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1、药理学-抗心绞痛药ooWHO分型（两型）分型（两型）n n劳力性（劳力性（劳力性（劳力性（angina pectoris of effort)angina pectoris of effort)oo初发型：病程在初发型：病程在初发型：病程在初发型：病程在1 1个月以内个月以内个月以内个月以内oo稳定型：病情稳定，且病程稳定型：病情稳定，且病程稳定型：病情稳定，且病程稳定型：病情稳定，且病程1 1各月以上各月以上各月以上各月以上oo恶化型：有心绞痛史，近恶化型：有心绞痛史，近恶化型：有心绞痛史，近恶化型：有心绞痛史，近1 1月内突然出现频繁、持续久、疼月内突然出现频繁、持续久、疼月内突然出现频繁
2、、持续久、疼月内突然出现频繁、持续久、疼痛重的心绞痛，可发展为心梗痛重的心绞痛，可发展为心梗痛重的心绞痛，可发展为心梗痛重的心绞痛，可发展为心梗n n自发性（自发性（自发性（自发性（spontaneous angina pectorisspontaneous angina pectoris）oo卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作oo中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间，中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间，中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间，中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之
3、间，oo梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛，oo变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛二、心绞痛临床分类二、心绞痛临床分类劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等因素诱发；因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后，经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬化主要由冠状动脉粥样硬化引起。引起。胸胸痛痛发发作作与与心心肌肌需需氧氧量量的的增增加加无无明明显显关关系系
4、。同同劳劳力力性性心心绞绞痛痛相相比比，其其疼疼痛痛一一般般持持续续时时间间较较长长程程度度较较重重，并并且且不不易易为为硝硝酸酸甘甘油油所所缓缓解解。无无心心肌肌酶酶检检查查改改变变。心心电电图图常常出出现现暂暂时时的的STST段段压压低低或或T T波波改改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。二、心绞痛临床分类二、心绞痛临床分类oo临床常用分类临床常用分类n n稳定型：稳定型：稳定型：稳定型：n n不稳定型：不稳定型：不稳定型：不稳定型：n n变异型：变异型：变异型：变异型：三、病理改变三、病理改变1 1、正常解剖结构及功能特点、正常解剖结构及
5、功能特点、正常解剖结构及功能特点、正常解剖结构及功能特点冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉起起起起于于于于主主主主动动动动脉脉脉脉根根根根部部部部，分分分分左左左左右右右右两支，行于心脏表面。两支，行于心脏表面。两支，行于心脏表面。两支，行于心脏表面。正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下，它它它它对对对对血血血血液液液液的的的的阻阻阻阻力力力力很很很很小小小小。从从从从心心心心外外外外膜膜膜膜进进进进入入入入心心心心壁壁壁壁的的的的血血血血管管管管，一一一一类类类类呈呈呈呈丛丛丛丛状状状状分分分分散散散散支支支支配配配配心心心心室室室室壁壁壁壁的的的的外外外外、中中中中层层层层心心心心肌肌肌
6、肌（丛丛丛丛支支支支）；一一一一类类类类垂垂垂垂直直直直进进进进入入入入室室室室壁壁壁壁直直直直达达达达心心心心内内内内膜膜膜膜下下下下(穿穿穿穿支支支支)，直直直直径径径径几几几几乎乎乎乎不不不不减减减减，并并并并在在在在心心心心内内内内膜膜膜膜下下下下与与与与其其其其它它它它穿穿穿穿支支支支构构构构成成成成弓弓弓弓状状状状网网网网络络络络，然然然然后后后后再再再再分分分分出出出出微微微微动动动动脉脉脉脉和和和和毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管。丛丛丛丛支支支支和和和和穿穿穿穿支支支支在在在在心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维间间间间形形形形成成成成丰丰丰丰富富富富的的的的毛毛毛毛细细细细血管
