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1、 偏头痛相关眩晕综合征温州医科温州医科大学附属第大学附属第一一医院医院神经内科神经内科朱振国朱振国 Company Logo Contents背景背景1偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕2前庭性偏头痛前庭性偏头痛3基底动脉型偏头痛基底动脉型偏头痛4Company Logo 神经科头晕门诊神经科头晕门诊200例患者的病因分析例患者的病因分析vBPPVv精神因素精神因素v偏头痛有关偏头痛有关Karatas M.Central vertigo and dizziness:epidemiology,differential diagnosis,and common causes.Neurologist,2008
2、,14:355-364.Company Logo 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析v2005年年vBrandt教授研究教授研究v20年年 5000例患者例患者vBPPVv惊恐惊恐v前庭中枢前庭中枢v偏头痛有关偏头痛有关 Riina N,Ilmari P,Kentala E.Vertigo and imbalance in children:a retrospective study in a Helsinki University otorhinolaryngology clinic.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2005,
3、131:996-1000.Company Logo 海军总医院神经内科门诊连续海军总医院神经内科门诊连续367例眩晕病因分析例眩晕病因分析v良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 219例（例（59.7%）v后循环缺血（后循环缺血（PCI）65例（例（17.7%）v偏头痛偏头痛 31例（例（8.4%）v高血压病高血压病 18例（例（4.9%）v精神性眩晕精神性眩晕 17例（例（4.6%）v颈椎病颈椎病 4例（例（1.1%）v梅尼埃病梅尼埃病 4例（例（1.1%）邱峰，戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析.中华内科杂志，2012,5:350-352.Company Logo 头
4、晕头晕/眩晕人群的偏头痛患病率高眩晕人群的偏头痛患病率高1眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的3-4倍；2363例眩晕为主诉患者中，116例（32%）有偏头痛；此116例中，85%的眩晕没有其他可发现的病因；3200例连续头晕患者中,38%被诊断有偏头痛；Company Logo 偏头痛人群的眩晕偏头痛人群的眩晕/头晕率高头晕率高1 128%-30%偏头痛患者有头晕史,25%有眩晕发作史，50%-70%有各种类型的头晕2 245%偏头痛患者有晕动症,对照人群只为5%；头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛人群3 3对12例MA和24例MO患者，用位置图、VOG（摄影眼震图）、眼震电图和前庭
5、功能，发现在发作间期83%患者至少有一项检查异常。Neurology2001;56:43641 Neurology 2003;61:17481752 Company Logo 基于头痛人群的眩晕调查基于头痛人群的眩晕调查1909 例例阵发阵发性性头头痛患者痛患者(77.1%女性女性),常伴随常伴随头晕头晕(51.1%）流行病学和流行病学和影响因素影响因素头晕频头晕频繁地伴随繁地伴随头头痛症状，特痛症状，特别别是偏是偏头头痛；痛；头晕头晕会加重会加重头头痛痛所伴随的抑郁和所伴随的抑郁和功能残疾；功能残疾；Company Logo 前庭性偏前庭性偏头痛痛偏偏头痛性眩痛性眩晕偏头偏头痛有关眩晕综合征
6、痛有关眩晕综合征Company Logo Migrainous Vertigo 诊断标准的演变诊断标准的演变v1979 Slater v1999 Interrelations of Migraine,Vertigo and Migrainous Vertigov2001 Interrelations of Migraine,Vertigo and Migrainous Vertigov2005 migrainous vertigov2008 Migraine Related Vertigo Classification and Diagnostic Criteria BAAP BAPA Gui
