迟到1
43、分钟；广电中心传呼效率有待提高。应急演练考核记录应急演练考核记录小小 结结l项目选择：发生药物不良事件l资料收集：l调查事件经过、收集原始记录（患者告知书、放射科用药记录、急诊抢救记录）l分析原因：鱼骨图l改进措施及效果：l修订和完善规章制度：l院内急救预案、造影剂不良反应应急预案、冠脉CT风险告知书l实施全院急救车备药标准化管理l培训与考核：l心肺复苏、造影剂不良反应急救、全院应急演练l存在问题与持续质量改进l患者充分告知需要进一步加强和改进结束语结束语医院质量医院质量l重在建立质量管理重在建立质量管理体系体系l重在建立持续质量重在建立持续质量改进改进l重在重在建立建立医院质量文化医院质量文化l把把“要求要求”“标准标准”细化成可执行的流程和细化成可执行的流程和程序程序l把目标转化为医院管理的行动和员工的行为把目标转化为医院管理的行动和员工的行为谢谢！谢谢！