7、网，供给心肌血液。血管网，供给心肌血液。血管网，供给心肌血液。血管网，供给心肌血液。冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉在在在在心心心心肌肌肌肌内内内内行行行行走走走走，显显显显然然然然会会会会受受受受制制制制于于于于心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩挤挤挤挤压压压压的的的的影影影影响响响响。心心心心脏脏脏脏收收收收缩缩缩缩时时时时，血血血血液液液液不不不不易易易易通通通通过过过过，只只只只有有有有当当当当其其其其舒舒舒舒张张张张时时时时，心心心心脏脏脏脏方方方方能能能能得得得得到到到到足足足足够够够够的的的的血血血血流流流流，这这这这是是是是冠冠冠冠状状状状动脉供血的特点。动脉供血的特点。动脉供血
8、的特点。动脉供血的特点。左旋支左旋支Left circumflex artery右冠状动脉右冠状动脉Right coronoary artery左前降支左前降支Left anterior descending artery三、病理改变三、病理改变 2、冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化导导致致血血管管狭狭窄窄，造造成成供供应应心心肌肌的的血血流流不不足足，即即心心肌肌缺缺血血。心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧是是导导致致心心绞绞痛痛的的主主要要原原因因。不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛与与粥粥样样硬硬化化迅迅速速发发展展，斑斑块块破破裂裂+痉痉挛挛+血栓形成血栓形成+血小板激活有关。血小板激活有关。四、病理
9、生理机制四、病理生理机制动静脉动静脉 氧分压差氧分压差心肌心肌收缩力收缩力心率心率心室壁心室壁肌张力肌张力左心室左心室压力压力心室容积心室容积心肌组织血心肌组织血流分布状态流分布状态冠脉血流冠脉血流主动脉主动脉压力压力冠状血管冠状血管阻力阻力心肌耗氧心肌耗氧心肌供氧心肌供氧心绞痛心绞痛心肌耗氧量的估算方法心肌耗氧量的估算方法三项乘积法：三项乘积法：收缩压收缩压心率心率左心室射血时间左心室射血时间二项乘积法：二项乘积法：收缩压收缩压心率心率抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础1 1、增加冠状动脉增加冠状动脉增加冠状动脉增加冠状动脉(缺血区心肌的缺血区心
10、肌的缺血区心肌的缺血区心肌的)供血供血供血供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。2 2、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。3 3、抗血小板聚集和血栓形成。抗血小板聚集和血栓形成。抗血小板聚集和血栓形成。抗血小板聚集和血栓形成。五、临床常用药物五、临床常用药
11、物oo按作用机制分为三类：按作用机制分为三类：n n硝酸酯类硝酸酯类n n-肾肾上腺素受体阻断上腺素受体阻断药药n n钙钙通道阻滞通道阻滞药药 第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类(nitrate esters)oo硝酸酯类包括硝酸酯类包括n n硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）n n硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）n n单硝酸异山梨酯（单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）n n戊四硝酯（戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）硝酸甘油硝酸甘油 nitroglycerin【化学结构】硝酸多元酯，【化
