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1、以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平 贵阳市第一人民医院医务部贵阳市第一人民医院医务部 向向 阳阳 目目 录录医院评审意义和背景医院评审意义和背景 1医院评审的内涵医院评审的内涵 2评审方法与要求评审方法与要求 3医疗质量管理与评审医疗质量管理与评审4迎接医院评审的准备迎接医院评审的准备 5Company Logo一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 二级综合医院评审的意义二级综合医院评审的意义Company Logo 19891989年年年年19981998年年年年 两个周期医院评审工作两个周期医院评审工作两个周期医院评审工作两个周期医院评审工作20092009年启动加强县级
2、医院年启动加强县级医院年启动加强县级医院年启动加强县级医院能力建设工作能力建设工作能力建设工作能力建设工作一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 20102010年进一步明确加强年进一步明确加强年进一步明确加强年进一步明确加强县级医院能力建设工作县级医院能力建设工作县级医院能力建设工作县级医院能力建设工作纳入医改内容纳入医改内容纳入医改内容纳入医改内容20112011年公立医院改革年公立医院改革年公立医院改革年公立医院改革优先发展县医院优先发展县医院优先发展县医院优先发展县医院Company Logo 2011 2011年国务院办公厅发布，关于年国务院办公厅发布，关于20112011年年
3、公立医院改革工作安排（公立医院改革工作安排（【20112011】1010号文）号文）中明确指出，优先发展县医院。中明确指出，优先发展县医院。各地县医院在中央支持下，发生了巨大各地县医院在中央支持下，发生了巨大的变化，无论是医院设施、人才培养方面的变化，无论是医院设施、人才培养方面 一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 Company Logo 贵州省政府（贵州省政府（贵州省政府（贵州省政府（【2011201120112011】38383838号文）在关于公立号文）在关于公立号文）在关于公立号文）在关于公立医院改革的文件中提出了五点要求和措施，明确医院改革的文件中提出了五点要求和措施，明
4、确医院改革的文件中提出了五点要求和措施，明确医院改革的文件中提出了五点要求和措施，明确了优先发展县医院的具体目标。了优先发展县医院的具体目标。了优先发展县医院的具体目标。了优先发展县医院的具体目标。1.1.1.1.人口数人口数人口数人口数30303030万，万，万，万，2011201120112011年建一所二级甲等年建一所二级甲等年建一所二级甲等年建一所二级甲等医院。提高医院管理水平。医院。提高医院管理水平。医院。提高医院管理水平。医院。提高医院管理水平。2.2.2.2.确定了确定了确定了确定了10101010个改革县。个改革县。个改革县。个改革县。3.3.3.3.培养培养培养培养25025
5、0250250名骨干医师。名骨干医师。名骨干医师。名骨干医师。4.4.4.4.提高县级医院人才培养，解决职称、科研提高县级医院人才培养，解决职称、科研提高县级医院人才培养，解决职称、科研提高县级医院人才培养，解决职称、科研问题。问题。问题。问题。一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 Company Logo 提高县级医院管理的抓手，就提高县级医院管理的抓手，就是医院评审！是机遇，更是挑战！是医院评审！是机遇，更是挑战！一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 Company Logo二甲医院评审的目的：二甲医院评审的目的：二甲医院评审的目的：二甲医院评审的目的：规范医院管理，提升医
6、疗服务水平规范医院管理，提升医疗服务水平规范医院管理，提升医疗服务水平规范医院管理，提升医疗服务水平二甲医院评审的重点：二甲医院评审的重点：二甲医院评审的重点：二甲医院评审的重点：医院配置的基本标准医院配置的基本标准医院配置的基本标准医院配置的基本标准 医院的管理水平医院的管理水平医院的管理水平医院的管理水平 科室建设科室建设科室建设科室建设二甲医院评审的核心：二甲医院评审的核心：二甲医院评审的核心：二甲医院评审的核心：促进医院规范管理，提升医疗质量促进医院规范管理，提升医疗质量促进医院规范管理，提升医疗质量促进医院规范管理，提升医疗质量管理持续改进。管理持续改进。管理持续改进。管理持续改进。
