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1、2021/9/131“药历药历”的建立与合理用的建立与合理用药药浙江省台州医院浙江省台州医院 杜有功杜有功(317000)2021/9/132根据根据中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法及及医医疗机构药事管理暂行规定疗机构药事管理暂行规定的精神，医院的精神，医院药学工作应该树立药学工作应该树立“以病人为中心，以质以病人为中心，以质量为核心量为核心”的观点，要开展以临床药学为的观点，要开展以临床药学为基础，促进临床合理、科学用药的全方位、基础，促进临床合理、科学用药的全方位、高质量的药学技术服务和药品管理工作。高质量的药学技术服务和药品管理工作。2021/9/133n n合理用药是我
2、们开展药学技术服务的主体，也是鉴别医疗质量和治疗技术水平的试金石。为了提高我们药物治疗的质量、正确评价和利用药物资源、及时监测和报告药品的不良反应、向患者和医务人员提供可靠的药学信息，促进临床合理用药的开展、减轻患者的治疗费用，我们应该逐步把“药历”的书写工作开展起来。2021/9/134建立药历的目的、意义n n建立药历的目的在于如实地反映药物的治疗质量，尤其把每个病人使用各种药物后的疗效、毒副作用等情况得到及时准确的反映，更好地协助临床安全、有效、合理和经济地用药。便于开展药物相互作用的调查，进行药物疗效的评价，杜绝药源性事故的发生。2021/9/135建立药历的目的、意义n n药历是药物
3、治疗过程的技术档案，是个体化药物治疗的重要依据。通过药历可更为便捷的了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等等。为日后设计用药方案提供参考依据。2021/9/136药历的基本内容n n1，建立药历的对象n n1.1药物方面：使用下列药物时，可考虑建立药历。a.治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环胞素A等。特别是老年患者，治疗指数往往比正常范围低。2021/9/137n nb.具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。此类药物的药效大多相加，但血药浓度并非二者之和。2021/9/
4、138n nc.具有相互作用，但又必需合并用药的药物，如具有P450酶抑制作用的大环内酯类抗生素与肝内代谢的平喘药、降糖药等。2021/9/139n n1.2病人方面：患心、肝及肾脏等疾病、且需对以上脏器有损害的药物的危重病人，如肾功能减退的老年人需要氨基糖苷类抗生素者。2021/9/1310药历的内容n n2.1一般项目：包括病人的姓名、性别、年龄、科别、床位、籍贯、工作单位及地址、联系电话、门诊号或住院号、入、出院时间、治疗效果（未愈、治愈、好转、死亡）。2021/9/1311n n2.2用药记录：入院前用药史，包括使用的药品、剂量、用法、药效、不良反应、入院后用药史，包括住院期间所用的药
5、品名称、剂量、用法、开始及停止用药的时间、用法、药效及不良反应等等。2021/9/1312n n2.3病程摘要：指主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及病人的烟、酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果。2021/9/1313.药历的形式n n文字叙述、表格、曲线示图、Access数据库及电子表格Excel、SPSS等等，可参照引用的参考文献选用 2021/9/1314n n现介绍一种文字表格的药历的首页及后续记录，后者包括病史摘要，病程及用药记录，出院小结以及相关的附录表（临床检验及常规生化检查结果，化疗观察表，药敏试验结果以及一些特殊检查的结果等等）。2021
