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1、淄博市城镇医疗保险基本政策淄博市城镇医疗保险基本政策（三）（三）2021/9/101主 要 内 容n第一部分第一部分 定点协议管理定点协议管理n第二部分第二部分 定点机构信用档案管理定点机构信用档案管理n第三部分第三部分 医保医师医保医师n第四部分第四部分 违规实例违规实例 2012015 5年医保医师医保政策培训年医保医师医保政策培训(三）三）2021/9/102第一部分 定点协议管理2021/9/1032021/9/1042021/9/105l第七条 乙方应定期组织医务人员学习基本医疗保险知识，按时参加甲方组织的培训和会议，规范医疗保险执业医师诊疗行为。l第九条 费用发票需经微机打印，不得
2、使用手写发票和过期发票。非在乙方就医的参保人员，乙方不得向其提供带有乙方名称字样的处方及收费印章。2021/9/106l第十一条 乙方申请使用的医保POS机，限定在乙方本部使用，擅自移机到其他单位（含乙方下设非医疗保险定点门诊、分院）使用，甲方将停止该POS机使用，并拒付所发生的一切费用。不允许以任何形式将个人账户内资金转入“一卡通”账户，个人账户支付须符合医保费用支付的相关规定。l第十四条 乙方应加强对外设门诊的管理，未取得淄博市基本医疗保险定点门诊资格的，不得为参保人员提供基本医疗保险服务，所发生费用甲方不予支付。2021/9/107l第十五条 及时向办理住院的参保人员提供淄博市医疗保险住
3、院患者告知书，并要求签字确认。l第十七条 乙方收治外伤参保人员时，应在其病历中详细、真实记录外伤时间、地点和原因。l第十八条 乙方应严格掌握参保人员入院、出院指征，不能诱导参保人员住院，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。如因乙方入、出院标准掌握不严格，所发生的住院费用由乙方承担。2021/9/108l第十九条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。l第二十条 对需进行门诊血液透析的参保人员，乙方应据实收取透析费用，不得收取与门诊透析无关的床位费、诊疗费、消毒费、护理费等费用。l第二十一条 乙方应加强参保人员住院管理，参保人不得以任何理由在院外留宿。2021/9/109l第三十
4、条 乙方住院费用按日收取，禁止一日收取多日量。乙方每日向参保人员提供住院费用日清单，治疗费、材料费、可单独收取的手术相关费用等必须明细具体。心电监护、吸氧、康复治疗等项目应据实收取费用，相关记录留存不少于2年。l第三十六条 乙方提供的药品应符合基本医疗保险关于剂量的规定。如有超量开药、违规带药、跨科室开药等情况，所发生的医疗费用由乙方承担。2021/9/1010l第二十二条 乙方应适当降低参保职工住院押金缴纳比例。l第二十八条（三）乙方新增的诊疗项目及服务设施，需经过3-6个月的实践期后甲方方可对乙方申请内容进行审批。l第二十九条 乙方应按照物价部门规定的收费项目及收费标准收费，不得对诊疗服务
5、项目内部构成进行分解、变更，严禁重复收费、变更收费、虚假收费、自立项目收费。2021/9/1011l第三十七条 乙方违反价格政策，所售药品价格高于省、市价格主管部门规定价格的，差额部分甲方不予支付，已支付的如数追回。药品价格的加价率按照国家、省、市物价部门的有关规定执行，擅自加价超出标准的部分，甲方不予支付。l第四十三条 乙方应在参保人员出院后3日之内报销完医疗费用，并为其打印个人自费项目清单。参保人员住院统筹结算单应有参保人员本人或委托人（委托人应注明与参保人关系）的签名确认，并填写身份证号码。2021/9/1012l第四十九条 乙方定点离休人员医疗账户资金有余额时，可以持卡任选一所医疗保险
6、定点单位就医购药，当日卡金消费不得超过500元，对确因病情需要超过的，可直接到定点医院，使用门诊大病历就医购药。l第五十六条 乙方工作人员应向参保人员讲解门诊统筹签约相关政策，自愿原则下参保人签署就医协议。l第六十八条 乙方应辨别就诊慢性病病人身份，认真核对参保人社保卡（医保卡）及慢性病证。2021/9/1013l第二十条 住院定点医疗机构违反医疗保险政策规定，骗取医疗保险基金支出的，根据中华人民共和国社会保险法劳动和社会保障监察条例等法律、法规给予相应处罚。l第二十一条 有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院和门诊医保服务。l第二十二条 有下列情形之一的，取消住院定点医
7、疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格。住院定点医疗机构违法、违规、违约的管理住院定点医疗机构违法、违规、违约的管理2021/9/1014 有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照服务协议约定暂停住院和门诊医保服务3个月，并责令限期整改；符合其中两项以上的，暂停住院和门诊医保服务6个月，并责令限期整改：n拒绝接受监督检查的；n逾期1个月未与医疗保险经办机构续签服务协议的；l伪造住院病历的；l开具大处方、滥检查、挂床住院、冒名住院、延长住院时间、不符合住院条件收住入院的；l串换药品、以药易物，擅自提高收费标准，变更、擅立收费项目，将医保目录外的费用列入医疗保险基金报销的；l为对外出租的
8、科（诊）室或分支机构提供医保门诊结算服务或使用医保住院网络进行住院结算的；l被取消医保医师资格的医师数达到该单位医保医师总数5以上的；l进、销、存电子台账不能做到账账相符、账实相符的；l未按照本办法第十五条第一款规定申请变更的。2021/9/1015 有下列情形之一的，取消住院定点医疗机构定点资格，同时自动取消门诊定点医疗机构资格：n医疗机构执业许可证收费许可证营业执照其中之一注销、被吊销或过期失效的；n发生特大、重大医疗质量安全事件的；n使用假冒、伪劣、过期、失效药品的；n卫生部门校验不合格的；暂停医保服务后，经整改验收不合格的；l为获得医疗保险定点资格，提供虚假材料的；l不参加年审、年度考
9、核或年度考核60分以下的；l年度内第二次发生本办法第二十一条规定情形之一的；l严重违反医疗保险政策的其他情形。2021/9/1016二、考核标准二、考核标准2021/9/1017总评分总评分兑付当年服务质量考核金的比例兑付当年服务质量考核金的比例90分以上（含90分）100%80分以上（含80分）不满90分90%75分以上（含75分）不满80分80%70分以上（含70分）不满75分70%60分以上（含60分）不满70分50%2021/9/1018第二部分 定点医疗机构信用档案管理2021/9/1019 鲁人社办发2010182号 关于转发人力资源社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构