7、一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 Company Logo以评促建以评促建以评促管以评促管评改结合评改结合重在内涵重在内涵 马晓伟：全国医疗服务监管工作会议马晓伟：全国医疗服务监管工作会议 （2009-2-52009-2-5）一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 Company Logo一、医院评审意义和背一、医院评审意义和背景景 1.1.1.1.调动了当地政府有关领导部门对医院建设的积极性，调动了当地政府有关领导部门对医院建设的积极性，调动了当地政府有关领导部门对医院建设的积极性，调动了当地政府有关领导部门对医院建设的积极性，在精神和物质上给予医院有效的支持。在精神和物质
8、上给予医院有效的支持。在精神和物质上给予医院有效的支持。在精神和物质上给予医院有效的支持。2.2.2.2.促进了医院基本建设，最突出的是医务人员基本功的促进了医院基本建设，最突出的是医务人员基本功的促进了医院基本建设，最突出的是医务人员基本功的促进了医院基本建设，最突出的是医务人员基本功的再训练和一些基本规章制度的建立，从而使医疗质量和水再训练和一些基本规章制度的建立，从而使医疗质量和水再训练和一些基本规章制度的建立，从而使医疗质量和水再训练和一些基本规章制度的建立，从而使医疗质量和水平有了提高。平有了提高。平有了提高。平有了提高。3.3.3.3.院容、院貌有了明显改观，行风建设得到加强。院容
9、、院貌有了明显改观，行风建设得到加强。院容、院貌有了明显改观，行风建设得到加强。院容、院貌有了明显改观，行风建设得到加强。4.4.4.4.增强了医院凝聚力。评审期间，领导和职工奋斗目标高增强了医院凝聚力。评审期间，领导和职工奋斗目标高增强了医院凝聚力。评审期间，领导和职工奋斗目标高增强了医院凝聚力。评审期间，领导和职工奋斗目标高度一致，各医院所做工作之多，积极性调动之深和广泛，度一致，各医院所做工作之多，积极性调动之深和广泛，度一致，各医院所做工作之多，积极性调动之深和广泛，度一致，各医院所做工作之多，积极性调动之深和广泛，准备时间之长，自查自纠的主动性，是已往任何评比检查准备时间之长，自查自
10、纠的主动性，是已往任何评比检查准备时间之长，自查自纠的主动性，是已往任何评比检查准备时间之长，自查自纠的主动性，是已往任何评比检查所未曾有过的。所未曾有过的。所未曾有过的。所未曾有过的。医院评审，促进了一次认真、细致、系统、全面的医院医院评审，促进了一次认真、细致、系统、全面的医院医院评审，促进了一次认真、细致、系统、全面的医院医院评审，促进了一次认真、细致、系统、全面的医院整顿工作。成效明显，影响深远。应该说具有普遍意义和整顿工作。成效明显，影响深远。应该说具有普遍意义和整顿工作。成效明显，影响深远。应该说具有普遍意义和整顿工作。成效明显，影响深远。应该说具有普遍意义和现实意义。现实意义。现
11、实意义。现实意义。Company Logo 目目 录录医院评审意义和背景医院评审意义和背景 1医院评审的内涵医院评审的内涵 2评审方法与要求评审方法与要求 3医疗质量管理与评审医疗质量管理与评审4迎接医院评审的准备迎接医院评审的准备 5Company Logo医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 评审项目评审项目评审项目评审项目 三级医院三级医院三级医院三级医院 二级医院二级医院二级医院二级医院 医院管理医院管理医院管理医院管理 医院安全医院安全医院安全医院安全 医院服务医院服务医院服务医院服务 教学科研与水平教学科研与水平教学科研与水平教学
12、科研与水平 技术水平技术水平技术水平技术水平 统计指标统计指标统计指标统计指标 200200 520520 40 40 5050 5050 100 100 4040 170170 515515 40 40 5050 4040 185 185 贵州省医院评审标准贵州省医院评审标准1000分分Company Logo二级医院等级评审标准二级医院等级评审标准二级医院等级评审标准二级医院等级评审标准医医医医院院院院管管管管理理理理5050医医医医院院院院安安安安全全全全1515医医医医院院院院服服服服务务务务2121教教教教学学学学科科科科研研研研与与与与水水水水平平平平4040统统统统计计计计指指指