12、学结构】硝酸多元酯，18461846年合成，年合成，年合成，年合成，18791879年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛 。【体内过程】【体内过程】n n口服：首过效应明显，生物利用度口服：首过效应明显，生物利用度口服：首过效应明显，生物利用度口服：首过效应明显，生物利用度10%10%；n n舌舌舌舌下下下下含含含含服服服服：避避避避免免免免“首首首首关关关关效效效效应应应应”，生生生生物物物物利利利利用用用用度度度度80%80%，1 12 2分钟起效分钟起效分钟起效分钟起效,持续持续持续持续20-3020-30分。分。分。分。n n皮皮皮皮肤肤肤肤吸吸吸吸收收收收
13、：避避避避免免免免“首首首首关关关关效效效效应应应应”（2%2%硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油软软软软膏膏膏膏或或或或贴贴贴贴膜膜膜膜剂），维持时间长，可预防发作。剂），维持时间长，可预防发作。剂），维持时间长，可预防发作。剂），维持时间长，可预防发作。n n肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。【药理作用与机制】【药理作用与机制】oo作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩张冠状血管和体循环血管，这是防治心绞痛张冠状血管和体循
14、环血管，这是防治心绞痛的药理基础。的药理基础。oo作用机制：作用机制：n n硝酸甘油扩血管机制硝酸甘油扩血管机制n n抗心绞痛机制抗心绞痛机制1、扩血管机制、扩血管机制硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮NONONONO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GTPGTPcGMPcGMP cGMPcGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶内钙释放内钙释放内钙释放内钙释放、外钙内流、外钙内流、外钙内流、外钙内流Ca2+iCa2+i 平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌舒张舒张舒张舒张同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。同时抑制血小板
15、聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。2、抗心绞痛机制、抗心绞痛机制1)1)降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量n n治治治治疗疗疗疗量量量量可可可可扩扩扩扩张张张张容容容容量量量量血血血血管管管管（大大大大静静静静脉脉脉脉），回回回回心心心心血血血血量量量量，心脏心脏心脏心脏前负荷前负荷前负荷前负荷，室壁张力，室壁张力，室壁张力，室壁张力 ，耗氧，耗氧，耗氧，耗氧 。n n较大剂量较大剂量较大剂量较大剂量舒张阻力血管（舒张阻力血管（舒张阻力血管（舒张阻力血管（动脉）动脉）动脉）动脉），心脏后负荷，心脏后负荷，心脏后负荷，心脏后负荷。缺缺缺缺点点点点：大大大大剂剂剂剂量量量量时时时时，动动动动脉脉脉
16、脉血血血血压压压压下下下下降降降降反反反反射射射射性性性性兴兴兴兴奋奋奋奋交交交交感感感感神神神神经经经经，使心肌收缩力使心肌收缩力使心肌收缩力使心肌收缩力，心率，心率，心率，心率，心肌耗氧量，心肌耗氧量，心肌耗氧量，心肌耗氧量 。n n影影影影响响响响心心心心脏脏脏脏区区区区域域域域性性性性耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量：实实实实验验验验表表表表明明明明可可可可选选选选择择择择性性性性缓缓缓缓解解解解心心心心内膜缺氧内膜缺氧内膜缺氧内膜缺氧2)改善缺血心肌的血供改善缺血心肌的血供扩张心外膜输送血管扩张心外膜输送血管扩张心外膜输送血管扩张心外膜输送血管增加心内膜下血流量增加心内膜下血流量增加心内膜下
17、血流量增加心内膜下血流量开放侧支循环开放侧支循环开放侧支循环开放侧支循环3)抑制血小板黏附和聚集，抗血栓形成。抑制血小板黏附和聚集，抗血栓形成。心心内内膜膜下下血血管管因因系系垂垂直直贯贯穿穿心心壁壁，易易受受室室壁壁肌肌张张力力和和压压力力的的影影响响。心心绞绞痛痛发发作作时时，室室内内压压增高，易造成内膜下缺血。增高，易造成内膜下缺血。硝硝酸酸甘甘油油扩扩张张静静脉脉和和动动脉脉，使使左左室室舒舒张张末末压压力力、容容积积降降低低，有有利利于于血血液液从从外外膜膜流流向向心心内内膜膜缺血区。缺血区。2、抗心绞痛机制、抗心绞痛机制选选择择性性扩扩张张心心外外膜膜较较大大血血管管，对对小小阻阻
