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1、呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第一节第一节概述概述12021/7/27 星期二课堂目标课堂目标了解呼吸系统结构功能和发病病因了解呼吸系统结构功能和发病病因掌握掌握呼吸系统常见症状及临床表现呼吸系统常见症状及临床表现掌握掌握呼吸系统常见症状的护理措施呼吸系统常见症状的护理措施2021/7/27 星期二2呼吸系统组成呼吸系统组成呼呼吸吸系系统统呼吸道呼吸道肺肺 上呼吸道上呼吸道以喉为界以喉为界 下呼吸道下呼吸道2021/7/27 星期二3呼吸系统功能呼吸系统功能进行气体交换：进行气体交换：主要功能主要功能防御，免疫功能防御，免疫功能神经内分泌功能神经内分泌功能代谢功能代谢功能2021
2、/7/27 星期二4呼吸系统疾病的病因呼吸系统疾病的病因感染：感染：最常见最常见变态反应变态反应粉尘和有害气体吸入粉尘和有害气体吸入创伤，肿瘤创伤，肿瘤2021/7/27 星期二5常见症状常见症状咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咯血咯血胸痛胸痛肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2021/7/27 星期二6一一.咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作是一种反射性防御动作,借以清除呼吸借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。道分泌物及气道内异物。呼吸系统疾病最呼吸系统疾病最常见的症状常见的症状。咳痰咳痰是借助咳嗽将气管，支气管内分泌物是借助咳嗽将气管，支气管内分泌物从口中排出体外的动作。从口中排出体外的动作。概
3、念最常见病因：呼吸道感染最常见病因：呼吸道感染2021/7/27 星期二7护理评估护理评估（一）（一）健康史健康史：？有无支气管炎、支气管哮喘、肺炎及肺结核等病史有无支气管炎、支气管哮喘、肺炎及肺结核等病史 （呼吸道疾病）（呼吸道疾病）？有无有无吸烟吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素热空气刺激及相关的职业和环境因素（理化因素）（理化因素）？有无胸膜炎及自发性气胸等有无胸膜炎及自发性气胸等（胸膜疾病）（胸膜疾病）？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等 （心血管疾病）（
4、心血管疾病）？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或 服用血管紧张素转换酶抑制剂等服用血管紧张素转换酶抑制剂等（其他）（其他）2021/7/27 星期二8护理评估护理评估（二）（二）身体状况：身体状况：.咳嗽的性质咳嗽的性质干性咳嗽干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性急性咽喉炎，急性支气管炎，胸膜炎及肺咽喉炎，急性支气管炎，胸膜炎及肺结核初期。结核初期。湿性咳嗽湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于：咳嗽伴有痰液。常见于慢性慢性支支气管炎，支气管扩张，肺炎，肺脓肿及空气管炎，支气管扩张，肺炎，肺脓肿及空洞性肺结核。洞
5、性肺结核。2021/7/27 星期二9护理评估护理评估.咳嗽的时间咳嗽的时间突然发作突然发作：多见于刺激性气体所致的急性上：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管，支气管异物。呼吸道炎症及气管，支气管异物。长期反复发作长期反复发作：多见于慢性呼吸系统疾病，：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢支，慢性肺脓肿等。如慢支，慢性肺脓肿等。夜间或晨起加剧夜间或晨起加剧：多见于慢支，支气管扩张，：多见于慢支，支气管扩张，肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰左心衰常于夜间阵发性咳嗽。常于夜间阵发性咳嗽。刺激性干咳刺激性干咳：支气管肺癌：支气管肺癌2021/7/27 星期二10护