13、指标标标标1851851.1.医疗管理医疗管理医疗管理医疗管理2.2.公共卫生公共卫生公共卫生公共卫生与应急与应急与应急与应急1.1.院科二级质控院科二级质控院科二级质控院科二级质控2.2.全程医疗质量全程医疗质量全程医疗质量全程医疗质量管理与持续改进管理与持续改进管理与持续改进管理与持续改进3.3.医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理4.4.病案管理病案管理病案管理病案管理主要专业部门主要专业部门主要专业部门主要专业部门质量管理与持质量管理与持质量管理与持质量管理与持续改进续改进续改进续改进 医疗医疗医疗医疗服务服务服务服务安全安全安全安全 1.1.维护患者合维护患者合维护患者合
14、维护患者合法权益法权益法权益法权益2.2.服务行为服务行为服务行为服务行为3.3.服务流程服务流程服务流程服务流程 医疗质医疗质医疗质医疗质量管理量管理量管理量管理与持续与持续与持续与持续改进改进改进改进 515515826826分分分分二、医院评审的内涵二、医院评审的内涵Company Logo贵州省医院评审标准贵州省医院评审标准 一、二类指标一、二类指标一、二类指标一、二类指标+第三类指标第三类指标第三类指标第三类指标二级甲等总分二级甲等总分二级甲等总分二级甲等总分900900900900分分分分 临床、医技得分分别达到临床、医技得分分别达到临床、医技得分分别达到临床、医技得分分别达到90
15、%90%90%90%乙等总分乙等总分乙等总分乙等总分750-899750-899750-899750-899分分分分 临床、医技有一项得分临床、医技有一项得分临床、医技有一项得分临床、医技有一项得分85-90%85-90%85-90%85-90%丙等总分丙等总分丙等总分丙等总分600-749600-749600-749600-749分分分分 临床、医技得分分别达到临床、医技得分分别达到临床、医技得分分别达到临床、医技得分分别达到75%75%75%75%Company Logo医疗质量医疗质量持续改进持续改进重点重点 医院管理医院管理二级医院二级医院基础基础医疗质量医疗质量侧重侧重 三级医院三级
16、医院技术水平技术水平二、医院评审的内涵二、医院评审的内涵Company Logo 目目 录录医院评审意义和背景医院评审意义和背景 1医院评审的内涵医院评审的内涵 2评审方法与要求评审方法与要求 3医疗质量管理与评审医疗质量管理与评审4迎接医院评审的准备迎接医院评审的准备 5Company Logo三、评审方法及要求三、评审方法及要求查查查查 1.1.1.1.各种管理文件资料、规章制度、培训文件资各种管理文件资料、规章制度、培训文件资各种管理文件资料、规章制度、培训文件资各种管理文件资料、规章制度、培训文件资料等。料等。料等。料等。2.2.2.2.抽查终末病历、运行病历。抽查终末病历、运行病历。
17、抽查终末病历、运行病历。抽查终末病历、运行病历。Company Logo （一）看各项规章制度、措施落实情况（一）看各项规章制度、措施落实情况 （相对应的支撑材料，是否符合医院的（相对应的支撑材料，是否符合医院的 实际情况）；实际情况）；（二）病历检查；（二）病历检查；（三）实地检查；（三）实地检查；（四）考试、提问。（四）考试、提问。三、评审方法及要求三、评审方法及要求Company Logo 涉及病历检查的内容较多，涉及病历检查的内容较多，涉及病历检查的内容较多，涉及病历检查的内容较多，抽查抽查抽查抽查123123123123份病历，共份病历，共份病历，共份病历，共 14414414414
18、4分。分。分。分。1.1.1.1.核心制度的落实核心制度的落实核心制度的落实核心制度的落实-内外科归档病历各内外科归档病历各内外科归档病历各内外科归档病历各6 6 6 6份份份份2.2.2.2.综合评价病历质量：综合评价病历质量：综合评价病历质量：综合评价病历质量：运行病历运行病历运行病历运行病历-内、外科系统各内、外科系统各内、外科系统各内、外科系统各3 3 3 3个科室，每个科室抽查个科室，每个科室抽查个科室，每个科室抽查个科室，每个科室抽查3 3 3 3份。份。份。份。归档病历归档病历归档病历归档病历-内、外科系统共内、外科系统共内、外科系统共内、外科系统共20202020份，其中死亡病
19、例份，其中死亡病例份，其中死亡病例份，其中死亡病例3-53-53-53-5份。份。份。份。3.3.3.3.其它检查项目涉及病历：其它检查项目涉及病历：其它检查项目涉及病历：其它检查项目涉及病历：抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用-20-20-20-20份使用抗菌素病历。份使用抗菌素病历。份使用抗菌素病历。份使用抗菌素病历。临床用血临床用血临床用血临床用血-20-20-20-20份用血的病历。份用血的病历。份用血的病历。份用血的病历。新技术项目、有创诊疗技术的记录新技术项目、有创诊疗技术的记录新技术项目、有创诊疗技术的记录新技术项目、有创诊疗技术的记录 各专