18、力力血血管管影影响响小小。但但缺缺血血区区局局部部处处于于高高度度扩扩张张状状态态（腺腺苷苷等等代代谢谢物物堆堆积积），大大血血管管阻阻力力下下降降后后，有有利利于于血血液液流流向向缺缺血区。血区。刺刺激激侧侧支支生生成成或或已已有有侧侧支支开开放放，血血液液通通过过侧侧支支流流向向因因缺缺氧氧被被动动扩扩张张的的缺缺血血区血管。区血管。心肌局部缺血时心肌局部缺血时给硝酸甘油后给硝酸甘油后输送血管输送血管阻力血管阻力血管侧枝血管侧枝血管冠脉窃血现象冠脉窃血现象【临床应用】【临床应用】pp治疗心绞痛：预防和缓解治疗心绞痛：预防和缓解治疗心绞痛：预防和缓解治疗心绞痛：预防和缓解各类各类各类各类心绞
19、痛。心绞痛。心绞痛。心绞痛。n n缓缓缓缓解解解解急急急急性性性性发发发发作作作作：硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油舌舌舌舌下下下下含含含含服服服服、气气气气雾雾雾雾吸吸吸吸入入入入或或或或口口口口颊颊颊颊片片片片；对对对对发发发发作作作作频频频频繁繁繁繁的的的的重重重重症症症症心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛患患患患者者者者，首首首首选选选选硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注，症症症症状状状状减减减减轻轻轻轻后改为含服；后改为含服；后改为含服；后改为含服；n n预预预预防防防防发发发发作作作作时时时时，选选选选用用用用硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨酯酯酯酯或或
20、或或单单单单硝硝硝硝酸酸酸酸异异异异山山山山梨梨梨梨酯酯酯酯口口口口服服服服，也也也也可可可可选用硝酸甘油贴剂，戊四硝酯含片选用硝酸甘油贴剂，戊四硝酯含片选用硝酸甘油贴剂，戊四硝酯含片选用硝酸甘油贴剂，戊四硝酯含片。pp治疗急性心肌梗塞：治疗急性心肌梗塞：治疗急性心肌梗塞：治疗急性心肌梗塞：n n降降降降低低低低心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量，增增增增加加加加缺缺缺缺血血血血区区区区的的的的供供供供血血血血，抑抑抑抑制制制制血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集和和和和粘粘粘粘附附附附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。缩小梗塞范围。血压过低者慎用。缩小梗塞范围。血压过低者慎用。缩小梗
21、塞范围。血压过低者慎用。pp治疗心衰：治疗心衰：治疗心衰：治疗心衰：n n降低前后负荷（见抗心衰药物）降低前后负荷（见抗心衰药物）降低前后负荷（见抗心衰药物）降低前后负荷（见抗心衰药物）pp治疗急性呼衰、肺动脉高压：治疗急性呼衰、肺动脉高压：治疗急性呼衰、肺动脉高压：治疗急性呼衰、肺动脉高压：n n舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气。舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气。舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气。舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气。【不良反应及耐受性】【不良反应及耐受性】oo血管扩张反应血管扩张反应n n最最最最常常常常见见见见：面面面面红红红红（皮皮皮皮肤肤肤肤血血血
22、血管管管管扩扩扩扩张张张张）、反反反反射射射射性性性性心心心心率率率率加加加加快快快快（合合合合用用用用 阻阻阻阻断断断断剂剂剂剂）、搏搏搏搏动动动动性性性性头头头头痛痛痛痛（脑脑脑脑膜膜膜膜血血血血管舒管舒管舒管舒张张张张）等。）等。）等。）等。颅脑外伤，颅内出血者禁用。颅脑外伤，颅内出血者禁用。颅脑外伤，颅内出血者禁用。颅脑外伤，颅内出血者禁用。oo高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：n n硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐亚亚亚亚硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐（强强强强氧氧氧氧化化化化性性性性），FeFe2+2+FeFe3+3+（用美蓝对抗）（用美蓝对抗）（用美蓝对抗）（用美蓝对抗）o耐受性：耐受性：n
