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1、基本医疗保险、农村合作医疗管 理 知 识 培 训武冈万康医院农合医保办武冈万康医院农合医保办2021/9/101一、加强管理的必要性二、病人入出院流程图三、管理中的注意事项四、被考核的几个要素五、减少审扣基本措施2021/9/102一、加强管理的必要性2021/9/103（一）迎接全民医保时代的到来2000年实行职工医保；2003年实行农村合作医疗2009年全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险2010年医改完成从制度设计到实际操作的全部过程，进入“深水区”国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，实现全民医保缓解老百姓“看病贵”2021/9/104（二）群众健
2、康保障的需要 方便参保群众持卡就医，即时结算 以群众健康为中心，以群众满意为目标 “小病在社区、大病到医院、康复回社区”2021/9/105 （三）基金有限，需求无限 职工医保：个人缴费+单位缴费 城镇居民：个人年缴费 新 农 合 ：农民个人+地方财政+国家投入2021/9/106二、病人入出院流程图2021/9/107入院出院流程住院病人持住院证到住院结算中心预交住院费，办理入院住院病人持住院证到住院结算中心预交住院费，办理入院病人到住院科室护理站交住院证、门诊病历，安排床位住院病人到住院科室护理站交住院证、门诊病历，安排床位住院科室进行入院宣教科室进行入院宣教医保、农合病人医保、农合病人住
3、院三日内需办住院三日内需办理审核手续理审核手续医保病人到结算医保病人到结算中心押卡，更改中心押卡，更改身份身份医保、农合病人特别提示：医保、农合病人特别提示：外伤和认定为工伤的病人要填写审批表；外伤和认定为工伤的病人要填写审批表；介入手术、大型材料要填写审批表介入手术、大型材料要填写审批表出院出院5种资料包括：种资料包括：出院小结出院小结病情证明病情证明费用清单费用清单预交金收据预交金收据医保、农合病人身份医保、农合病人身份管床医生在医保病人住管床医生在医保病人住院证上、农合病人介绍院证上、农合病人介绍信上签信上签“人证相符人证相符”医保病人到医保审核窗口医保病人到医保审核窗口验卡、登记身份；
4、农合病验卡、登记身份；农合病人交介绍信、登记身份人交介绍信、登记身份出院当日病人带齐出院当日病人带齐5种资料到结算中心办理结算，种资料到结算中心办理结算，领取结算发票，离开医院领取结算发票，离开医院医生告知预出院、进行出院宣教医生告知预出院、进行出院宣教出院出院结算结算住住院院治治疗疗入院入院住院住院治疗治疗2021/9/108三、管理中的注意事项2021/9/109注意事项（一）住院（一）住院3 3日内要求病人办理身份审核日内要求病人办理身份审核 如果病人有特殊原因，不能在如果病人有特殊原因，不能在3 3日内办理身份审核，日内办理身份审核，请病人到我院医保审核处先进行备案，待资料备齐后再进请
5、病人到我院医保审核处先进行备案，待资料备齐后再进行审核登记行审核登记 否则病人出院时无法享受医保报销否则病人出院时无法享受医保报销2021/9/1010注意事项（二）住院证、介绍信上签“人证相符”住院证：市医保（职工、居民）竹山医保（职工、居民）介绍信：竹山农合；郧县医保、农合；丹江医保、农合（身份核查表）目的：防止出现冒名顶替住院2021/9/1011注意事项 （三）有第三方责任的外伤性疾病（打架、斗殴、酗酒、车祸等），要特别注意首诊记录 有第三方责任的意外伤害由患方全额自费，不予报销，不占用基金；管床医生在病程记录中应当详细写明患者受伤的原因，防止事后纠扯；院内外伤审核时，以患者门诊病历为
6、依据;工伤病人按工伤治疗要求严格管理2021/9/1012注意事项（四）填写外伤审批表的重要性 1.医保患者填写外伤审批表，经审核后，可按普通疾病进行报销；不填写，无法报销 2.农合患者填写外伤审批表，经审核后：丹江、旬阳、白河、茅箭区、神农架林区按疾病报销；郧县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山按正常比例减半报销；竹溪按40%比例报销（可减少基金占用）；不填写，无法报销 2021/9/1013 3.患者因疾病住院在住院期间发生外伤，所在科室要及时填写外伤审批表，经当地管理部门审核后，方可报销 在医院治疗期间受外伤由疾病引起的外伤（晕倒、跌倒受伤）其它原因引起的外伤注意事项2021/9