20、科检查各专科检查各专科检查各专科检查-重症医学科、产科重症医学科、产科重症医学科、产科重症医学科、产科 门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历 急诊科留观病历急诊科留观病历急诊科留观病历急诊科留观病历 知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书 抽查抽查抽查抽查20202020份份份份 护理记录护理记录护理记录护理记录 15151515份份份份三、评审方法及要求三、评审方法及要求Company Logo 病历检查的标准病历检查的标准 病历书写基本规范病历书写基本规范（20102010版）版）检查的范围检查的范围 正式评审前一年。正式评审前一年。三、评审方法及要求三、评审方法及要求Company Log
21、o提问：提问：提问：提问：1.1.1.1.各级工作人员、科室质控人员的岗位职责各级工作人员、科室质控人员的岗位职责各级工作人员、科室质控人员的岗位职责各级工作人员、科室质控人员的岗位职责 2.13 2.13 2.13 2.13项核心制度。项核心制度。项核心制度。项核心制度。3.3.3.3.管理工作管理工作管理工作管理工作 医院质量管理指标、病历书写与医院质量管理指标、病历书写与医院质量管理指标、病历书写与医院质量管理指标、病历书写与管理、院感、输血管理要求、职业防护要求、医管理、院感、输血管理要求、职业防护要求、医管理、院感、输血管理要求、职业防护要求、医管理、院感、输血管理要求、职业防护要求
22、、医院内非医疗因素应急的处置等。院内非医疗因素应急的处置等。院内非医疗因素应急的处置等。院内非医疗因素应急的处置等。4.4.4.4.国家颁布的医疗管理相关法律法规。国家颁布的医疗管理相关法律法规。国家颁布的医疗管理相关法律法规。国家颁布的医疗管理相关法律法规。三、评审方法及要求三、评审方法及要求Company Logo 目目 录录医院评审意义和背景医院评审意义和背景 1医院评审的内涵医院评审的内涵 2评审方法与要求评审方法与要求 3医疗质量管理与评审医疗质量管理与评审4迎接医院评审的准备迎接医院评审的准备 5Company Logo四、医疗质量管理与评审四、医疗质量管理与评审 医疗质量管理与持
23、续改进的医疗质量管理与持续改进的 重重 点点 要要 求求Company Logo 一、医院有一、医院有健全健全、有效开展工作有效开展工作的院科的院科二级质控管理体系。二级质控管理体系。1.1.医院各类医疗质量管理组织；医院各类医疗质量管理组织；2.2.科室质控组织及管理工作。科室质控组织及管理工作。二、病历书写的符合二、病历书写的符合病历书写基本规范病历书写基本规范，持续改进、提高病历的内涵质量。，持续改进、提高病历的内涵质量。四、医疗质量管理与评审四、医疗质量管理与评审Company Logo四、医疗质量管理与评审四、医疗质量管理与评审 三、医疗技术管理。三、医疗技术管理。四、医疗纠纷的管理
24、。四、医疗纠纷的管理。五、医疗安全目标。五、医疗安全目标。六、重点科室的建设与管理六、重点科室的建设与管理Company Logo医院层面：医院层面：医院层面：医院层面：1.1.1.1.医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责明确。包括医院医疗质量管理委员会、病案管理委明确。包括医院医疗质量管理委员会、病案管理委明确。包括医院医疗质量管理委员会、病案管理委明确。包括医院医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药员会、医院感染管理委员会、输血管理
25、委员会、药员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等事管理委员会等事管理委员会等事管理委员会等 。2.2.2.2.医疗质量管理各职能部门（每季度）、科室医疗质量管理各职能部门（每季度）、科室医疗质量管理各职能部门（每季度）、科室医疗质量管理各职能部门（每季度）、科室（每月）对医疗质量和医疗安全进行检查、反馈、（每月）对医疗质量和医疗安全进行检查、反馈、（每月）对医疗质量和医疗安全进行检查、反馈、（每月）对医疗质量和医疗安全进行检查、反馈、整改措施和改进、落实的记录。多部门协调解决问整改措施和改进、落实的记录。多部门协调解决问整改措施和