6、理评估护理评估咳嗽的音色咳嗽的音色金属音金属音：见于支气管腔狭窄或受压的情况，：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌，纵膈肿瘤。如支气管肺癌，纵膈肿瘤。声音嘶哑声音嘶哑：见于喉炎，喉癌等。：见于喉炎，喉癌等。犬吠样犬吠样：见于喉部疾病或气管受压。：见于喉部疾病或气管受压。2021/7/27 星期二11护理评估护理评估痰的性状痰的性状白色黏痰白色黏痰：见于慢支：见于慢支脓性痰脓性痰：提示呼吸道脓性感染：提示呼吸道脓性感染血痰血痰：见于肺结核，支气管肺癌，肺梗死。：见于肺结核，支气管肺癌，肺梗死。铁锈色痰铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎：见于肺炎球菌肺炎粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰：见于肺水肿：见于肺
7、水肿恶臭痰恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染：提示肺部厌氧菌感染灰黑色痰灰黑色痰吸入大量煤炭粉或长期吸烟吸入大量煤炭粉或长期吸烟2021/7/27 星期二12护理评估护理评估伴随症状伴随症状咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难：喉水肿，：喉水肿，COPD，重症肺炎，重症肺炎肺结核等肺结核等咳嗽伴发热咳嗽伴发热：呼吸道感染，肺炎及胸膜炎：呼吸道感染，肺炎及胸膜炎咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血：支气管扩张，肺结核，支气管：支气管扩张，肺结核，支气管肺癌及二尖瓣狭窄肺癌及二尖瓣狭窄咳嗽伴大量脓痰咳嗽伴大量脓痰：肺脓肿：肺脓肿咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛：肺炎，肺结核，胸膜炎及气胸：肺炎，肺结核，胸膜炎及气胸2021/7/27 星期二
8、13护理评估护理评估（三）心理社会状况：烦躁不安，失眠，（三）心理社会状况：烦躁不安，失眠，焦虑及抑郁等。焦虑及抑郁等。（四）辅助检查：血常规，痰液检查，胸部（四）辅助检查：血常规，痰液检查，胸部线检查，血气分析及肺功能等。线检查，血气分析及肺功能等。2021/7/27 星期二14护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效与痰液黏稠，胸痛，与痰液黏稠，胸痛，意识障碍导致咳嗽无效等有关。意识障碍导致咳嗽无效等有关。2021/7/27 星期二15护理措施护理措施（一）（一）环境及体位环境及体位保持室内空气新鲜，流保持室内空气新鲜，流通，安静，通，安静，室温在室温在18201820，湿度，湿度50
9、%60%50%60%为宜为宜；尽可能让病人取；尽可能让病人取高枕卧位高枕卧位或或舒适坐位，保证休息。舒适坐位，保证休息。（二）（二）饮食护理饮食护理高蛋白，高维生素，足够高蛋白，高维生素，足够热量饮食，热量饮食，避免油腻，辛辣，高糖食物避免油腻，辛辣，高糖食物；保证每日保证每日饮水量以上饮水量以上，以利，以利于痰液排出。于痰液排出。2021/7/27 星期二16护理措施护理措施（三）（三）病情观察病情观察密切密切观察观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的色、量、性，注意有无痰液黏稠不易液的色、量、性，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时咳出及窒息等
10、。正确收集痰液标本，及时送检。送检。2021/7/27 星期二17护理措施护理措施（四）（四）心理护理心理护理帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。解和满足病人的心理需求，给予心理支持。2021/7/27 星期二18护理措施护理措施（五）（五）促进有效排痰促进有效排痰.指导病人指导病人有效咳嗽有效咳嗽适用适用于神志清醒尚能咳嗽者。于神志清醒尚能咳嗽者。方法方法：病人取坐位或立位，先行：病人取坐位或立位，先行5-6次深而次深而慢的呼吸，再一次深吸气后屏住
11、呼吸慢的呼吸，再一次深吸气后屏住呼吸3-5s并并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力将痰咳出。附近，再迅速用力将痰咳出。2021/7/27 星期二19.胸部叩击胸部叩击适用适用于长期卧床，久病无力咳嗽者。于长期卧床，久病无力咳嗽者。禁用禁用于未经引流的气胸，肋骨骨折，咯血，低血压于未经引流的气胸，肋骨骨折，咯血，低血压及肺水肿等病人。及肺水肿等病人。方法方法：病人取侧卧位，护士将手的：病人取侧卧位，护士将手的五指并拢五指并拢、向掌、向掌心微弯呈心微弯呈空心掌状空心掌状，自下而上、由外向内自下而上、由外向内迅速而迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动