10、分级管理的意见的通知n将定点医疗机构分为4个等级(AAA级、AA级、A级、无级别)，并实施相应的管理措施。l评价内容：落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况，包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等方面。l定点医疗机构分级激励机制：放宽参保人员定点选择限制、提高预付比例、适当提高总额预付资金分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序等。2021/9/1020相关文件：省人力资源社会保障厅、省卫生厅1、关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见（鲁人社发201176号）2、关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机
11、构执业医师信用档案的意见（鲁人社发201175号）2021/9/1021n关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见（鲁人社发201176号）：n原则上一级以上定点医疗机构均应按要求建立分级管理卫生信用档案。尚未定级、规模较大的社区卫生服务机构也可参照执行。n卫生信用档案的考核评价依据山东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准（见附件1），包括两部分：一是医疗保险管理部分；二是医院管理综合部分。n作为定点医疗机构分级管理的参考依据。原则上达到“卫生信用档案合格”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构A级资格；达到“卫生信用档案良好”的定点医疗机构具备评审定点
12、医疗机构AA级资格；达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。2021/9/1022n关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见（鲁人社发201175号）：n从2011年起，在全省城镇基本医疗保险定点医疗机构普遍建立医疗保险执业医师信用档案制度。n认真组织对医保医师的检查、考核，并建立信用档案n按考核要求，加大对失信行为惩戒力度。在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达80分或出现一票否决项目的，取消为参保人员服务的资格。一年后重新申请登记医保医师资格。n对医保医师的处分记入信用档案
13、。2021/9/1023l不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方，扣10分。l门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的，扣10分。l不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失，扣10分。l诱导参保人员到院外购买药品、器械的，扣10分。l分解处方，分解收费，重复检查、滥检查，扣10分。l属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉，扣10分。l违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定，扣10分。l参保人员就诊配药时病历本无记录及超剂量配药，扣10分。l推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入
14、院的，扣10分。l医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉，扣10分。2021/9/1024l未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。l为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。l违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗费用列入医疗保险基金支付。l将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。l以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其他物品谋取私利，获取非法利益。2021/9/1025第三部分第三部分 医保医师管理医保医师管理2021/9/1026医保医师管理医保医师管理相关文件：相
15、关文件：1、鲁社保发200620号 山东省医疗保险定岗医师管理意见2、鲁人社发201175号关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见3、淄劳社发2006131号 淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法 4、淄人社字2014330号关于实行基本医疗保险医保医师信息化管理有关问题的通知2021/9/1027医保医师申请条件：n（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；n（2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师；n（3）取得执业医师资格；n（4）具有医疗处方权；n（5）未发生过医疗事故；n（6）无为个人经济利益滥开
16、大型检查、滥用自费药品的行为；n（7）无为厂家推销药品、医疗器械产品及收取“回扣”、病人“红包”的行为；n（8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。2021/9/1028医保医师应履行的职责：n（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行医疗保险定点医疗机构协议。n（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。n（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。n（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。n（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。2021/9/1029劳动保障