26、改进、落实的记录。多部门协调解决问整改措施和改进、落实的记录。多部门协调解决问题的制度、会议记录、会议决议、执行的情况等。题的制度、会议记录、会议决议、执行的情况等。题的制度、会议记录、会议决议、执行的情况等。题的制度、会议记录、会议决议、执行的情况等。开会的方式与记录开会的方式与记录开会的方式与记录开会的方式与记录1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo 3.3.3.3.制定医疗质量管理和持续改进方案和各类规章制定医疗质量管理和持续改进方案和各类规章制定医疗质量管理和持续改进方案和各类规章制定医疗质量管理和持续改进方案和各类规章制度，制度，制度，制度，一定要有修
27、订时间，分类装订。一定要有修订时间，分类装订。一定要有修订时间，分类装订。一定要有修订时间，分类装订。医院管理年实施方案医院管理年实施方案医院管理年实施方案医院管理年实施方案 医疗质量万里行实施方案医疗质量万里行实施方案医疗质量万里行实施方案医疗质量万里行实施方案 贵州省三级综合医院评审标准贵州省三级综合医院评审标准贵州省三级综合医院评审标准贵州省三级综合医院评审标准 国家卫生部系列文件国家卫生部系列文件国家卫生部系列文件国家卫生部系列文件1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo 4.4.4.4.完善与持续改进医疗核心完善与持续改进医疗核心完善与持续改进医疗核心完
28、善与持续改进医疗核心/医疗安全制度。医疗安全制度。医疗安全制度。医疗安全制度。重点重点重点重点看是否结合本院情况扩展的内容看是否结合本院情况扩展的内容看是否结合本院情况扩展的内容看是否结合本院情况扩展的内容。规章制度和各级人员岗位职责是医院管理的根本大法，是规章制度和各级人员岗位职责是医院管理的根本大法，是规章制度和各级人员岗位职责是医院管理的根本大法，是规章制度和各级人员岗位职责是医院管理的根本大法，是医疗质量管理与持续改进的基础。规章制度是规范医疗行为，医疗质量管理与持续改进的基础。规章制度是规范医疗行为，医疗质量管理与持续改进的基础。规章制度是规范医疗行为，医疗质量管理与持续改进的基础。
29、规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保证。促使医院有序、高效、协调运行的保证。促使医院有序、高效、协调运行的保证。促使医院有序、高效、协调运行的保证。在国家法律法规框架下；在国家法律法规框架下；在国家法律法规框架下；在国家法律法规框架下；结合医院实际情况（不是照搬、更不是抄袭）；结合医院实际情况（不是照搬、更不是抄袭）；结合医院实际情况（不是照搬、更不是抄袭）；结合医院实际情况（不是照搬、更不是抄袭）；具有实用性、可操作性。具有实用性、可操作性。具有实用性、可操作性。具有实用性、可操作性。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo医疗质量管理核心制
30、度医疗质量管理核心制度医疗质量管理核心制度医疗质量管理核心制度13131313项是基础项是基础项是基础项是基础医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗风险预警医疗风险预警医疗风险预警医疗风险预警医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理医疗技术管理围手术期管理围手术期管理围手术期管理围手术期管理医疗安全病人安全目标医疗安全病人安全目标医疗安全病人安全目标医疗安全病人安全目标医院应急管理医院应急管理医院应急管理医院应急管理1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo 核心制度交接班制度：核心制度交接班制度：交班的重点？交班的重点？接班的重点？接班的
31、重点？危重病人必须危重病人必须 口头交、记录本交、床旁交！口头交、记录本交、床旁交！交接班记录本的书写交接班记录本的书写 新病人、危重病人、手术病人的标识！新病人、危重病人、手术病人的标识！与病历记录、危重病人登记的一致性！与病历记录、危重病人登记的一致性！1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo核心制度危重病人抢救制度：核心制度危重病人抢救制度：1.1.抢救工作首诊责任；抢救工作首诊责任；2.2.向上级医师、医院职能科室的汇报；向上级医师、医院职能科室的汇报；3.3.抢救药品、设备的准备。抢救药品、设备的准备。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Com