6、/9/1315n n通过药历的首页和出院小结可方便临床药师或医师在病情变化或因其它疾病再次入院诊治时，加速掌握病人的基本信息以及既往用药的整个过程。也为药物咨询及制订新的治疗方案提供重要的参数依据。2021/9/1316nn 浙江省台州浙江省台州*医院医院nn药历首页药历首页nnFirst page of pharmaceutical historyFirst page of pharmaceutical historynn姓名姓名 职别职别 性别性别 籍贯籍贯 nn年龄年龄 家庭住址家庭住址 婚否婚否 nn单位住址单位住址 民族民族 联系电话联系电话 nn药物过敏史药物过敏史 nn既往药品不
7、良反应史既往药品不良反应史 nn家族药品不良反应史家族药品不良反应史 nn既往用药情况既往用药情况 nn现病用药情况现病用药情况nn治疗药物的名称治疗药物的名称 治疗药物类型治疗药物类型 给药剂量给药剂量nn1.1.nn2.2.nn3.3.nn4.4.nn给药途径给药途径 时间间隔时间间隔 疗程疗程nn1.1.nn2.2.nn3.3.nn4.4.nn血药浓度监测情况血药浓度监测情况nn1.1.药物名称药物名称 nn2.2.监测目的监测目的 nn3.3.监测结果监测结果 nn 疾病诊断与治疗情况疾病诊断与治疗情况nn 疾病名称疾病名称 治疗效果治疗效果 治疗天数治疗天数nn 1.1.nn 2.2
8、.nn 3.3.nn 药物治疗费用情况药物治疗费用情况 nn 可疑药品不良反应资料可疑药品不良反应资料nn 药品名称药品名称 剂型剂型 给药途径给药途径 给药日剂量给药日剂量nn1.1.nn2.2.2021/9/1317n n血药浓度监测情况血药浓度监测情况n n1.1.药物名称药物名称 n n2.2.监测目的监测目的 n n3.3.监测结果监测结果 n n 疾病诊断与治疗情况疾病诊断与治疗情况n n 疾病名称疾病名称 治疗效果治疗效果 治疗天数治疗天数n n 1.1.n n 2.2.n n 3.3.n n 药物治疗费用情况药物治疗费用情况 n n 可疑药品不良反应资料可疑药品不良反应资料n
9、n 药品名称药品名称 剂型剂型 给药途径给药途径 给药日剂量给药日剂量n n1.1.n n2.2.2021/9/1318n n ADR ADR名称名称 严重程度严重程度 处理情况处理情况n n1.1.n n2.2.n n合理用药评价合理用药评价n n 1.1.安全性安全性 n n2.2.有效性有效性 n n3.3.经济性经济性 n n 4.4.适当性适当性 n n药剂科主任药剂科主任 主管药师主管药师 （临床）药师（临床）药师 2021/9/1319药历应用的实例n n女性患者，女性患者，84a84a，诊断为冠心病，高血压，左，诊断为冠心病，高血压，左侧脑梗死后遗症等。服地高辛侧脑梗死后遗症等
10、。服地高辛0.125mg/d0.125mg/d共共14d14d，测谷浓度为，测谷浓度为1.12ng/ml1.12ng/ml，肾功能：肌酐，肾功能：肌酐70umol/L70umol/L，尿素氮，尿素氮3.4mmol/L3.4mmol/L，在用药方案及，在用药方案及合并用药无变化的情况下，谷浓度合并用药无变化的情况下，谷浓度24h24h升至升至3.35ng/ml3.35ng/ml，ECGECG呈鱼钩样改变，判断为病情变呈鱼钩样改变，判断为病情变化。建议停药并复查肝肾功能。结果：肌酐化。建议停药并复查肝肾功能。结果：肌酐342umol/L342umol/L，尿素氮，尿素氮7.6mmol/L7.6mm
11、ol/L，患者为急性，患者为急性肾功能衰竭引起地高辛中毒。由于抢救及时，肾功能衰竭引起地高辛中毒。由于抢救及时，使病人转危为安（南京总医院病例）。使病人转危为安（南京总医院病例）。2021/9/1320n n52a52a，男性患者，前列腺电切除术后发生院内感染，经，男性患者，前列腺电切除术后发生院内感染，经抗感染治疗抗感染治疗6mon6mon，共用了，共用了1212种种2424次抗菌药物，耗用药次抗菌药物，耗用药费费10618.5810618.58元，但效果不明显。经药师会诊，绘制药元，但效果不明显。经药师会诊，绘制药历图和药敏表，根据心、肺及肾功能和血常规情况，历图和药敏表，根据心、肺及肾功