7、deline 英国听力前庭医英国听力前庭医师学会和英国儿科听力学会学会和英国儿科听力学会v2012 IHS Barany Vestibular migraine Diagnostic criteriav2013 The International Classification of Headache Disorders,3rd Edition （beta version）Company Logo 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕Company Logo 2001 Neuhauser诊断标准诊断标准1234中度以上中度以上的的前庭前庭发发作作(旋旋转性、物体性、物体移移动幻幻觉、位置性位置性)符合符合I
8、HS的的关于偏关于偏头头痛的痛的诊诊断断标标准；准；至少至少2次眩次眩晕晕发发作有作有至少一至少一次以下一次以下一项偏偏头头痛症状：痛症状：偏偏头痛痛样头头痛、痛、畏光、畏声、畏光、畏声、视觉视觉或其他先或其他先兆；兆；排除其他排除其他病因病因 Neuhauser H，Leopold M，Von Brevern M，et alThe interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigoNeurology，2001，6:436-441Company Logo 可能的MV诊断依据1 1、至少、至少1 1次中度以上次中度以上的发作性前庭症
9、状的发作性前庭症状2 2、至少满足下、至少满足下列条件之一列条件之一符合符合IHSIHS偏头痛偏头痛诊断标准诊断标准眩晕发作时出眩晕发作时出现偏头痛现偏头痛偏头痛加重的因偏头痛加重的因素可以加重眩晕素可以加重眩晕抗偏头痛治疗抗偏头痛治疗有效有效Neuhauser H，Leopold M，Von Brevern M，et alThe interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigoNeurology，2001，6:436-441Company Logo 注释：注释：在部分研究中，并未要求必须存在偏头痛病史或在部分研究中，并未要求必
10、须存在偏头痛病史或要求头痛与眩晕相伴随，但此时须有其他表现证要求头痛与眩晕相伴随，但此时须有其他表现证明眩晕与偏头痛存在关系，如偏头痛家族史、眩明眩晕与偏头痛存在关系，如偏头痛家族史、眩晕发作时伴有恐光畏声、偏头痛特异性药物治疗晕发作时伴有恐光畏声、偏头痛特异性药物治疗有效等。有效等。Company Logo 偏头痛性眩晕临床特征偏头痛性眩晕临床特征TextTextText首次首次发发作可作可见见于一生中的任于一生中的任何何时时期，期，40岁岁左右左右发发作达作达高峰；高峰；女性是男性的女性是男性的5倍多；倍多；前庭症状存在异前庭症状存在异质质性：自性：自发发性眩性眩晕晕：21-83；位置性眩
11、；位置性眩晕晕：17-65；头晕头晕和运和运动动敏感敏感发发生率：生率：31%-77%TextText眩眩晕持持续时间多多变：每次眩：每次眩晕发作持作持续数秒到数数秒到数小小时，甚至数周，甚至数周，最常最常见的持的持续时间是数分是数分钟或数或数小小时；123Breslau N,Schultz LR,Stewart WF,et al.Headache types and panic disorder.Neurology 2001;56:350354.Company Logo 眩晕出现时间多变眩晕出现时间多变眩晕眩晕偏头痛发作偏头痛发作之前之前之后之后同时同时眩眩晕发晕发作作时时不伴有不伴有头头痛
12、痛从来没有从来没有头头痛、痛、眩眩晕晕两种症状两种症状同同时发时发作作过过Company Logo 2012 首次提出前庭性偏头痛的概念首次提出前庭性偏头痛的概念Company Logo A1.6.A1.6.6 6 前庭性偏头痛前庭性偏头痛Cephalalgia.2013 Jul;33(9):629-808Company Logo A At least five episodes with vestibular symptoms of moderate or severe intensity,lasting from 5 min to 72 hB.Current or past history