23、连连续续服服用用23周周可可出出现现耐耐受受性性（与与体体内内还还原原性性巯基耗竭有关），停药巯基耗竭有关），停药1-2周可消失。周可消失。耐受机制：耐受机制：耐受机制：耐受机制：n n血血血血管管管管耐耐耐耐受受受受机机机机制制制制：血血血血管管管管内内内内硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯受受受受体体体体巯巯巯巯基基基基被被被被耗耗耗耗竭。竭。竭。竭。n n非非非非血血血血管管管管机机机机制制制制（伪伪伪伪耐耐耐耐受受受受）：鸟鸟鸟鸟苷苷苷苷酸酸酸酸环环环环化化化化酶酶酶酶活活活活性性性性受受受受损损损损，及及及及扩扩扩扩血血血血管管管管后后后后反反反反射射射射性性性性交交交交感感感感和和和和RAA
24、SRAAS系系系系统统统统激活，也可使其作用减弱而出现耐受性。激活，也可使其作用减弱而出现耐受性。激活，也可使其作用减弱而出现耐受性。激活，也可使其作用减弱而出现耐受性。克服耐受性的方法：克服耐受性的方法：克服耐受性的方法：克服耐受性的方法：1.1.间歇给药，减少给药次数，间歇期换药维持。间歇给药，减少给药次数，间歇期换药维持。间歇给药，减少给药次数，间歇期换药维持。间歇给药，减少给药次数，间歇期换药维持。2.2.补补补补充充充充含含含含巯巯巯巯基基基基的的的的药药药药物物物物，如如如如卡卡卡卡托托托托普普普普利利利利、甲甲甲甲硫硫硫硫氨氨氨氨酸酸酸酸、半胱氨酸等。半胱氨酸等。半胱氨酸等。半胱
25、氨酸等。耐受机制及预防耐受机制及预防硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(消心痛消心痛消心痛消心痛)：长效，作用弱但持久，用于预防长效，作用弱但持久，用于预防长效，作用弱但持久，用于预防长效，作用弱但持久，用于预防 单硝基异山梨酯：单硝基异山梨酯：单硝基异山梨酯：单硝基异山梨酯：消心痛代谢物，消心痛代谢物，消心痛代谢物，消心痛代谢物，无首过消除，生物利用度高无首过消除，生物利用度高戊四硝酯：戊四硝酯：长效，作用较弱，起效较慢，作用维持时间长。长效，作用较弱，起效较慢，作用维持时间长。其它硝酸酯类药物其它硝酸酯类药物二、二、受体阻断药受体阻断药oo种类繁多、作用广泛、抗心绞痛一线药物
26、种类繁多、作用广泛、抗心绞痛一线药物oo抗心绞痛国内临床常用药物抗心绞痛国内临床常用药物oo 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)(propranolol)多用多用多用多用oo 吲哚洛尔吲哚洛尔吲哚洛尔吲哚洛尔(pindolol)(pindolol)oo 噻马洛尔噻马洛尔噻马洛尔噻马洛尔(timolol)(timolol)oo 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔(metoprolol)(metoprolol)oo 醋丁洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔(acebutolol)(acebutolol)【抗心绞痛作用机制】【抗心绞痛作用机制】1 1、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制
27、）、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）心绞痛发作时常伴有交感活性增强。心绞痛发作时常伴有交感活性增强。心绞痛发作时常伴有交感活性增强。心绞痛发作时常伴有交感活性增强。阻滞心脏的阻滞心脏的阻滞心脏的阻滞心脏的 1 1-受体受体受体受体,心率心率心率心率 心肌收缩性心肌收缩性心肌收缩性心肌收缩性 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量。心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力,心心心心室室室室容容容容积积积积,射射射射血血血血时时时时间间间间,心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量。总总总总的的的的结果：降低心肌耗氧
