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1、外科病人的营养代谢 2021/7/27 星期二1重点内容：1.充分了解机体的正常代谢及饥饿创 伤引起的代谢变化。2掌握肠内营养（EN）和肠外营养 （PN）的使用方法和并发症。3外科病人营养代谢的重要性。2021/7/27 星期二2前言：前言：二十世纪对外科营养学重要性的认识以及发展.任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。机体的营养状态与罹病率及死亡率是密切相关的。营养支持方式：肠内营养、肠外营养2021/7/27 星期二31.人体的基本营养代谢机体代谢 1.水电解质代谢 2.微量元素代谢 3.脂肪代谢 4.糖代谢基本营养代谢:蛋白质代谢和能量代谢2021/
2、7/27 星期二4(一)蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸是蛋白质的基本单位。可分：必须氨基酸（EAA）非必须氨基酸（NEAA）条件必须氨基酸：NEAA中的一些氨基酸体内合成 率低，机体需要时须体外补充，故称条件必须 氨基酸。如谷氨酰胺、精氨酸等。在临床上把NEAA和EAA放在同等重要的位置上。2021/7/27 星期二51.谷氨酰胺谷氨酰胺 (1)作用：是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要营养物质。为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。参与抗氧化剂谷光甘肽的合成。(2)缺乏导致机体的变化：导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障功能减退及细 菌移位等。骨骼肌中缺乏可使蛋白质合成下降。导致脂肪肝。(3)地位：视作
3、是一种条件必需氨基酸，同时看作为一种具有特殊作用的药物。2021/7/27 星期二6 2、精氨酸：刺激胰岛素和生长激素分泌 3、支链氨基酸 包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸 芳香氨基酸，脑内氨基酸谱2021/7/27 星期二7蛋白质的合成蛋白质的分解热量充分保证正常机体蛋白需要量0.81.0g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）应激、创伤时需要量增加到1.21.5g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）。2021/7/27 星期二8（一）能量储备及需要糖原、蛋白质及脂肪糖原的含量有限体内无贮备的蛋白质，均是各器官、组织的组成成分脂肪是体内最大的能量仓库2021/7/27 星期二9Harr
4、is-Benedict公式计算出基础能量消耗(BEE)：男性BEE（kcal)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A女性BEE（kcal)=655.1+9.56W+1.85H-4.68A实际静息能量消耗（REE）简易的计算方法：每天需要量104.6kJ（25kal）。热量来源：15%来自氨基酸，85%来自覃说碳水化合物和脂肪。非蛋白质热量与氮量之比为100150：12021/7/27 星期二10（二）营养状态的评定 1.人体测量 排除脱水或水肿体重低于标准体重的15%，提示存在营养不良三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标 2.三甲基组氨酸测定 肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物2021/7/2
5、7 星期二11 3.内脏蛋白测定：白蛋白：半衰期较长（20天），较常用，低于21g/L为重度营养不良。转铁蛋白及前白蛋白的半衰期分别为8天和2天，能反映短期内的营养状态变化。4.淋巴细胞计数：可反映机体免疫状态2021/7/27 星期二12 5.氮平衡试验：在没有消化道及其他额外的体液丢失（如消化道瘘或大面积烧伤等）的情况下测定尿中尿素氮含量，加常数23g即为出氮量2021/7/27 星期二13 饥饿、创伤后的代谢变化 (一)饥饿时的代谢变化 减少活动和降低基础代谢率减少能量消耗，从减少机体组成的分解 (1)内分泌及代谢变化 血糖下降，胰岛素分泌 立即减少，胰岛素对抗激素分泌增加。（2）机体组
6、成的改变 水分丢失，大量脂肪分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。肾浓缩能力消失 肝蛋白丢失胃肠排空 运动延迟 消化酶分泌减少肠上皮细胞萎缩2021/7/27 星期二142.2 创伤、感染后的代谢变化 神经、内分泌反应 交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少 机体代谢变化 在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水钠潴留。2021/7/27 星期二15 肠内营养优点：优点：1.肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。2.肝可发挥解毒作用。3.食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能。4.食物中的某些营养素可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5.肠内营养无严重
7、并发症。2021/7/27 星期二161.肠内营养制剂以整蛋白为主的制剂 渗透压较低：约320mmol/L以蛋白水解产物为主的制剂 渗透压较高：470850mmol/L有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维等2021/7/27 星期二172.肠内营养的实施鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管空肠造口管总液体量约2000ml/天2021/7/27 星期二183.并发症的治疗误吸 导致吸入性肺炎腹涨、腹泻2021/7/27 星期二194.肠内营养适应症 （1）胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能 摄入者，如昏迷、大面积烧伤、复杂大手 术后。（2）胃肠道功能不良，例如消化道瘘和短肠综 合症（3）胃肠功能基本正常但
8、伴有其他脏器功能不 良者，如糖尿病和肝肾功能衰竭者。2021/7/27 星期二20 肠外营养适应症：凡不能或不易经口摄入食物超过57 天的病人都是PN的适应症外科范围：营养不良的术前应用、消化道瘘、重症胰腺炎、短肠综合症、严重感染 、大面积烧伤、肝肾衰竭、腹部大手 术、肠道炎性疾病、恶性肿瘤加化疗等2021/7/27 星期二211.肠外营养制剂葡萄糖脂肪乳剂复方氨基酸溶液电解质维生素微量元素生长激素2021/7/27 星期二221脂肪乳是PN的另一重要能源，其乳剂有良好的理化稳定性10%为等渗，可经周围静脉输入，安全无毒，但要掌握滴入速度。葡萄糖是PN的主要能源物质，其来源丰富价格低廉，应用方
9、便，也有缺点。应用一般为高渗糖，对血管壁刺激大，不能经周围静脉输注，另外科病人合并糖尿病者居多，应用时应注意。PN不能用单一葡萄糖为能源。1复方氨基酸溶液其配方符合人体代谢需要，是肠外营养的唯一氮源，有平衡型和特殊型两类，常用为平衡型。其含EAA8种，NEAA812种，符合正常机体代谢需要，适合大部份病人。特殊型专用于不同疾病，配方上作一定调整，如肝病制剂、肾病制剂等。2021/7/27 星期二23三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再输入的方法。方法最合理，避免了单一营养液输入的一些副作用，如高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉应用，脂肪乳剂避免了输入过快的副反应。三升袋配制需在
10、无菌环境下，配制过程需符合规定程序，根据病人的情况不同，配方可以不同（基本液）。2.全营养混合液2021/7/27 星期二24 3.肠外营养的输入途径 周围静脉输入：适用于用量少，支持时间不超过两周者 中心静脉输入：常用锁骨下静脉穿刺，适用于长期PN支持者。2021/7/27 星期二25 4.肠外营养的并发症 1.技术性并发症与导管放置和留置有关，如气胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等，空气栓塞为最严重并发症。2.代谢性并发症：从其发生原因归纳为三方面。（1）补充不足:血清电解质紊乱微量元素缺乏：锌缺乏、铜缺乏 必需脂肪酸缺乏 （2）糖代谢异常：主要是低血糖和高血糖，肝功损害 主要原因为葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性。2021/7/27 星期二26 （3）感染性并发症：导管性脓毒症,置管技术、导管使用、导管护理技术有关，严重者可发生感染性休克。肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退2021/7/27 星期二27 （五）肠外营养的监测 1.全身情况 2.血清电解质、血糖及血气分析 3.肝肾功能测定 4.营养指标2021/7/27 星期二282021/7/27 星期二292021/7/27 星期二302021/7/27 星期二312021/7/27 星期二322021/7/27 星期二332021/7/27 星期二34