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1、广州中医药大学附属中山医院广州中医药大学附属中山医院中山市中医院中山市中医院 脑外科脑外科出血性中风（脑出血）围手术期辨证论治体会临床技能培训中心黄建龙临床技能培训中心黄建龙出血性中风围手术期辩证论治提纲1、中西医的认识比较2、现代医学对脑出血的认识（略）3、中医如何认识出血性中风4、围手术期中医病机（重点）5、围手术期证型特点6、围手术期辩证论治要点内涵的中西医比较出血性中风（内涵）1、中医或中西医结合2、区别缺血性中风 3、辩证论治（病机）脑出血（现代医学）1、病因2、分类 3、评分4、分层？出血性中风出出血血中中风风的的初初步步识识别别？出血性中风1概念概念2症状3主要症状4部位分类5病
2、因6辩证论治赖祖亮小木虫赖祖亮小木虫概念？出血性中风昏迷6瘫痪高血压？常见的症状7呕吐头晕头痛麻木震颤抽搐最常见、最主要的病因1高血压2动脉硬化3动脉瘤4血管瘤5出血性疾病6脑肿瘤赖祖亮小木虫赖祖亮小木虫出血中风中医如何认识和探究？中风四大症中风四大症（证）征（证）征WorkSleep昏：神志神志神志中风四大症中风四大症（证）征（证）征神志神志肢体口舌面语言语言昏中风四大症中风四大症（证）征（证）征瘫瘫：肢体、面肢体中风四大症中风四大症（证）征（证）征口舌面喎喎(歪歪)：口眼喎斜：口眼喎斜中风四大症中风四大症（证）征（证）征喎(歪)：口眼喎斜瘫瘫：肢体、面：肢体、面肢体中风四大症中风四大症（证
3、）征（证）征喎(歪)：口眼喎斜口舌面中风四大症中风四大症（证）征（证）征喎(歪)：口眼喎斜謇语言语言中风四大症中风四大症（证）征（证）征昏：神志喎(歪)：口眼喎斜瘫瘫：肢体、面：肢体、面 謇：语言神志神志肢体中风四大症中风四大症（证）征（证）征昏：神志瘫瘫：肢体、面：肢体、面喎(歪)：口眼喎斜 謇：语言神志神志肢体出血性中风出血性中风病机病机1风2气3 34痰痰5火火赖祖亮小木虫赖祖亮小木虫6虚虚瘀瘀出血性中出血性中风病机病机 风阳火痰肝出血性中出血性中风病机病机 瘀血痰热出血性中出血性中风病机病机 痰风热火湿瘀出血性中出血性中风病机病机 火风痰肝出血性中出血性中风病机病机 热风阳明痰瘀出血性
4、中出血性中风病机病机 虚阴血气阳 病因病机概括脏腑功能失调用力过度 气候骤变 气血逆乱上犯于脑 肝心脾肾脑髓血脉中风劳倦内伤忧思 恼怒 饮食不节肺赖祖亮小木虫赖祖亮小木虫证型特点1从疾病过程：急、灵、杂从疾病过程：急、灵、杂2风、瘀、痰、火（热）、虚风、瘀、痰、火（热）、虚3错综复杂、兼夹多样错综复杂、兼夹多样（肝）风火-清热熄风-羚羊角汤 瘀血-益气活血-补阳还五 活血通络-桃红四物 痰湿-温阳化痰-涤痰汤 浊-燥湿化痰-半夏白术天麻汤（火）热-清热化痰-蒙石滚痰丸、温胆汤 阳明热结-通腑泄热-承气汤 虚肝阳上亢-平肝潜阳-天麻钩藤饮 阴虚阳亢-滋阴熄风-镇肝熄风汤 肝肾阴虚-滋补肝肾-地黄
5、饮子 元气败脱-益气回阳，固脱-参附汤证型特点因此，证名眼花缭乱：如风火上扰、痰火内闭为 二重组合；风痰火亢、风痰瘀阻为 三重组合，风火痰瘀为 四重组合风火闭窍、痰瘀互结阳明 五重组合8个病机证素互相兼夹组合可出现247种证候。8个病机证素风阳、火热、痰热、痰湿、瘀血、瘀热、气虚、阴虚。辨证核心审证求机:以病机证素为单元辨证核心，先辨别清晰的病机证素，再组合为复杂多样的证名。证型特点-1 急、快、变1少量脑出血起病清醒。证型证型:风阳风阳24小时后临床临床:嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷,口臭口臭,痰痰,证型证型:痰热痰热3急、术6小时后临床临床:转清醒转清醒,发热发热,瘀斑。瘀斑。证型证型:痰热痰热+