28、量结果：降低心肌耗氧量结果：降低心肌耗氧量结果：降低心肌耗氧量。2 2、改善心肌缺血区供血、改善心肌缺血区供血、改善心肌缺血区供血、改善心肌缺血区供血n n减减减减慢慢慢慢心心心心率率率率,舒舒舒舒张张张张期期期期相相相相对对对对延延延延长长长长,冠冠冠冠脉脉脉脉灌灌灌灌注注注注时时时时间间间间延延延延长长长长,有有有有利利利利于于于于血血血血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；n n降降降降低低低低心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量,扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉
29、脉,促促促促使使使使血血血血液液液液流流流流向向向向已已已已代代代代偿偿偿偿性性性性扩扩扩扩张的缺血区张的缺血区张的缺血区张的缺血区,增加缺血区血流量；增加缺血区血流量；增加缺血区血流量；增加缺血区血流量；n n此外此外此外此外,增加侧支循环增加侧支循环增加侧支循环增加侧支循环,增加缺血区血流灌注量。增加缺血区血流灌注量。增加缺血区血流灌注量。增加缺血区血流灌注量。3 3、改改改改善善善善心心心心肌肌肌肌代代代代谢谢谢谢情情情情况况况况：抑抑抑抑制制制制脂脂脂脂肪肪肪肪分分分分解解解解,降降降降低低低低血血血血中中中中游游游游离离离离脂脂脂脂肪肪肪肪酸酸酸酸；增加对糖的利用增加对糖的利用增加对
30、糖的利用增加对糖的利用,降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量【临床应用】【临床应用】oo用用用用于于于于对对对对硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯类类类类不不不不敏敏敏敏感感感感或或或或疗疗疗疗效效效效差差差差的的的的稳稳稳稳定定定定型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，可可可可减减减减少少少少发发发发作作作作次次次次数数数数；尤尤尤尤其其其其适适适适用用用用于于于于伴伴伴伴有有有有心心心心律律律律失失失失常常常常及及及及高高高高血血血血压压压压者者者者。也也也也可可可可与与与与硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油合合合合用用用用，协协协协同同同同、互补。互补。互补。互补。n n不适用于变异
31、性心绞痛。不适用于变异性心绞痛。不适用于变异性心绞痛。不适用于变异性心绞痛。oo对对对对心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞也也也也有有有有效效效效，能能能能减减减减小小小小梗梗梗梗塞塞塞塞范范范范围围围围，慎慎慎慎用用用用，抑制心肌收缩力。抑制心肌收缩力。抑制心肌收缩力。抑制心肌收缩力。oo注注注注意意意意事事事事项项项项：用用用用药药药药做做做做到到到到个个个个体体体体化化化化，从从从从小小小小剂剂剂剂量量量量开开开开始始始始给给给给药药药药，停停停停药药药药时时时时应应应应逐逐逐逐渐渐渐渐减减减减量量量量，避避避避免免免免突突突突然然然然停停停停药药药药诱诱诱诱发发发发和和和和加重心绞痛。加
32、重心绞痛。加重心绞痛。加重心绞痛。常用药物：常用药物：普萘洛尔普萘洛尔(心得安心得安)：阿阿替替洛洛尔尔(氨氨酰酰心心安安)、美美托托洛洛尔尔(倍倍他他洛洛克克)：选选择择性性1-受受体体阻阻滞剂滞剂。注意事项：注意事项：心心绞绞痛痛伴伴有有重重度度心心力力衰衰竭竭、休休克克、窦窦性性心心动动过过缓缓、度度以以上上房房室传导阻滞者，禁用室传导阻滞者，禁用-受体阻滞剂；受体阻滞剂；支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用；支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用；避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。血脂异常慎用。血脂异常慎用。三、钙拮抗药三、钙
33、拮抗药常用的钙拮抗药常用的钙拮抗药n n硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平(nifedipinenifedipine，心痛定，心痛定，心痛定，心痛定)n n维拉帕米（维拉帕米（维拉帕米（维拉帕米（verapamilverapamil）n n地尔硫卓（地尔硫卓（地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazemdiltiazem）n n哌克昔林（哌克昔林（哌克昔林（哌克昔林（perhexilineperhexiline）n n普尼拉明（普尼拉明（普尼拉明（普尼拉明（prenylamineprenylamine）是是是是7070年代以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单年代以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单年代