13、 of migraine with or without aura,according to International Headache Society criteriaC.One or more of migraine symptoms in at least 50%of vestibular episodes:-headache with at least two of the following features:unilateral location,pulsating quality,intensity of pain(moderate to severe),worsened by
14、 physical activity-photophobia and phonophobia-visual auraD.Cannot be better accounted for by another vestibular disease or a diagnosis of the ICHD-3 Vestibular migraine:diagnostic criteria.J Vestib Res,22(2012),pp.167172Diagnostic criteria for vestibular migraineA A 至少至少5 5次中重度的前庭症状发作，持续次中重度的前庭症状发作
15、，持续5 5分钟分钟到到7272小时；小时；B B 既往或目前存在符合既往或目前存在符合ICHDICHD诊断标准的伴或不诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛伴先兆的偏头痛；C C 50%50%的前庭发作时的前庭发作时伴有至少伴有至少1 1项偏头痛性症状：项偏头痛性症状：头痛，至少有下列头痛，至少有下列2 2项特点：单侧、波动性、项特点：单侧、波动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；畏光畏光及畏声；及畏声；视觉先兆；视觉先兆；D D 难以用其他前庭或难以用其他前庭或ICHDICHD疾患更好地解释。疾患更好地解释。Company Logo Probable vesti
16、bular migraineA.At least five episodes with vestibular symptoms of moderate or severe intensity lasting from 5 min to 72 hB.Only one of the criteria B and C for vestibular migraine is fulfilled(history of migraine or migraine symptoms during the episode)C.Cannot be better accounted for by another ve
17、stibular disease or a diagnosis of the ICHD-3A A 至少至少5 5次中重度的前庭症状发作，持续次中重度的前庭症状发作，持续5 5分钟到分钟到7272小时；小时；B B 前庭性偏头痛的诊断条件前庭性偏头痛的诊断条件B B和和C C中仅符合一项；中仅符合一项；C C 难以由其他前庭或难以由其他前庭或ICHDICHD疾患更好地解释。疾患更好地解释。Vestibular migraine:diagnostic criteria.J Vestib Res,22(2012),pp.167172Company Logo 前庭症状包括：前庭症状包括：自发性眩晕，内
18、在性眩晕和外在性眩晕；自发性眩晕，内在性眩晕和外在性眩晕；位置性眩晕；位置性眩晕；视觉诱发眩晕；视觉诱发眩晕；头部运动诱发的眩晕；头部运动诱发的眩晕；头部运动诱发头部运动诱发的头晕伴恶心（头晕限于以空间定向混乱的感觉）的头晕伴恶心（头晕限于以空间定向混乱的感觉）前庭症状中度是指影响但尚未妨碍日常活动。前庭症状中度是指影响但尚未妨碍日常活动。Vestibular migraine:diagnostic criteria.J Vestib Res,22(2012),pp.167172注释：注释：Company Logo 发作的持续时间变异很大，发作的持续时间变异很大，30%30%持续数分钟，持续数
19、分钟，30%30%持续持续数小时，数小时，30%30%持续数天，持续数天，10%10%持续数秒。反复发作者，持续数秒。反复发作者，发作持续时间定义为反复短暂发作所持续的总时间。发作持续时间定义为反复短暂发作所持续的总时间。1 1次发作时有次发作时有1 1种症状足以诊断。种症状足以诊断。不同的发作可以表现不同的症状。伴随症状可出现在不同的发作可以表现不同的症状。伴随症状可出现在前庭症状之前、之后或其中。前庭症状之前、之后或其中。Vestibular migraine:diagnostic criteria.J Vestib Res,22(2012),pp.167172注释：注释：Company