32、pany Logo核心制度会诊制度：核心制度会诊制度：核心制度会诊制度：核心制度会诊制度：会诊医师资格会诊医师资格会诊医师资格会诊医师资格 会诊的条件会诊的条件会诊的条件会诊的条件 会诊的过程会诊的过程会诊的过程会诊的过程 会诊时限要求会诊时限要求会诊时限要求会诊时限要求 会诊前准备工作会诊前准备工作会诊前准备工作会诊前准备工作 会诊类别不同的要求（院内、科内、会诊类别不同的要求（院内、科内、会诊类别不同的要求（院内、科内、会诊类别不同的要求（院内、科内、科间、院外）科间、院外）科间、院外）科间、院外）1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo核心制度病历书写与管理
33、制度：核心制度病历书写与管理制度：1.1.病历书写，突出基本规范、要求。病历书写，突出基本规范、要求。2.2.病历管理，突出病历记录本的管理，病历管理，突出病历记录本的管理，防止丢失、损坏。特别是病区对病历的防止丢失、损坏。特别是病区对病历的管理流程。管理流程。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo院科二级质控管理的第二部分：院科二级质控管理的第二部分：临床、医技科室质控管理临床、医技科室质控管理 1.1.1.1.医院文件医院文件医院文件医院文件 2.2.2.2.科室质控科室质控科室质控科室质控管理小组管理小组管理小组管理小组人员名单（人员名单（人员名单（人员名
34、单（5 5 5 56 6 6 6人）及人）及人）及人）及其分工，职责明确。工作内容要有支撑记录。其分工，职责明确。工作内容要有支撑记录。其分工，职责明确。工作内容要有支撑记录。其分工，职责明确。工作内容要有支撑记录。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo 科室质控管理小组，科室质控管理小组，科室质控管理小组，科室质控管理小组，是针对科室医疗质量与安是针对科室医疗质量与安是针对科室医疗质量与安是针对科室医疗质量与安全进行管理的组织。全进行管理的组织。全进行管理的组织。全进行管理的组织。1.1.1.1.科室质控组织及分工；科室质控组织及分工；科室质控组织及分工；科室
35、质控组织及分工；2.2.2.2.工作制度、职责；工作制度、职责；工作制度、职责；工作制度、职责；3.3.3.3.质控人员能履行各自的工作职责；质控人员能履行各自的工作职责；质控人员能履行各自的工作职责；质控人员能履行各自的工作职责；4.4.4.4.科主任作为科室质控第一责任人，每月组织科主任作为科室质控第一责任人，每月组织科主任作为科室质控第一责任人，每月组织科主任作为科室质控第一责任人，每月组织召开科室质控会议，定期对质量问题进行自查、召开科室质控会议，定期对质量问题进行自查、召开科室质控会议，定期对质量问题进行自查、召开科室质控会议，定期对质量问题进行自查、分析，并能结合职能部门反馈的质量
36、问题，落实、分析，并能结合职能部门反馈的质量问题，落实、分析，并能结合职能部门反馈的质量问题，落实、分析，并能结合职能部门反馈的质量问题，落实、整改。整改。整改。整改。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo科室质控管理工作需熟记的：科室质控管理工作需熟记的：科室质控管理工作需熟记的：科室质控管理工作需熟记的：1.1.质控人员自身的职责；质控人员自身的职责；质控人员自身的职责；质控人员自身的职责；2.2.质控工作的支撑记录；质控工作的支撑记录；质控工作的支撑记录；质控工作的支撑记录；3.3.科主任必须熟悉本科室医疗绩效重要指标：科主任必须熟悉本科室医疗绩效重要指标
37、：科主任必须熟悉本科室医疗绩效重要指标：科主任必须熟悉本科室医疗绩效重要指标：标准指标实际指标标准指标实际指标标准指标实际指标标准指标实际指标 如：平均住院日、药品比例、院内感染率、如：平均住院日、药品比例、院内感染率、如：平均住院日、药品比例、院内感染率、如：平均住院日、药品比例、院内感染率、病床周转率病床周转率病床周转率病床周转率1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo 科室质控会议每月至少一次科室质控会议每月至少一次科室质控会议每月至少一次科室质控会议每月至少一次，对科室管理一，对科室管理一，对科室管理一，对科室管理一个月中的各种问题进行总结、分析，体现科室