34、以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单年代以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单独应用，也可与硝酸酯类或独应用，也可与硝酸酯类或独应用，也可与硝酸酯类或独应用，也可与硝酸酯类或 受体阻断药合用。受体阻断药合用。受体阻断药合用。受体阻断药合用。【抗心绞痛作用机制】【抗心绞痛作用机制】oo降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1 1 1 1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。2 2 2 2）心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力减减减减弱弱弱弱；心心心心率率率率减减减
35、减慢慢慢慢：阻阻阻阻断断断断心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+通通通通道道道道，抑制抑制抑制抑制NANANANA释放，使心肌耗氧量降低。释放，使心肌耗氧量降低。释放，使心肌耗氧量降低。释放，使心肌耗氧量降低。oo增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应1 1 1 1）舒张冠脉血管，尤其是）舒张冠脉血管，尤其是）舒张冠脉血管，尤其是）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态痉挛状态痉挛状态痉挛状态的，增加冠脉流量；的，增加冠脉流量；的，增加冠脉流量；的，增加冠脉流量；2 2 2 2）促进侧支循环。）促进侧支循环。）促进侧支循环。）
36、促进侧支循环。oo保护心肌细胞保护心肌细胞保护心肌细胞保护心肌细胞 减轻减轻减轻减轻“Ca2+“Ca2+“Ca2+“Ca2+超载超载超载超载”。oo抑制血小板黏附和聚集。抑制血小板黏附和聚集。抑制血小板黏附和聚集。抑制血小板黏附和聚集。1、对变异型心绞痛最有效对变异型心绞痛最有效，也可用于稳定型和，也可用于稳定型和不稳定型心绞痛的治疗。不稳定型心绞痛的治疗。n n适用于伴有哮喘和阻塞型肺疾病的心绞痛患者。适用于伴有哮喘和阻塞型肺疾病的心绞痛患者。适用于伴有哮喘和阻塞型肺疾病的心绞痛患者。适用于伴有哮喘和阻塞型肺疾病的心绞痛患者。或伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者。或伴有外周血管痉挛性疾病的心
37、绞痛患者。或伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者。或伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者。2、急性心肌梗塞有效。、急性心肌梗塞有效。n n钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗药药药药对对对对急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞能能能能促促促促进进进进侧侧侧侧枝枝枝枝循循循循环环环环，缩缩缩缩小梗塞面积小梗塞面积小梗塞面积小梗塞面积【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】oo硝硝硝硝苯苯苯苯地地地地平平平平：对对对对冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉痉痉痉痉挛挛挛挛及及及及变变变变异异异异型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛最最最最为为为为有有有有效效效效，也也也也可可可可用用用用于于于于稳稳稳稳
38、定定定定型型型型及及及及不不不不稳稳稳稳定定定定型型型型心心心心绞绞绞绞痛，痛，痛，痛，与与与与 -受体阻断药合用有协同作用受体阻断药合用有协同作用受体阻断药合用有协同作用受体阻断药合用有协同作用。oo维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米：对对对对变变变变异异异异型型型型和和和和稳稳稳稳定定定定型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛都都都都有有有有较较较较好好好好疗疗疗疗效效效效，可可可可解解解解除除除除冠冠冠冠脉脉脉脉痉痉痉痉挛挛挛挛，但但但但与与与与 -受受受受体体体体阻阻阻阻断断断断药药药药合合合合用用用用应应应应非非非非常常常常慎慎慎慎重重重重（抑抑抑抑制制制制心心心心脏脏脏脏作作作作用用用用强