7、/1014注意事项 （五）三特项目审批 市医保局要求“三特项目”（特殊药品、特殊材料、特殊治疗）使用前要及时进行审批。急诊患者可先行治疗，治疗3日内必须完成审批，常规患者要求使用前审批，否则不予报销 特殊材料：介入项目、人工晶体、人工关节、钢板等 介入治疗：心血管、脑血管、肝脏等介入治疗 郧西县、丹江口市医保到我院医保审核处审核即可 郧县（我院+郧县医保）；其他县医保无需审批2021/9/1015注意事项（六）住院用药及诊疗项目 1.住院用药 医保用药湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）；旬阳职工、居民，白河居民医保参照湖北省药品目录 农合用药湖北省新型农村合作医疗基
8、本药物目录（第三版）；旬阳、白河农合使用陕西省新型农村合作医疗药品目录2021/9/1016注意事项 2.诊疗项目 医保：执行十堰市基本医疗保险诊疗及服务设施目录；神农架、旬阳、白河医保执行标准同十堰市 农合：各县诊疗项目有所不同；后期，卫生局将统一五县一市农合报销标准2021/9/1017注意事项（七）各县农合病人办理住院所需资料农合来源准 备 资 料办理地点联系电话郧 县病情证明书；身份证；户口本，合疗本（卡）郧县卫生局7238962房 县病情证明书；户口本，合疗本（卡）房县卫生局3241726竹溪县病情证明书；身份证；户口本，合疗本（卡）竹溪县卫生局2728273丹江口市病情证明书；户口
9、本，合疗本（卡）到市合管办审批5226276武当山特区病情证明书；户口本，合疗本（卡）武当山合管办5668068白 河 县病情证明书；户口本，合疗本；合作医疗收据白河县农合办091578213132021/9/1018注意事项农合来源准 备 资 料办理地点联系电话 郧西县病情证明书；户口本，合疗本（卡）；合作医疗收据我院医保审核处每周三到郧西驻十堰办事处代办8637199神农架林区合疗证首页、参合成员页、交费页、住院证复印件我院医保办发传真至林区办理3332070茅箭区户口本或身份证，合疗本（卡）我院医保审核处张湾区身份证，合疗卡我院医保审核处高新区户口本或身份证，合疗本（卡）我院医保审核处竹
10、山县户口本或身份证，合疗本（卡），合作医疗收据我院医保审核处旬阳县户口本，合疗本；合作医疗收据我院医保审核处09157208996注：外伤、孕产妇农合患者办理身份审核请到我院医保审核处咨询。注：外伤、孕产妇农合患者办理身份审核请到我院医保审核处咨询。2021/9/1019注意事项谷城、老河口农合患者来院住院，需要由当地开转诊介绍信，住院期间按农合病人管理，全额自费。出院时备齐4样资料（诊断证明、出院小结、费用清单、住院发票）回当地农合报销郧阳师专十堰校区学生在我院住院，按市居民医保病人管理，可在我院即时结算。身份审核：学工处身份证明、居民医保本2021/9/1020各县医保手续1.竹山职工（居
11、民）医保患者住院，证件齐全可在我院直接办理审核手续2.郧西、神农架林区职工（居民）医保患者，将住院证、病情证明、医保卡复印件，发传真至当地医保中心后可办理医保手续3.其他县职工（居民）医保患者，需拿病情证明、医保卡回当地医保中心办医保手续2021/9/1021注意事项（八）医保、农合报销比例 市职工医保：政策范围内可报85%，年度基本最高支付限额为12万元 市居民医保：政策范围内可报60%，年度最高支付限额7万元 农村合作医疗2021/9/1022注意事项（九）慢病、重病门诊及重大疾病住院1.竹溪医保、竹山农合，门诊慢性病可在我院门诊刷卡取药2.竹山、房县、竹溪、郧县农合，均有重大疾病限价政策
12、，并要求我院严格执行2021/9/1023注意事项（十）良好的沟通住院住院患者患者医保医保 审核处审核处临床临床 科室科室 2021/9/1024医疗公共关系部医疗公共关系部8801677医协办医协办8801577医保办医保办8801584济康楼审核处济康楼审核处88017808801676济安楼审核处济安楼审核处880151088015472021/9/1025四、被考核的几个要素2021/9/1026考核要素（一）农合考核 1.例均费用：例均费用各科都有限额标准，超出例均部分，科室承担10%2.药品比例：目录内用药应达到80%，超标部分科室全额承担3.其他方面：外伤审批不合格，过度治疗，分
13、解收费等，被农合经办机构核查出来的违规行为2021/9/1027考核要素（二）医保考核1.药品比例：乙类药品占医保范围内药品比例70%，超标部分科室全额承担2.基金总额：科室超出月均基金定额部分，按20%承担（由执行科室分担）3.其他方面：在床率不够，变通记费，病人周转等，违反医保管理部门政策被核查的2021/9/1028五、减少审扣的基本措施2021/9/1029（一）收治入院，符合指征（二）轻病快治，重病精治（三）合理检查，合理用药（四）合理治疗，合理收费2021/9/1030成功在于细节把每一件简单的事做好就是不简单把每一件平凡的事做好就是不平凡 2021/9/1031谢谢！2021/9/1032