6、瘀血瘀血+火火412小时术后再出血:烦躁到昏迷烦躁到昏迷,高热高热,痰鸣痰鸣,呼吸抑制？呼吸抑制？证证524小时家属放弃治疗:叹息呼吸叹息呼吸,手撒尿遗手撒尿遗,冷汗淋淋冷汗淋淋 厥脱证厥脱证24小时之内小时之内出现三次以上出现三次以上的证型演变的证型演变证型特点2 灵中医学的特点：中医辨证的灵活性大（3）中风病机证候繁杂：8个病机证素互相兼夹组合可出现247种证候。（4）有人试图简单规范化：如上世纪8090年代间，相继出台了4个中风证候诊断标准。但是：未得到普遍认同，尤其是外科医生。证型特点3 杂（3）中风病机证候繁杂：8个病机证素互相兼夹组合可出现247种证候。（4）有人试图简单规范化：如
7、上世纪8090年代间，相继出台了4个中风证候诊断标准。但是：未得到普遍认同，尤其是外科医生。如何开始实施辩证？赖祖亮小木虫赖祖亮小木虫如何开始实施辩证？四诊收集四诊收集Step 1Step 1Step 2Step 2四诊整理四诊整理Step 3Step 3辩证组合辩证组合Step 4Step 4处方用药辩证施护赖祖亮小木虫赖祖亮小木虫中医四诊信息 项目类目神情、体态、肢体、舌神情、体态、肢体、舌口噤、面色、口唇、耳目口噤、面色、口唇、耳目望望气息、声音气息、声音痰、汗、气味、口气痰、汗、气味、口气闻闻寒热象、头症、感觉寒热象、头症、感觉二便、睡眠问问切切肢体、腹征肢体、腹征脉象 项目赖祖亮小木
8、虫赖祖亮小木虫辩舌？1 1 2 2四诊整理四诊整理3 3辩证组合辩证组合 4 4处方用药辩证施护围手术期辩治要点1-瘀瘀：不顾一切“清瘀”或“祛瘀”病机病理：手术：有手术指征或评估权衡手术价值大者中药化瘀：丹参的双相性（1）破血化瘀：早期不建议。水蛭、三棱、莪术（2）活血化瘀：可以使用。丹参、三七 活血止血围手术期辩治要点2-痰 病机病理：瘀阻 循环障碍或脑水肿 水、血浓缩-炼液为痰表现：痰鸣漉漉、吸痰、气管切开 治疗：化痰（肺、脾 、肾 ）桔杏白皮 苓术 泽桂之辈 火 围手术期辩治要点3-火、热 病机病理：阳明生火，肺与大肠表里 燥屎内结或痰郁化火表现：便秘、发热（肺部感染）治疗：泄热（阳明
9、大肠、肺、）通腑泄热 化痰热 承气汤类 芩、栀、柴围手术期辩治要点4-风风火-清热熄风-羚羊角汤风痰-燥湿化痰-半夏白术天麻汤肝风-阴虚阳亢-滋阴熄风-镇肝熄风汤围手术期辩治要点5-虚虚 肝阳上亢-平肝潜阳-天麻钩藤饮 阴虚阳亢-滋阴熄风-镇肝熄风汤 肝肾阴虚-滋补肝肾-地黄饮子 元气败脱-益气回阳固脱-参附汤中山地区ICH急性期人群常见的病机多为瘀血、痰热、腑实。以意识障碍（昏迷或朦胧）、鼾声呼吸，喉中痰鸣，痰多（气管切开）、牙关紧闭，面赤身热，躁扰不宁，气粗口臭，肢体强痉、偏瘫，大小便闭；舌：舌质暗红或红绛、苔黄腻、黄糙；脉：脉弦滑数为主要临床表现,病机为痰瘀交结化热、腑气不通、清窍蒙闭。
10、治当活血化瘀、通下逐瘀、清热化痰、开窍醒脑。中山地区ICH急性期人群常见的病机多为瘀血、痰热、腑实。以意识障碍（昏迷或朦胧）、鼾声呼吸，喉中痰鸣，痰多（气管切开）、牙关紧闭，面赤身热，躁扰不宁，气粗口臭，肢体强痉、偏瘫，大小便闭；舌：舌质暗红或红绛、苔黄腻、黄糙；脉：脉弦滑数为主要临床表现,病机为痰瘀交结化热、腑气不通、清窍蒙闭。治当活血化瘀、通下逐瘀、清热化痰、开窍醒脑。因此我们选用水蛭、丹参、三七以活血化瘀；大黄通下逐瘀;黄芩、胆南星、地龙清热化痰通络；石菖蒲开窍醒脑。围手术期辩治-总则活血化瘀、通腑逐瘀、清热化痰、熄风开窍醒脑 手术清瘀桃红四物 承气汤 三黄 温胆汤 菖蒲范例：1、脑脉醒
11、神胶囊2、大黄蛭丹汤：选用参、三七以活血化瘀；大黄通下逐瘀;黄芩、胆南星、地龙清热化痰通络；石菖蒲开窍醒脑。小结外科辩证特点：四诊收集、整理8个病机证素辩证组合辩治要点 中医西医望闻问切风火痰瘀虚证候神经功能缺损评价疾病tt？结语1.脑出血是高血压病等基础病没有有效控制或治疗而造成的脑部严重的并发症；2.脑出血的诊治应该有全局观念，不只是脑出血的问题；3.在治疗过程中应该考虑全身情况，制定综合治疗方案，这样才能提高治疗脑出血的成功率，降低其死亡 率和致残率；4.中西医结合治疗，早期针灸、穴位刺激、康复治疗，促进患者苏醒、功能恢复。展望1、保守（非手术）治疗的出现血性中风？2、出血性中风中后期辩证治疗？3、康复期如何进行中医（中西）治疗？4、出血性中风并发症的辩证治疗？肺部感染？消化道出血？脏腑功能不全？脑积水？高级智能障碍？给别人以惊喜，给自己新天地