39、强强强，引引引引起起起起心衰）。心衰）。心衰）。心衰）。oo地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓：变变变变异异异异型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，不不不不稳稳稳稳定定定定型型型型和和和和稳稳稳稳定定定定型心绞痛都可应用，可减慢心率。型心绞痛都可应用，可减慢心率。型心绞痛都可应用，可减慢心率。型心绞痛都可应用，可减慢心率。第四节第四节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药一些新型抗心绞痛药物：一些新型抗心绞痛药物：扩血管药物：扩血管药物：尼可地尔：可促尼可地尔：可促K K通道开放，扩血管通道开放，扩血管吗吗多多明明：钙钙拮拮抗抗剂剂，扩扩张张静静脉脉作作用用强强，各各型型适适用。用。ACEIACEI：血血
40、管管保保护护作作用用，抗抗粥粥样样硬硬化化，抗抗血血小小板板聚集。适度降压也可减少发作次数。聚集。适度降压也可减少发作次数。抗血栓药物：抗血栓药物：阿司匹林、肝素等阿司匹林、肝素等第五节第五节 抗心绞痛药物的联合应用抗心绞痛药物的联合应用1 1、RBsRBs和硝酸酯类合用。和硝酸酯类合用。2 2、硝酸酯类和、硝酸酯类和CCBsCCBs合用。合用。3 3、CCBsCCBs和和RBsRBs合用。合用。oo 硝酸酯类和钙拮抗药硝酸酯类和钙拮抗药n n合用后扩张血管作用增加，硝酸酯类主要作用于静合用后扩张血管作用增加，硝酸酯类主要作用于静合用后扩张血管作用增加，硝酸酯类主要作用于静合用后扩张血管作用增
41、加，硝酸酯类主要作用于静脉，钙拮抗剂主要扩张小动脉，并且二者都可扩张脉，钙拮抗剂主要扩张小动脉，并且二者都可扩张脉，钙拮抗剂主要扩张小动脉，并且二者都可扩张脉，钙拮抗剂主要扩张小动脉，并且二者都可扩张冠脉，因此这种联合用药合理且有效。冠脉，因此这种联合用药合理且有效。冠脉，因此这种联合用药合理且有效。冠脉，因此这种联合用药合理且有效。n n但硝苯地平或尼卡地平与一般硝酸酯类合用时应慎但硝苯地平或尼卡地平与一般硝酸酯类合用时应慎但硝苯地平或尼卡地平与一般硝酸酯类合用时应慎但硝苯地平或尼卡地平与一般硝酸酯类合用时应慎重，因其可导致反射性心动过速、头痛和皮肤潮红。重，因其可导致反射性心动过速、头痛和
42、皮肤潮红。重，因其可导致反射性心动过速、头痛和皮肤潮红。重，因其可导致反射性心动过速、头痛和皮肤潮红。n n此种联合用药最好选择作用缓和的钙拮抗药或新型此种联合用药最好选择作用缓和的钙拮抗药或新型此种联合用药最好选择作用缓和的钙拮抗药或新型此种联合用药最好选择作用缓和的钙拮抗药或新型钙拮抗药，如氨氯地平，可取得良好疗效。有报导钙拮抗药，如氨氯地平，可取得良好疗效。有报导钙拮抗药，如氨氯地平，可取得良好疗效。有报导钙拮抗药，如氨氯地平，可取得良好疗效。有报导氨氯地平与硝酸酯类合用可显著增加患者的运动耐氨氯地平与硝酸酯类合用可显著增加患者的运动耐氨氯地平与硝酸酯类合用可显著增加患者的运动耐氨氯地平
43、与硝酸酯类合用可显著增加患者的运动耐受性和减少受性和减少受性和减少受性和减少-段的降低。段的降低。段的降低。段的降低。oo硝酸酯类硝酸酯类和和受体阻断剂（常用）受体阻断剂（常用）n n合合用用时时，除除了了两两类类药药物物潜潜在在的的作作用用相相加加外外（强强强强联联合合），受受体体阻阻断断剂剂可可降降低低硝硝酸酸酯酯类类所所致致的的反反射射性性心心率率加加快快，而而硝硝酸酸酯酯类类可可降降低低受受体体阻阻断断剂剂引引起起的的外外周周血血管管阻阻力力增增加加及及心心室室容容积积的的扩扩大大（取取长长补短）。补短）。硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应心收缩力心收缩力心室容积心室容积射血时间射血时间心率心率硝酸酯类硝酸酯类普萘洛尔普萘洛尔oo钙拮抗药钙拮抗药与与受体阻断药（合理）受体阻断药（合理）n n是是更更为为合合理理的的选选择择，二二者者的的药药动动学学作作用互补。用互补。n n硝酸酯类：主要扩静脉，硝酸酯类：主要扩静脉，降前负荷降前负荷。n nCCBs：扩扩动动脉脉，降降后后负负荷荷，常常用用氨氨氯氯地平。地平。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