12、气道，每一肺叶叩有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击击1至至3分钟，每分钟分钟，每分钟120至至180次，同时鼓励病人次，同时鼓励病人咳嗽。咳嗽。时间时间：叩击：叩击5-15min餐后餐后2h至餐前至餐前30min进行进行2021/7/27 星期二202021/7/27 星期二21.湿化气道湿化气道适用适用于痰液黏稠难以咳出者。于痰液黏稠难以咳出者。超声雾化吸入，蒸汽吸入法超声雾化吸入，蒸汽吸入法控制湿化温度：控制湿化温度：35-37c控制湿化时间：控制湿化时间：10-20min2021/7/27 星期二22.体位引流体位引流适用适用于痰量多，呼吸于痰量多，呼吸功能尚好者，如支扩，肺脓
13、肿。功能尚好者，如支扩，肺脓肿。禁用禁用于呼吸衰竭，于呼吸衰竭，呼吸困难明显和发绀者，呼吸困难明显和发绀者，有大咯血，严重心血管疾病，有大咯血，严重心血管疾病，年老体弱不能耐受者。年老体弱不能耐受者。2021/7/27 星期二23.机械排痰机械排痰适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者。痰困难者。以上方法无效时，以上方法无效时，选择此方法。选择此方法。2021/7/27 星期二24.1.咳嗽与咳痰疾病中，下列最常见的疾咳嗽与咳痰疾病中，下列最常见的疾病是病是A.中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病B.呼吸道疾病呼吸道疾病C.胸膜疾病胸膜疾病D.心血管疾
14、病心血管疾病E.消化系统疾病消化系统疾病2021/7/27 星期二252.下列哪项疾病可出现干性咳嗽下列哪项疾病可出现干性咳嗽A.肺炎肺炎B.胸膜炎胸膜炎C.气管扩张气管扩张D.慢支慢支2021/7/27 星期二263.湿性咳嗽，常见于下列哪项疾病湿性咳嗽，常见于下列哪项疾病A.胸膜炎胸膜炎B.肺脓肿肺脓肿C.急性喉炎急性喉炎D.急性支气管炎初期急性支气管炎初期2021/7/27 星期二274.引起发作性咳嗽的疾病有下列哪种引起发作性咳嗽的疾病有下列哪种A.肺结核肺结核B.百日咳百日咳C.支气管扩张支气管扩张D.慢支慢支2021/7/27 星期二285.提示急性肺水肿者提示急性肺水肿者A.脓痰
15、伴恶臭气味者脓痰伴恶臭气味者B.黄绿色或翠绿色痰者黄绿色或翠绿色痰者C.痰液粘稠、牵拉成丝样者痰液粘稠、牵拉成丝样者D.大量稀薄浆液痰中含粉皮样物者大量稀薄浆液痰中含粉皮样物者E.粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰2021/7/27 星期二292021/7/27 星期二30二咯血二咯血咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。织出血经口咯出。概念概念2021/7/27 星期二31病因病因呼吸系统疾病呼吸系统疾病循环系统疾病循环系统疾病血液病血液病某些传染病某些传染病风湿性疾病风湿性疾病2021/7/27 星期二32（一）健康史（一）健康史？病人有无？病人有无肺结核肺结核
16、、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。（呼吸系统疾病）（呼吸系统疾病）？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿急性肺水肿等病史等病史。（循环系统疾病）（循环系统疾病）？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。统性红斑狼疮等疾病病史。(血液病、传染病及风湿病）血液病、传染病及风湿病）在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。护理评估护理评估2021/7/27 星期二33（二）身体状况（二）
17、身体状况1、咯血程度、咯血程度：小量小量咯血：咯血：中量中量咯血：咯血：大量大量咯血：达以上咯血：达以上或一次达以上或不论咯或一次达以上或不论咯血量多少，只要出现窒息者。血量多少，只要出现窒息者。护理评估护理评估2021/7/27 星期二342、伴随症状、伴随症状伴发热、脓痰伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。扩等。伴呼吸困难、胸痛伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及：钩体病、流行性出血热及血液病等。血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等伴杵状指：支扩
18、、肺脓肿及肺癌等。护理评估护理评估2021/7/27 星期二352021/7/27 星期二363、窒息表现、窒息表现：咯血：咯血最危险并发症最危险并发症。当病人出现情绪紧张，面目灰暗，胸闷及当病人出现情绪紧张，面目灰暗，胸闷及咯血不畅等，往往为咯血不畅等，往往为窒息先兆窒息先兆；若出现表情恐怖，张口瞪目，双手乱抓，若出现表情恐怖，张口瞪目，双手乱抓，大汗淋漓，唇指发绀，意识丧失提示大汗淋漓，唇指发绀，意识丧失提示窒息窒息发生发生。护理评护理评估估2021/7/27 星期二37（三）心理社会状况（三）心理社会状况病人初次咯血可出现紧张，恐慌情绪；大病人初次咯血可出现紧张，恐慌情绪；大咯血或并发窒