12、能和血常规情况，用用0.250.25溶液溶液400ml400ml分分3 3步灌注（第步灌注（第1 1步和第步和第2 2步冲洗膀步冲洗膀胱，第胱，第3 3步灌注），步灌注），2 2次次/d/d，5d5d后中段尿培养阴性。后中段尿培养阴性。10d10d后临床症状消失，痊愈出院。此例病人手术费为后临床症状消失，痊愈出院。此例病人手术费为2077.502077.50元，加上前期各种费用共计元，加上前期各种费用共计28558.5428558.54元，且疗元，且疗效不明显。后期治疗氯霉素仅效不明显。后期治疗氯霉素仅87.387.3元，应病人要求加元，应病人要求加用头孢他啶，合计用头孢他啶，合计7638.0
13、87638.08元，经济与社会效益均十分元，经济与社会效益均十分显著（武汉总医院病例）。显著（武汉总医院病例）。2021/9/1321n n女性女性53a53a，DMDM患者，胆囊切除后患者，胆囊切除后5d5d，曾因低血，曾因低血糖而晕厥（一度失去知觉）。糖而晕厥（一度失去知觉）。3d3d后体温至后体温至383838.538.5，并有大量粘液浓痰。过去病史为曾，并有大量粘液浓痰。过去病史为曾患充血性心衰和慢阻肺，每天抽烟患充血性心衰和慢阻肺，每天抽烟1 1包，偶喝包，偶喝酒，无药物过敏史。酒，无药物过敏史。n n查体：体温查体：体温38.538.5，脉搏，脉搏130130次次/min/min，
14、呼吸，呼吸3030次次/min/min，血压，血压110/60mmHg110/60mmHg，心、眼、耳、鼻、，心、眼、耳、鼻、喉均正常。胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸喉均正常。胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左例干性啰音；腹部伤口已愈合。部听诊：肺左例干性啰音；腹部伤口已愈合。2021/9/1322n n实验室检查：实验室检查：Hbg112g/LHbg112g/L，wbc17.5109/L(wbc17.5109/L(中性中性9090，淋巴，淋巴6 6，杆状，杆状4 4)。电解质均正常，血气。电解质均正常，血气分析分析pH7.42pH7.42，PO261mmHg,PCO238mmHgPO
15、261mmHg,PCO238mmHg，尿常，尿常规正常，尿细菌培养规正常，尿细菌培养11021102葡萄球菌。痰涂片：葡萄球菌。痰涂片：大量大量G G（）杆菌，中度（）杆菌，中度G G（）链球菌群，（）链球菌群，G G（）杆菌，少量阴性双球菌，（）杆菌，少量阴性双球菌，wbcwbc少量。血和少量。血和痰培养：未检出。痰培养：未检出。n n胸胸X X线片：左肺下叶炎症并有少量胸膜粘液。线片：左肺下叶炎症并有少量胸膜粘液。n n讨论并整理成药历讨论并整理成药历2021/9/1323n nS（主体）：DM患者，胆囊切除术后5d，曾因低血糖而晕厥。体温高，有大量粘液浓痰。曾患充血性心衰和慢性阻塞性肺疾
16、病。有烟酒史。n nO（检查）：体温（38.5）高，脉搏（130次/min）快，呼吸（30次/min）快。n n胸部听诊：左肺底部有浊音，肺左侧干性啰音；胸透：左肺下叶少量积液。2021/9/1324n n白细胞高（中性高，淋巴低）。血气分析：pH7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿培养：1102葡萄球菌。血和痰培养无结果。痰革兰氏染色：大量G（）杆菌，中度G（）链球菌群，G（）杆菌，少量（）双球菌；少量wbc，中度表皮细胞。n nA（临床诊断）：1.吸入性肺炎（院内感染）。2.DM（原有）。3.胆囊切除术后。2021/9/1325n nP（计划）：1.氨基糖苷类抗生素+噻吩
17、类抗生素，或头孢类抗生素林可霉素。2.吸氧（因氧分压低）。3.监测血气，wbc，胸片，血压，血糖。4.抗生素治疗疗程1014d。（本例选自协和医院的药历，可惜的是缺少分析与评价）。2021/9/1326n n例四，1.从其它的药历中可见的问题有围手术期的抗生素应用问题。因为一般应在术前（1h内静脉给予足够剂量的药物，若手术时间超过药物的半衰期，可追加一次常规方法的剂量，因为除了用于治疗已确定的细菌感染外，术后预防性应用抗菌药物并无价值，术前已有感染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药）。2021/9/1327n n2.联合用药问题如阿莫西林与头孢唑啉合用；青霉素与氨苄西林合用，普罗
