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1、慢性肺源性心脏病（Chronic Pulmonary Heart Disease）2021/7/19 星期一1定义（Definition)是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。2021/7/19 星期一2流行病学（Epidemiology)我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7 我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市 肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差 严重危害人民身体健康2021/7/19 星期一3病因（Etiology)支气
2、管、肺疾病(bronchial and lung diseases)胸廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases)肺血管疾病(lung vascular diseases)其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome)2021/7/19 星期一4发病机制（Pathogenesis)1.1.肺动脉高压肺动脉高压(pulmonary artery hypertension)(pulmonary artery hypertension)的形成的形成 功能性因素功能性因素(functional factors)(functional f
3、actors)解剖性因素解剖性因素(anatomy factors)(anatomy factors)血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加2021/7/19 星期一5发病机制肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素 2021/7/19 星期一6发病机制肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的解剖性因素解剖性因素 2021/7/19 星期一7发病机制肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加 2021/7/19 星期一8发病机制肺动脉高压 显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg 隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg2021/7/19 星期一9发病机制肺动脉高
4、压功能性因素是功能性因素是可逆性可逆性的，的，是临床治疗肺心病的依据是临床治疗肺心病的依据2021/7/19 星期一10发病机制（Pathogenesis)2.2.心脏病变心脏病变(heart diseases)(heart diseases)和心力衰竭和心力衰竭(heart(heart failure)failure)肺动脉高压肺动脉高压 心肌缺氧心肌缺氧 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 2021/7/19 星期一11发病机制（Pathogenesis)3.3.其他重要器官的损害其他重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害。多器官功能损害。
5、2021/7/19 星期一12临床表现 肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期2021/7/19 星期一13临床表现代偿期 慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有可有P2P2亢进亢进 和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音主要是慢阻肺的表现 2021/7/19 星期一14临床表现失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 各种并发症的表现各种并发症的表现2021/7/19 星期一15临床表现失代偿期(呼吸衰竭呼吸衰竭)呼吸困难呼吸困难 紫绀紫绀 精神神经症状精神神经症状呼吸衰竭是失代偿期的主要
6、表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现 2021/7/19 星期一16临床表现失代偿期(心力衰竭心力衰竭)劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 消化道症状消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音主要为右心衰竭、体循环淤血表现主要为右心衰竭、体循环淤血表现 2021/7/19 星期一17临床表现失代偿期(并发症并发症)肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血2021/7/19 星期一18临床表现失代偿期(并发症并发症)由于呼吸功能衰竭所致缺氧、
7、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因 肺性脑病肺性脑病 2021/7/19 星期一19辅助检查 X线胸片检查 心电图 超声检查 实验室检查2021/7/19 星期一20辅助检查X线检查急性肺部感染征象 右下肺动脉干增宽，其横径15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度3mm 右心室肥大征2021/7/19 星期一21辅助检查X线检查肺气肿征象，两下肺大泡，悬垂“小心脏”右下肺A扩张2021/7/19 星期一22辅助检查 心电图检查 肺性P波电轴右偏RV1+SV51.05mV.右束支传导阻滞.V5 R/S1 2021/7/19
8、 星期一23辅助检查 心电图检查2021/7/19 星期一24辅助检查 超声检查 右室内径右室内径20mm 20mm 右室流出道右室流出道30mm 30mm 2021/7/19 星期一25辅助检查 实验室检查 动脉血气:可出现PaO2 、PaC O2 、PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择2021/7/19 星期一26诊断(diagnosis)有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断。2