19、息时，病人及家属极度恐惧。咯血或并发窒息时，病人及家属极度恐惧。（四）辅助检查（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做明确咯血的病因，需做X X线、线、CTCT、ECGECG检查；检查；血常规检查可了解有无贫血。血常规检查可了解有无贫血。护理评护理评估估2021/7/27 星期二38恐惧恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关与突然咯血或咯血反复发作有关有窒息的危险有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关与大咯血引起气道阻塞有关护理诊断护理诊断2021/7/27 星期二39.心理心理护理护理护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，绪放松有利于止血，嘱病人大咯血
20、时不能嘱病人大咯血时不能屏气屏气。护理措施护理措施2021/7/27 星期二40有窒息危险的护理有窒息危险的护理1环境、休息与体位环境、休息与体位（1）病室内保持安静，避免不必要的交谈。）病室内保持安静，避免不必要的交谈。（2）小量咯血者应静卧休息，小量咯血者应静卧休息，大咯血病人大咯血病人需需绝对卧床绝对卧床休息，减少翻动。休息，减少翻动。（3）协助病人取协助病人取患侧卧位患侧卧位或或平卧位头偏向平卧位头偏向一侧一侧2021/7/27 星期二412饮食护理饮食护理大咯血者暂禁食，出血停止后大咯血者暂禁食，出血停止后24h后可后可进温凉流质，小量咯血者宜进少量温进温凉流质，小量咯血者宜进少量温
21、凉流质饮食凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。便通畅。2021/7/27 星期二423病情观察病情观察密切密切观察观察病人咯血的量、次数及速度，病人咯血的量、次数及速度，定时定时监测监测血压、脉搏、呼吸、心率、血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立立即报告即报告医师协助抢救。医师协助抢救。2021/7/27 星期二434用药护理用药护理：首选垂体加压素首选垂体加压素止血止血使用垂体加压素时要使用垂体加压素时要控制滴数控制滴数，高血压、，高血压、冠心病、心衰和
22、妊娠者冠心病、心衰和妊娠者禁用禁用。观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等腹痛及腹泻等不良反应不良反应。烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，肌注，禁用吗啡、哌替啶禁用吗啡、哌替啶。剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用。年老体弱、肺功能不全者慎用。2021/7/27 星期二445窒息的抢救配合窒息的抢救配合（1）体体位位：立立即即置置病病人人头头低低足足高高45的的俯卧位，头偏一侧俯卧位，头偏一侧。2021/7/27 星期二45（2 2）
23、及时清除呼吸道内积血）及时清除呼吸道内积血轻拍背部促进病人将积血轻拍背部促进病人将积血 咯出咯出及时清除口腔、鼻腔内血及时清除口腔、鼻腔内血块块迅速鼻导管吸痰，或气管迅速鼻导管吸痰，或气管 插管或气管镜直视下吸痰插管或气管镜直视下吸痰2021/7/27 星期二46（3）实实施施抢抢救救：血血块块清清除除后后病病人人呼呼吸吸仍仍未未恢恢复复者者，应应行行人人工工呼呼吸吸，给给予予高高流流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂.（4）观观察察病病情情：密密切切观观察察病病情情变变化化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。监测血气分析，警惕再窒息的发生。2021/7/27 星期
24、二47窒息的预防窒息的预防1.患者咯血时，取患者咯血时，取患侧卧位患侧卧位，以发挥健，以发挥健侧呼吸功能。劝告患者侧呼吸功能。劝告患者身体放松身体放松，防，防止声门痉挛或屏气，以免造成呼吸道止声门痉挛或屏气，以免造成呼吸道阻塞。阻塞。2.充分吸氧充分吸氧，保持呼吸道通畅，加强病，保持呼吸道通畅，加强病情观察，情观察，并备好抢救物品并备好抢救物品。2021/7/27 星期二48抢救大咯血窒息最关键的措施是抢救大咯血窒息最关键的措施是A立即进行人工呼吸立即进行人工呼吸B立即使用呼吸中枢兴奋剂立即使用呼吸中枢兴奋剂C立即给予鼻导管吸氧立即给予鼻导管吸氧D立即采取解除呼吸道梗阻的措施立即采取解除呼吸道