20、Logo 其它症状：其它症状：一过性听力症状、呕吐、恶心、虚脱和晕动敏感等也经一过性听力症状、呕吐、恶心、虚脱和晕动敏感等也经常出现在其它前庭疾病中，故被排除在诊断标准以外。常出现在其它前庭疾病中，故被排除在诊断标准以外。先兆偏头痛与脑干先兆偏头痛的关系：先兆偏头痛与脑干先兆偏头痛的关系：前庭性偏头痛的发作不能被认为是脑干先兆。虽然脑干先前庭性偏头痛的发作不能被认为是脑干先兆。虽然脑干先兆偏头痛有眩晕症状，但诊断标准要求在视觉、感觉或兆偏头痛有眩晕症状，但诊断标准要求在视觉、感觉或言语障碍先兆基础上方可诊断（要求更高）。言语障碍先兆基础上方可诊断（要求更高）。Vestibular migrai
21、ne:diagnostic criteria.J Vestib Res,22(2012),pp.167172Company Logo 持持续时 间多多变：数秒数秒10%、数分数分钟30%、数、数小小时30%、数天数天30%。多种前庭症状多种前庭症状：自发性旋转性：自发性旋转性（67%）和位置性眩晕（）和位置性眩晕（24%）多）多见，但多与不稳、头晕等合并且难见，但多与不稳、头晕等合并且难以区分；亦可为运动（尤其头运动）以区分；亦可为运动（尤其头运动）不耐受，类似晕动症；或为注视快不耐受，类似晕动症；或为注视快速运动物体而加重（视觉性眩晕）；速运动物体而加重（视觉性眩晕）；一次发作可以变化（自发
22、性旋转一次发作可以变化（自发性旋转位置性眩晕位置性眩晕伴不稳的运动错觉）；伴不稳的运动错觉）；多多见，欧洲人欧洲人群群1%，是梅尼是梅尼埃病埃病5倍；倍；1 23前庭性偏头痛临床特征前庭性偏头痛临床特征Company Logo 前庭性偏头痛临床特征前庭性偏头痛临床特征onetwothreefour单纯单纯或突出眩或突出眩晕发晕发作：作：50%有偏有偏头头痛痛发发作作的的临临床特征床特征（畏光、畏声、（畏光、畏声、畏嗅、运畏嗅、运动动后后加重）；有先加重）；有先兆易于兆易于诊诊断断发发作或作或发发作作间间期：期：轻轻微微中枢性前庭中枢性前庭功能功能损损害体害体征或征或检查发检查发现现眩眩晕发晕发
23、病病和和头头痛痛发发病病时间时间：头头痛痛发发病病早早就医就医经历经历：2/3看看过过病，病，其中其中仅仅20%被被正正确确诊诊断断Company Logo 提示前庭性偏头痛的前庭症状提示前庭性偏头痛的前庭症状1头头痛中心的前庭性痛中心的前庭性偏偏头头痛（痛（VM）患）患者者资资料料147例（女性例（女性68%，平均年，平均年龄龄45岁岁，39%MA）2头头痛比眩痛比眩晕发晕发作早作早8年，年，42%逐逐渐渐起病，起病，33%突突发发3提示提示VM诊诊断的前断的前庭症状：不庭症状：不稳稳91%，平衡障碍，平衡障碍82%，头头重脚重脚轻轻77%，眩，眩晕晕57%；48%与与头头痛伴随痛伴随发发生
24、生Headache 2011;51:1393-1397Company Logo 鉴别诊断鉴别诊断VBI-TIAMDBPPV躯体形式躯体形式头晕眩晕头晕眩晕脑干先兆脑干先兆偏头痛偏头痛低低频听听力减退力减退伴有抑郁焦伴有抑郁焦虑Company Logo Typical treatments prescribed for Vestibular Migraine镇静静剂曲坦曲坦类药物物NSAID止痛止痛药SSRIs 三三环类抗抑郁抗抑郁药前庭抑制前庭抑制剂剂：倍他司汀、：倍他司汀、异丙异丙嗪嗪、茶苯海明、茶苯海明麦角麦角类：麦角胺、：麦角胺、二二氢麦角胺麦角胺Company Logo Migrain
25、ous Vertigo（MVMV）是独立疾病吗？）是独立疾病吗？头痛头痛-眩晕眩晕-耳聋谱耳聋谱偏偏头头痛痛偏偏头头痛痛性性眩眩晕晕前前庭庭性性偏偏头头痛痛良良性性复复发发性性眩眩晕晕梅梅尼尼埃埃病病突突发发性性耳耳聋聋迟迟发发型型膜膜迷迷路路积积水水MV可能是偏头痛不同时期可能是偏头痛不同时期/不同阶段的不同表现形不同阶段的不同表现形式式MV诊断标准较基底型偏头痛范围宽泛诊断标准较基底型偏头痛范围宽泛Company Logo Company Logo 基底动脉型偏头痛基底动脉型偏头痛Company Logo Diagnostic CriteriaA.At least 2 attacks fu
26、lfilling criteria B-D B.Aura of fully reversible visual,sensory and/or speech/language symptoms,but not motor or retinalC.2 of the following brainstem symptoms:1.dysarthria2.vertigo3.tinnitus4.hypacusis 5.diplopia6.ataxia7.decreased level of consciousnessA 至少至少2次符合偏头痛标准次符合偏头痛标准B-DB 先兆包括先兆包括视觉、感觉和（或）