38、个月中的各种问题进行总结、分析，体现科室个月中的各种问题进行总结、分析，体现科室个月中的各种问题进行总结、分析，体现科室对医疗质量和医疗安全持续改进的过程。对医疗质量和医疗安全持续改进的过程。对医疗质量和医疗安全持续改进的过程。对医疗质量和医疗安全持续改进的过程。科室质控管理小组会议记录本，要针对科室质控管理小组会议记录本，要针对科室质控管理小组会议记录本，要针对科室质控管理小组会议记录本，要针对一个一个一个一个月中的各种问题进行总结、分析，月中的各种问题进行总结、分析，月中的各种问题进行总结、分析，月中的各种问题进行总结、分析，拟出整改意拟出整改意拟出整改意拟出整改意见及具体的措施，上一个月
39、整改情况进行总结见及具体的措施，上一个月整改情况进行总结见及具体的措施，上一个月整改情况进行总结见及具体的措施，上一个月整改情况进行总结（整改结果），及处罚情况的相关记录。（整改结果），及处罚情况的相关记录。（整改结果），及处罚情况的相关记录。（整改结果），及处罚情况的相关记录。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo 每月总结的主要内容每月总结的主要内容1.1.1.1.本科室各项医疗指标完成情况的总结；本科室各项医疗指标完成情况的总结；本科室各项医疗指标完成情况的总结；本科室各项医疗指标完成情况的总结；2.2.2.2.医院各职能部门反馈的问题（输血、院感检查等）
40、医院各职能部门反馈的问题（输血、院感检查等）医院各职能部门反馈的问题（输血、院感检查等）医院各职能部门反馈的问题（输血、院感检查等）；3.3.3.3.医务部质控科反馈的病历书写中存在的问题（终医务部质控科反馈的病历书写中存在的问题（终医务部质控科反馈的病历书写中存在的问题（终医务部质控科反馈的病历书写中存在的问题（终末病历、运行病历）；末病历、运行病历）；末病历、运行病历）；末病历、运行病历）；4.4.4.4.抗菌药物临床使用中的问题；抗菌药物临床使用中的问题；抗菌药物临床使用中的问题；抗菌药物临床使用中的问题；5.5.5.5.重大手术、申报新技术项目的准备或实施情况。重大手术、申报新技术项目
41、的准备或实施情况。重大手术、申报新技术项目的准备或实施情况。重大手术、申报新技术项目的准备或实施情况。非计划再次手术病例的讨论安排；非计划再次手术病例的讨论安排；非计划再次手术病例的讨论安排；非计划再次手术病例的讨论安排；1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo5.5.5.5.护士长反馈有关护理质量问题；护士长反馈有关护理质量问题；护士长反馈有关护理质量问题；护士长反馈有关护理质量问题；6.6.6.6.重要法律法规、业务学习的安排。如：死亡病重要法律法规、业务学习的安排。如：死亡病重要法律法规、业务学习的安排。如：死亡病重要法律法规、业务学习的安排。如：死亡病例讨
42、论、疑难病例讨论等；例讨论、疑难病例讨论等；例讨论、疑难病例讨论等；例讨论、疑难病例讨论等；7.7.7.7.节假日值班、突发事件紧急替补安排；节假日值班、突发事件紧急替补安排；节假日值班、突发事件紧急替补安排；节假日值班、突发事件紧急替补安排；8.8.8.8.核心制度执行中出现的问题；核心制度执行中出现的问题；核心制度执行中出现的问题；核心制度执行中出现的问题；9.9.9.9.本科室发生医疗纠纷与科室不良事件的总结、本科室发生医疗纠纷与科室不良事件的总结、本科室发生医疗纠纷与科室不良事件的总结、本科室发生医疗纠纷与科室不良事件的总结、分析、讨论与整改措施。包括输血反应、药物不分析、讨论与整改措
43、施。包括输血反应、药物不分析、讨论与整改措施。包括输血反应、药物不分析、讨论与整改措施。包括输血反应、药物不良反应等；良反应等；良反应等；良反应等；10.10.10.10.科室奖罚情况（被处罚人签名等）的记录；科室奖罚情况（被处罚人签名等）的记录；科室奖罚情况（被处罚人签名等）的记录；科室奖罚情况（被处罚人签名等）的记录；11.11.11.11.上月总结问题的整改情况。上月总结问题的整改情况。上月总结问题的整改情况。上月总结问题的整改情况。1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo与核心制度相对应的记录本（规定动作）：与核心制度相对应的记录本（规定动作）：医师交接班
44、本医师交接班本 疑难病例讨论疑难病例讨论 死亡病例讨论死亡病例讨论 术前讨论术前讨论 科室运行病历检查记录（环节质量）科室运行病历检查记录（环节质量）1、院科二级质控管理体系、院科二级质控管理体系Company Logo2.病病 历历 质质 量量评审对病历的基本要求：评审对病历的基本要求：病历书写的基本格式与内容符合病历书写的基本格式与内容符合病历书写基本规范病历书写基本规范，持续改进、，持续改进、提高病历的内涵质量。提高病历的内涵质量。Company Logo 病历的质量管理与监控病历的质量管理与监控 第一步：以第一步：以第一步：以第一步：以2010201020102010版版版版病历书写基