25、梗阻的措施E立即输液、输血、注射止血剂立即输液、输血、注射止血剂2021/7/27 星期二492、咯血患者饮食护理错误的是咯血患者饮食护理错误的是A.大咯血者暂禁食大咯血者暂禁食B.少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食C.可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料D.多饮水多饮水E.多食富含纤维素的食物多食富含纤维素的食物2021/7/27 星期二503.国内咯血最常见的病因是国内咯血最常见的病因是A流行性出血热流行性出血热B肺结核肺结核C肺炎肺炎D支气管结核支气管结核E支气管扩张支气管扩张2021/7/27 星期二514.每天咯血量为多少
26、时属于中等量咯血每天咯血量为多少时属于中等量咯血A.100mlB.500mlC.100500mlD.5001000ml2021/7/27 星期二522021/7/27 星期二53胸痛胸痛是由于胸内脏器或胸壁组织病变是由于胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。引起的胸部疼痛。主要由主要由胸部疾病胸部疾病所致，少数由其他疾病引所致，少数由其他疾病引起。起。三胸痛三胸痛概念概念2021/7/27 星期二54护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌
27、等病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史（其？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史（其他）他）2021/7/27 星期二55护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况.胸痛的特点胸痛的特点：胸壁病变胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。带状疱疹带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。刀割样、触电样或灼痛。心绞痛、心梗心绞痛、心梗：胸骨后或心前区痛，可向左肩和胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死
28、左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。感。2021/7/27 星期二56胸膜炎胸膜炎：多位于患侧腋下，呈尖锐刺痛，咳多位于患侧腋下，呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。嗽或深呼吸时加重。自发性气胸自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。烈胸痛。食管病变食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。2021/7/27 星期二57护理评估护理评估2伴随症状伴随症状胸痛伴咳嗽、咯血胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，
29、者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。2021/7/27 星期二58护理评估护理评估（三）心理（三）心理-社会状况社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。甚至恐惧心理。（四）辅助检查（四）辅助检查X线检查、心电图、心脏彩超及线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，等检查，可协助胸痛的病因诊断。可协助胸痛的病因诊断。2021/7/27 星期二59护理诊断护理诊断疼痛疼痛：胸痛与病变累及胸膜或肋骨，胸骨：胸痛与病变累及胸膜或肋骨，胸骨及肋间神经等有关。及肋间神经等有关。2021/7/27 星期二
30、601.体位体位协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取核病人多采取患侧卧位患侧卧位，有利于健侧肺呼，有利于健侧肺呼吸。吸。2.病情观察病情观察注意观察疼痛的部位、时间、性质、程度注意观察疼痛的部位、时间、性质、程度及诱因。及诱因。3.心理护理心理护理向病人做好解释，消除其紧张不安感。向病人做好解释，消除其紧张不安感。护理措施护理措施2021/7/27 星期二614.采取缓解胸痛的措施采取缓解胸痛的措施：指导病人在咳嗽或深呼吸时指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼用手按压疼痛部位痛部位制动制动在在呼气末呼气末用用宽胶布宽胶布（约（约15cm）固定患侧）