18、卡因青霉素与青霉素钠合用都是常识的问题，但还见诸不合理用药的文献。少儿应用氨基糖苷类及FQNs；酶抑或酶促药物与肝内代谢药物的互用问题也未引起足够的重视，不少见于临床治疗中 2021/9/1328建立药历的作用n n通过药历记录使用药品的品种、用量、用法、疗通过药历记录使用药品的品种、用量、用法、疗效、患者的依从性及不良反应等，可以了解临床效、患者的依从性及不良反应等，可以了解临床药物治疗是否合理，了解病情的转归与用药情况药物治疗是否合理，了解病情的转归与用药情况的分析，监测病人用药的全过程，最大限度地降的分析，监测病人用药的全过程，最大限度地降低药物的不良反应及有害的药物相互作用的发生；低药
19、物的不良反应及有害的药物相互作用的发生；减少某些药物的重复使用，减少药物费用和住院减少某些药物的重复使用，减少药物费用和住院时间，为做好咨询工作积累资料。假若发现未达时间，为做好咨询工作积累资料。假若发现未达到药物治疗的目标，就应找出原因，调整方案，到药物治疗的目标，就应找出原因，调整方案，进行必要的治疗药物监护，实行个体化给药以求进行必要的治疗药物监护，实行个体化给药以求达到最佳的治疗效果。达到最佳的治疗效果。2021/9/1329n n因此，更应关注的是下列病人：患有一种或多种慢性疾病；需长期药物治疗；可能根据患者的病理生理状况调整给药方案的病人。n n通过药历，还可了解临床科室用药情况，
20、在为病人提供优质药学技术服务的同时，也为药物的利用、评价等研究提供必要的素材。2021/9/1330n n1.1.蔡明虹等：临床药师与药历蔡明虹等：临床药师与药历.中国临床药学杂志中国临床药学杂志1997.61997.6（增刊）：（增刊）：214215.214215.n n2.2.陈晓琪等：药师查房时药历的建立及其作用陈晓琪等：药师查房时药历的建立及其作用.中国医院药中国医院药学杂志学杂志1998.181998.18（8 8）：）：371.371.n n3.3.仲明远等：药历图辅助选用抗感染药物仲明远等：药历图辅助选用抗感染药物.中国临床药理学中国临床药理学与治疗学与治疗学2000.52000
21、.5（2 2）：）：166168.166168.n n4.4.朱珠等：临床药师的必备资料朱珠等：临床药师的必备资料药历药历.中国药学杂志中国药学杂志2001.362001.36（1010）：）：706708.706708.n n5.5.毛各杨等：运用毛各杨等：运用AccessAccess数据库建立患者药历数据库建立患者药历.中国药房中国药房2002.132002.13（1 1）：）：2526.2526.n n6.6.李耀军：简述药历的内容及作用李耀军：简述药历的内容及作用.中国药师中国药师2002.52002.5（3 3）：）：188.188.2021/9/1331n n7.7.王伟等：王伟等
22、：150150份药历的用药合理性分析份药历的用药合理性分析.中国药师中国药师2002.52002.5（4 4）：）：232.232.n n8.8.王晓进等：王晓进等：SOAPSOAP模式药历管理软件的开发模式药历管理软件的开发.中国药房中国药房2002.132002.13（6 6）：）：339340.339340.n n9.9.潭永红等：药物临床治疗效果跟踪潭永红等：药物临床治疗效果跟踪药历药历.西南国防医西南国防医药药2002.122002.12（4 4）：）：351352.351352.n n10.10.杨瑞等：论新的医疗档案杨瑞等：论新的医疗档案药历药历.西北药学杂志西北药学杂志2002.172002.17（5 5）：）：229230.229230.n n11.11.陈锦珊等：建立规范化药历，促进临床合理用药陈锦珊等：建立规范化药历，促进临床合理用药.药学药学服务与研究服务与研究2002.22002.2（3 3）：）：156158.156158.n n12.12.齐晓涟等：口服药历在齐晓涟等：口服药历在SARSSARS治疗中的作用治疗中的作用.中国药房中国药房2003.142003.14（7 7）：）：400401.400401.2021/9/1332n n 谢谢！