45、本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范为框为框为框为框架，架，架，架，制订适合自己医院情况的评分标准制订适合自己医院情况的评分标准制订适合自己医院情况的评分标准制订适合自己医院情况的评分标准，规范病历，规范病历，规范病历，规范病历书写行为。书写行为。书写行为。书写行为。病历检查中单项否决与重大缺陷项目，是根据病历检查中单项否决与重大缺陷项目，是根据病历检查中单项否决与重大缺陷项目，是根据病历检查中单项否决与重大缺陷项目，是根据国家相关法律法规、将导致医疗纠纷与形成法律责国家相关法律法规、将导致医疗纠纷与形成法律责国家相关法律法规、将导致医疗纠纷与形成法律责国家相关法律法规、将导
46、致医疗纠纷与形成法律责任的重要内容为依据的判定方法而制订。任的重要内容为依据的判定方法而制订。任的重要内容为依据的判定方法而制订。任的重要内容为依据的判定方法而制订。2.病病 历历 质质 量量Company Logo终末病历终末病历 终末病历评价总分为终末病历评价总分为100100分，甲级病分，甲级病历历9090分，乙级病历分，乙级病历7676分分-89-89分，丙级病分，丙级病历历7575分。分。运行病历运行病历 运行病历总分为运行病历总分为8585分，甲级病历分，甲级病历7676分，乙级病历分，乙级病历6565分分-75-75分，丙级病历分，丙级病历6464分。分。2.病病 历历 质质 量
47、量Company Logo 第二步：开展不同层面的培训；第二步：开展不同层面的培训；第三步：医务科第三步：医务科（终末、运行）、（终末、运行）、（终末、运行）、（终末、运行）、科室科室（运行）（运行）（运行）（运行）均应进行检查，促进病历质量的提高；均应进行检查，促进病历质量的提高；第四步：医务科向科室反馈检查的情况；第四步：医务科向科室反馈检查的情况；第五步：科室将整改情况反馈给医务科，第五步：科室将整改情况反馈给医务科，医务科根据反馈情况进行处罚；医务科根据反馈情况进行处罚；第六步：医务科检查整改落实的情况。第六步：医务科检查整改落实的情况。2.病病 历历 质质 量量Company Log
48、o质量管理质量管理PDCA的循环方式的循环方式 第三步第三步第三步第三步 检检检检 查查查查医务科：医务科：医务科：医务科：标准条款标准条款标准条款标准条款每每每每一一一一步步步步都都都都有有有有支支支支撑撑撑撑的的的的材材材材料料料料！处理的方式公示、经济处罚Company Logo1.1.1.1.核心制度的落实核心制度的落实核心制度的落实核心制度的落实-内外科归档病历各内外科归档病历各内外科归档病历各内外科归档病历各6 6 6 6份份份份2.2.2.2.综合评价病历质量：综合评价病历质量：综合评价病历质量：综合评价病历质量：运行病历运行病历运行病历运行病历-内、外科系统各内、外科系统各内、
49、外科系统各内、外科系统各3 3 3 3个科室，个科室，个科室，个科室，每个科室抽查每个科室抽查每个科室抽查每个科室抽查3 3 3 3份。份。份。份。归档病历归档病历归档病历归档病历-内、外科系统共内、外科系统共内、外科系统共内、外科系统共20202020份，份，份，份，其中死亡病例其中死亡病例其中死亡病例其中死亡病例3-53-53-53-5份。份。份。份。3.3.3.3.其它检查项目涉及病历：其它检查项目涉及病历：其它检查项目涉及病历：其它检查项目涉及病历：抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用-20-20-20-20份使用抗菌素病历。份使用抗菌素病历。份使用
50、抗菌素病历。份使用抗菌素病历。临床用血临床用血临床用血临床用血-20-20-20-20份用血的病历。份用血的病历。份用血的病历。份用血的病历。新技术项目、有创诊疗技术的记录新技术项目、有创诊疗技术的记录新技术项目、有创诊疗技术的记录新技术项目、有创诊疗技术的记录 各专科检查各专科检查各专科检查各专科检查-重症医学科、产科重症医学科、产科重症医学科、产科重症医学科、产科 门诊病历门诊病历门诊病历门诊病历 急诊科留观病历急诊科留观病历急诊科留观病历急诊科留观病历 知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书 一份乙级病历扣一份乙级病历扣一份乙级病历扣一份乙级病历扣3 3 3 3分！分！分！分！2.病病