9、021/7/19 星期一27鉴别诊断鉴别诊断冠心病冠心病 (coronary atherosclerotic heart(coronary atherosclerotic heart disease)disease)风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 (rheumatic valvular heart(rheumatic valvular heart disease)disease)原发性心肌病原发性心肌病 (primary cardiomyopathy)(primary cardiomyopathy)2021/7/19 星期一28鉴别诊断鉴别诊断冠心病冠心病常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电常
10、有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现图表现 有左心衰竭的发作史有左心衰竭的发作史 常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等 体检、体检、X X线、心电图检查呈左室肥大为主线、心电图检查呈左室肥大为主 2021/7/19 星期一29鉴别诊断鉴别诊断风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变外的其他瓣膜亦有病变X X线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于鉴别鉴别2021/7/19 星期一30鉴别诊断鉴别诊断原发性心肌病原发性心肌病 全心
11、增大 无慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的X线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断2021/7/19 星期一31治疗 急性加重期 缓解期2021/7/19 星期一32治疗急性加重期积极控制感染积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭 积极处理并发症积极处理并发症原则原则2021/7/19 星期一33治疗急性加重期1.控制感染控制感染 经验用药，院外感染以经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感菌占多数，院内感染以染以G菌占多数菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择有效抗生
12、素 常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药类、头孢菌素类等抗菌药2021/7/19 星期一34治疗急性加重期2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗氧疗 应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用呼吸机的使用 2021/7/19 星期一35治疗急性加重期3.3.控制心力衰竭控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭
13、可改善，对于治疗无效或较重的病人力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药2021/7/19 星期一36治疗急性加重期利尿剂：利尿剂：原则上使用作用轻原则上使用作用轻.小剂量的利尿剂小剂量的利尿剂优点：优点：减少血容量减少血容量.减轻右心负荷减轻右心负荷.消除浮肿消除浮肿 缺点：缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩.痰粘不易咳出痰粘不易咳出2021/7/19 星期一37治疗急性加重期强心剂：强心剂：选用小剂量、作用快、
14、排泄快的洋地黄类药选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物物 ，如毒，如毒K K、西地兰、西地兰感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者应用指征应用指征2021/7/19 星期一38治疗急性加重期血管扩张药：血管扩张药：优点：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可在为改善通气时使用血管扩张剂，可 使通气使通
15、气/血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧 如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠2021/7/19 星期一39治疗急性加重期 4.控制心律失常 5.抗凝治疗 6.加强护理工作2021/7/19 星期一40治疗缓解期 采用综合措施，增强患者免疫功能，康 复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重 期的发生。2021/7/19 星期一41治疗营养疗法2021/7/19 星期一42预防 戒烟 积极防治原发病的诱发因素 加强卫生宣教 改善大气污染2021/7/19 星期一43病例分析1 男病人，男病人，65岁，患慢性喘息性支气管炎岁，患慢性喘息性支气管炎30年。近年犯病时伴
16、下肢浮肿，年。近年犯病时伴下肢浮肿，平时活动后即喘。三天前感冒后咳喘加重，咯黄痰，进食少。来诊的上平时活动后即喘。三天前感冒后咳喘加重，咯黄痰，进食少。来诊的上午发现患者精神恍惚、嗜睡、有时说话语无伦次，曾给予肌注安定午发现患者精神恍惚、嗜睡、有时说话语无伦次，曾给予肌注安定10mg，患者安静，送医院急诊。查体：口唇紫绀，球结膜充血及轻度，患者安静，送医院急诊。查体：口唇紫绀，球结膜充血及轻度水肿，心率水肿，心率118次分，两肺干湿罗音，腹软，肝剑下次分，两肺干湿罗音，腹软，肝剑下6cm，下肢有凹，下肢有凹陷性浮肿。陷性浮肿。辅助检查：辅助检查：1.血象：白细胞血象：白细胞 12 10 9/L
17、，红细胞，红细胞 5.6 10 12/L，血红蛋白，血红蛋白 155g/L 2.血气分析：血气分析：PH 7.325，Pa O2 80 m m H g，Pa CO2 55 m m H g，BE5 3.胸片：胸片：慢支、肺气肿、肺心病改变慢支、肺气肿、肺心病改变(下图下图)问题：（问题：（1）分析和解释病情，说明血气分析的结果？）分析和解释病情，说明血气分析的结果？（2）如何处理？）如何处理？2021/7/19 星期一44病例分析2 男，60岁，原有肺心病史，发热、咳脓痰 1 周，神志恍惚 1 天。体检：T38.5，血压 129KPa 嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率 130 次分，律齐，下肢浮肿。尿蛋白(十)，大便隐血(土)，心电图示窦性心动过速。问：该患者出现了哪种并发症？该患者的治疗原则和主要措施？2021/7/19 星期一45思考题 1、什么是慢性肺源性心脏病？2、肺动脉高压形成机制？3、慢性肺心病的并发症？4、慢性肺心病心衰洋地黄药物使用指征？5、肺心病的并发症？2021/7/19 星期一462021/7/19 星期一47