17、部门会同卫生部门对医保医师的医疗行为进行监督管理。医保医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消医保医师资格等处分，并向社会公布。n（1）不执行淄博市基本医疗保险住院病种目录，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；n（2）将达不到住院标准的参保人员收住入住院的；n（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；n（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；n（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关收费规定而造成医疗保险基金损
18、失的；n（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；n（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；n（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；n（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；n（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经查实的；n（11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。2021/9/1030取消医保医师资格的：1、被取消医保医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得医保医师资格。2、连续两次被取消医保医师资格的，将永久性的被取消医保医师资格。3、造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法
19、机关依法追究其刑事责任。2021/9/1031医保医师信息化管理医保医师信息化管理 n医师信息化管理范围：定点医疗机构、定点零售药店 n一、完善定点医疗机构医保医师基础信息n1、定点医疗机构如实填写医保医师信息登记表，由所属医疗保险经办机构审核；各区县医疗保险经办机构将审核后的医保医师信息登记表盖章后连同电子版报市医疗保险事业处。n2、医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带执业医师执业证书和执业医师资格证书原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续。2021/9/1032医保医师信息化管理医保医师信息化管理n二、医保医师信息与相关医疗费用一并上传n1、医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应
20、通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。n2、住院定点医疗机构在办理参保人住院登记时，应录入收住院医保医师编码。定点医疗机构每天生成医疗费用凭单时，应录入下达医嘱的医保医师编码。住院参保人每日生成的医疗费用凭单数量，根据当日为该参保人下达医嘱的医保医师数量确定，每个下达医嘱的医保医师应生成一张单独医疗费用凭单。有关费用无具体对应医师的，暂时记录到该参保人主管医保医师凭单中。录入的医保医师信息及相关医疗费用信息应每日一并上传至医疗保险经办机构。2021/9/1033医保医师信息化管理医保医师信息化管理n3、门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，应录入医保医师编码，与相关医疗费用
21、信息即时上传至医疗保险经办机构。n4、住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日早8时前应自动上传前一天医疗费用，已上传的医疗费用信息不能删除，通过冲负凭单的方式调整费用，出院结算费用按照每日上传医疗费用合计计算。2021/9/1034医保医师信息化管理医保医师信息化管理n三、门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药n门诊慢性病签约药店应凭医保医师开具的电子处方，为慢性病人提供售药服务。慢性病人应在签约定点医院选择医保医师开具处方，医保医师应将开具的处方上传医保信息管理系统。门诊慢性病签约药店通过医保信息管理系统提取医保医师开具的电子处方，为参保人配药、结算。无医保医师上传的电子处方，发生的医
22、疗费用，医疗保险经办机构不予结算。n门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药工作，设立一年过渡期。2016年1月1日前，所有门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药。2021/9/1035第四部分 违规实例2021/9/1036n新华网郑州2012年2月11日电n(记者陆欢)n郑州市仁济肿瘤医院(现改名为郑州和谐医院)与参保人勾结，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”。经有关部门初步调查，该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28人次，涉案金额已追回14余万元。2021/9/1037n北京晚报 2011年11月21日n 医保基金是老百姓的救命钱，不法分子却从中发现了“商机”。他们用自己或他人
23、的医保卡多开药，转手倒卖牟利。记者今天获悉，西城法院判决了北京首例团伙诈骗医保基金案，5名被告人分别获刑有期徒刑7年6个月至有期徒刑8个月，缓刑1年。记者在采访中发现，在诈骗医保基金的利益链条中，不仅骗子在获利，医保卡主、医院都没损失，只有医保基金被一点点“蚕食”。2021/9/1038n扬州时报：“近期，我市接连查处了五起医保诈骗案。”昨天，我市相关公诉机关权威披露称，李某等五名尿毒症患者，为了骗取医保基金，不但多次购买伪造的住院医药费收据，还分别骗得10万、16万、18万等金额不等的医保报销费用。后经我市公安部门侦察终结，被告人仇某、林某等五人，分别涉嫌诈骗罪，被检察院移送审查起诉。为了惩治这种不法诈骗行为，我市基层法院不但依法对仇某等人的诈骗犯罪活动，进行了公开审理。李某等人，还分别被判处有期徒刑3年等的刑罚。（2012.5.28）2021/9/1039THANKS!The EndThe End2021/9/1040