31、固定患侧胸廓胸廓局部冷湿敷或肋间神经局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法封闭疗法。2021/7/27 星期二62对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性遵医嘱应用麻醉性镇静药镇静药，观察并记录药，观察并记录药物疗效及不良反应。物疗效及不良反应。放松疗法放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力音乐等，转移病人的注意力2021/7/27 星期二632021/7/27 星期二64带状疱疹带状疱疹2021/7/27 星期二65四肺源性呼吸困难四肺源性呼吸困难呼吸困难呼吸困难是指病人主观感觉空气不足，呼是指病人主观感觉空气不
32、足，呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动，端坐呼吸，发绀，辅助呼吸肌参翼扇动，端坐呼吸，发绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动，并有呼吸频率，深度及节律与呼吸运动，并有呼吸频率，深度及节律异常。异常。病因：肺源性心源性血源性中毒性神经精神性概念概念2021/7/27 星期二66肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难由由呼吸系统疾病呼吸系统疾病引起通气、换气功能引起通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。留所致。病因：主要由呼吸系统疾病引起。病因：主要由呼吸系统疾病引起。2021/7/27 星期二67护理评估护理评估（一）健康
33、史（一）健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）、支气管哮喘等病史。）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。2021/7/27 星期二68护理评估护理评估（二）身体状况（二）身体状况1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2021/7/27 星期二69吸气性吸气性呼吸困难呼吸困难喉、气管喉、气管、大支气管大支气管管腔狭窄或不全性
34、阻管腔狭窄或不全性阻塞塞吸气显著费力，吸气显著费力，吸气时间延长，吸气时间延长，重者有重者有“三凹征三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。可伴有干咳及高调哮鸣音。呼气性呼气性呼吸困难呼吸困难多见于多见于小支气管小支气管支气支气管哮喘管哮喘、慢性阻塞性、慢性阻塞性肺气肿等。肺气肿等。呼气费力，呼气费力，呼气时间延长，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。常伴有哮鸣音。混合性混合性呼吸困难呼吸困难见于重症肺炎、肺结见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及核、大量胸腔积液及气胸等气胸等吸气与呼气均感费力，吸气与呼气均感费力，呼吸频呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。弱或消失。2021/
35、7/27 星期二70吸气性呼吸困难（三凹征）吸气性呼吸困难（三凹征）三凹征是指三凹征是指吸气时出现吸气时出现胸骨上窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷。肋间隙凹陷。2021/7/27 星期二712021/7/27 星期二72【护理护理评估评估】（二）身体状况（二）身体状况2呼吸困难的分度呼吸困难的分度轻轻度度：能能与与同同年年龄龄的的健健康康人人同同样样行行走走，但但不不能能登高或上台阶登高或上台阶。中中度度：能能在在平平地地按按自自己己的的速速度度行行走走或或步步行行中中需需要不断休息。要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走不能与同年龄的健康人同样地行走。重重度度：说说话话、脱脱