27、言语视觉、感觉和（或）言语/语语言症状，完全可逆，但无运动或视言症状，完全可逆，但无运动或视网膜症状网膜症状C 下列下列脑干症状中至少有脑干症状中至少有2项项：构音障碍；构音障碍；眩晕；眩晕；耳鸣；耳鸣；听觉减退；听觉减退；复视；复视；共济失调；共济失调；意识水平下降意识水平下降Cephalalgia.2013 Jul;33(9):629-808Company Logo D 下列下列4个特征中至少有个特征中至少有2项：项：至少至少1种先兆症状逐渐进展种先兆症状逐渐进展5分钟和（或）不同先兆症状分钟和（或）不同先兆症状相继发生；相继发生；每种先兆症状持续每种先兆症状持续560分钟；分钟；至少至少
28、1种先兆症状是单侧的；种先兆症状是单侧的；先兆伴随头痛或先兆发生先兆伴随头痛或先兆发生60分钟内发生头痛分钟内发生头痛E 没有另一个没有另一个ICHD-3的头痛疾患诊断能更好地解释，短暂的头痛疾患诊断能更好地解释，短暂性缺血发作已被排除。性缺血发作已被排除。Cephalalgia.2013 Jul;33(9):629-808Company Logo Clinical characteristics of basilar-type migraine in the neurological clinic of a university hospital重重庆Ying G,Fan W,Li N,Wa
29、ng J,Li W,Tan G,Zhou J.Pain Med.2014 Jul;15(7):1230-51.基底型偏基底型偏头痛痛发生率生率1.5%（23/1526)2.其中在其中在348例非偏例非偏侧前前驱症状的偏症状的偏头痛患者中痛患者中发病率病率为6.6%(23/348)3.发病年病年龄20.311.7岁(6-49）4.65%(15/23)双双侧疼痛；疼痛；35%(8/23)单侧疼痛；疼痛；5.前前驱症状包括：症状包括：复复视（52%）眩）眩晕（43%）耳）耳鸣（43%）双）双侧视觉症状（症状（39%）听）听力下降（力下降（26%）共）共济失失调（26%）构音障碍（）构音障碍（22%）
30、双）双侧感感觉异常异常（13%）意）意识水平下降（水平下降（13%）6.重大情感刺激（重大情感刺激（74%）和睡眠紊乱（）和睡眠紊乱（65%）是主要）是主要诱因因Company Logo 小小 结结v头痛头晕是临床常见的两大症状，有共同的发病机制；头痛头晕是临床常见的两大症状，有共同的发病机制；v前庭性偏头痛和偏头痛性眩晕是两大偏头痛相关的眩晕前庭性偏头痛和偏头痛性眩晕是两大偏头痛相关的眩晕综合征；综合征；v5次次前庭发作前庭发作+偏头痛偏头痛=前庭性偏头痛前庭性偏头痛v2次次发作性眩晕发作性眩晕+偏头痛偏头痛=偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕v偏头痛偏头痛+先兆先兆+2个个以上的脑干症状以上的脑干症
31、状=基底动脉型偏头痛基底动脉型偏头痛Company Logo casev15岁男性。岁男性。v反复发作性头痛伴双目失明反复发作性头痛伴双目失明6月月v头痛前有双眼胀痛，数秒后出现双目失明，约两分头痛前有双眼胀痛，数秒后出现双目失明，约两分钟后出现右侧颞部胀痛，持续钟后出现右侧颞部胀痛，持续10余分钟后症状缓解余分钟后症状缓解v无发热呕吐等无发热呕吐等v类似症状反复发作，类似症状反复发作，1-2次次/月月Company Logo v既往史：足月顺产，热性惊厥既往史：足月顺产，热性惊厥(-)v母亲有偏头痛病史，每次发作持续数小时，睡觉休息母亲有偏头痛病史，每次发作持续数小时，睡觉休息后自行缓解，未
32、就诊。后自行缓解，未就诊。v体格检查：双眼球向两侧凝视可以见到水平细小眼震，体格检查：双眼球向两侧凝视可以见到水平细小眼震，以左侧为甚，余（以左侧为甚，余（-）v实验室检查未见异常，腰穿压力常规生化检查正常实验室检查未见异常，腰穿压力常规生化检查正常vMRI未见异常未见异常v眼科会诊眼科会诊:眼底视力视野正常眼底视力视野正常Company Logo v定位（双侧可见短阵细小眼震，中枢性，定位（双侧可见短阵细小眼震，中枢性，定位在双侧小脑传导束；短暂性失明，双定位在双侧小脑传导束；短暂性失明，双侧枕叶皮层）侧枕叶皮层）v定性（定性（MIDNIGHTS）v诊断：基底动脉型偏头痛诊断：基底动脉型偏头痛v鉴别鉴别vTIA、癫痫、癫痫