36、衣衣时时也也感感到到呼呼吸吸困困难难，不不能能外外出活动。出活动。2021/7/27 星期二732021/7/27 星期二74呼吸困难分度呼吸困难分度轻度轻度仅仅在在重重体体力力活活动动时时出出现现呼呼吸吸困困难难中度中度轻微体力活动（如走路，日常轻微体力活动（如走路，日常活动等）即出现呼吸困难活动等）即出现呼吸困难重度重度安静休息状态下也出现呼吸困安静休息状态下也出现呼吸困难难2021/7/27 星期二753伴随症状伴随症状呼吸困难伴胸痛呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾
37、：多见于呼吸道感染性疾病。病。呼吸困难伴昏迷呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。性脑病等。2021/7/27 星期二76护理评估护理评估（三）心理社会状况（三）心理社会状况呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。（四）辅助检查（四）辅助检查动脉血气分析动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和
38、类型。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部胸部X线、线、CT检查：病因诊断。检查：病因诊断。2021/7/27 星期二77护理诊断护理诊断气体交换受损气体交换受损与呼吸道痉挛，呼吸面积减与呼吸道痉挛，呼吸面积减少及换少及换气功能障碍有关。气功能障碍有关。活动无耐力活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。有关。2021/7/27 星期二781.环境与体位环境与体位病房环境安静舒适、空气新鲜、温湿度适病房环境安静舒适、空气新鲜、温湿度适宜，避免刺激性气体或放置花草、羽毛等宜，避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。重症病人置于重症监易引起过敏的物质。重症
39、病人置于重症监护病房。护病房。协助病人采取身体协助病人采取身体前倾坐位前倾坐位，抬高床头或，抬高床头或半卧位，有利于病人的呼吸。半卧位，有利于病人的呼吸。气体交换受损护理措施气体交换受损护理措施2021/7/27 星期二792病情观察病情观察密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。常，及时报告医师并协助处理。2021/7/27 星期二803氧疗护理氧疗护理：最有效最有效措施措施根据病情和根据病情和血气分析结果血气分析结果采取不同的氧流量和浓度采取不同的氧流量和
40、浓度缺氧伴二氧化碳潴留者，给予缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法鼻导管或鼻塞法给氧给氧缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩面罩给氧给氧密切观察氧疗效果，以防发生氧中毒和二氧化碳麻醉密切观察氧疗效果，以防发生氧中毒和二氧化碳麻醉2021/7/27 星期二81面罩面罩2021/7/27 星期二82鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞2021/7/27 星期二834用药护理用药护理遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。良反应。5心理护理心理护理对病人进行心理安慰
41、，增加巡视次数；病对病人进行心理安慰，增加巡视次数；病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸深而慢的呼吸2021/7/27 星期二84活动无耐力护理措施活动无耐力护理措施休息与活动休息与活动呼吸训练：缩唇呼吸，呼吸训练：缩唇呼吸，腹式呼吸等。腹式呼吸等。2021/7/27 星期二852021/7/27 星期二86女性，女性，70岁，慢性咳嗽，咳痰岁，慢性咳嗽，咳痰20余年。近余年。近十年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，十年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话，吃饭等简单动作即可出现喘息重时说话，吃饭等简单动作即可出现喘息症状。症状。1周前患者受凉后再次出现咳嗽，咳周前患者受凉后再次出现咳嗽，咳痰，喘息重，遂由家人急诊送入院。痰，喘息重，遂由家人急诊送入院。体查：体查：T37.4P80次分次分30次分次分Bp13082mmHg，意识清醒，呼吸困难，意识清醒，呼吸困难，胸痛，伴有咯血，咯血量胸痛，伴有咯血，咯血量24h内咯出内咯出50ml。1.列出病人的护理诊断？列出病人的护理诊断？2.针对这些护理诊断列出简单的护理措施？针对这些护理诊断列出简单的护理措施？2021/7/27 星期二87Thank You!882021/7/27 星期二