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1、 医院感染预防控制和职业防护医院感染预防控制和职业防护（医疗、医技）（医疗、医技）保障确保生存、发展保证保障确保医院感染管理目标：“预防和控制医院感染，保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康”！医院感染危及病人生命安全事件：安徽宿州眼球事件；西安交大新生儿事件 医院感染危及医务人员健康事件：如SARS、结核、血液传播性疾病（HIV、HBV、HCV）。医院感染与医院的每个部门都是相关的；医疗工作中消毒、隔离等基础工作不容忽视；医院感染控制是医疗安全的重要组成部分；医院感染暴发多数不是靠全面综合性监测发现的；医院感染暴发的传染源追踪并非易事；预防医院感染是确保医疗质量的重中之重人为因素造成医源性
2、感染或医疗服务投诉：消毒隔离措施执行不严和无菌操作不规范；医疗物品和器械清洗不彻底，消毒不规范;医务人员手卫生执行不规范;抗菌药物滥用造成二重感染、多重耐药菌感染等。医院感染的发生与医疗护理过程中人的行为有密切联系！医院感控措施的落实必须做到全员参与，人人把关!做好医院感染管理医院感染管理医院感染管理质控控医院感染管理组织医院感染管理组织医院感染管理制度医院感染管理制度医院感染管理培医院感染管理培训医院感染管理医院感染管理监测医院感染诊断什么叫医院感染？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的医院感染和在医院内获得出院后发生的感染；但是不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医
3、院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。广义：在医院内获得的广义：在医院内获得的一切一切感染。感染。感染感染地点地点-医院医院感染对象感染对象-病人病人(住院住院、门诊、急诊）、门诊、急诊）陪护、探视人员陪护、探视人员 医务人员医务人员 狭义：狭义：病人在住院过程中获得的感染。病人在住院过程中获得的感染。医医 院院ABC 潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期：从病原体侵入机体附着、定居到开始出潜伏期：从病原体侵入机体附着、定居到开始出现症状之间的这一段时间称为潜伏期。现症状之间的这一段时间称为潜伏期。48h（二）医院感染的分类二）医院感染的分类 按病原体来源分：按病原体来源分：外源性感染外源性感
4、染交叉感染交叉感染内源性感染内源性感染自身感染自身感染医院感染医院感染（三）哪些情况属于医院感染？（三）哪些情况属于医院感染？无明确无明确潜伏期潜伏期入院入院48小时后小时后有明确有明确潜伏期潜伏期超过平均潜伏期超过平均潜伏期医院医院感染感染n n 卫生部制定卫生部制定医院感染诊断标准（试行）医院感染诊断标准（试行），涉及呼吸、心血管、血液、腹部和消，涉及呼吸、心血管、血液、腹部和消化、中枢神经、泌尿、手术部位、皮肤和化、中枢神经、泌尿、手术部位、皮肤和软组织、骨、关节、生殖道、口腔、其它软组织、骨、关节、生殖道、口腔、其它部位等多系统部位等多系统38种医院感染诊断标准。种医院感染诊断标准。n
5、 医院感染按临床诊断报告，力求做出病医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。原学诊断。1 1、详细的病史、详细的病史 （现病史、既往史（现病史、既往史 ）2 2、疾病发展过程的记录、疾病发展过程的记录 3 3、实验室及影像学检查结果、实验室及影像学检查结果 4 4、易感因素、易感因素 5 5、流行病学资料、流行病学资料 6 6、入院至发病时间、入院至发病时间 7 7、该感染平均潜伏期、该感染平均潜伏期医院医院感染感染诊断诊断依据依据呼吸系统感染（一）上呼吸道感染临床诊断：发热（38.0 超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。（一）下呼吸道感染 诊断标准：1.1.临床诊断
6、：符合下述两条之一即可诊断。（1 1）咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一者:-发热 -白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高 -X -X线显示肺部有炎性浸润性病变 （2 2）慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染，并有病原学或X X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。2.2.病原学诊断：在临床诊断基础上，符合下述条件之一即可诊断。（1 1）经筛选的痰液，连续两次分理出相同病原体 （2 2）痰细菌定量培养分离病原菌数10106 6cfu/mlcfu/ml （3 3）血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 （4 4）经支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数10105 5
7、cfu/mlcfu/ml；经支气管镜肺泡灌洗分离到病原菌数10104 4cfu/mlcfu/ml；或经防污染标本刷、防污染支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须10103 3cfu/mlcfu/ml （5 5）痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体 （6 6）免疫血清学、组织病理学的病原学诊断依据 手术部位感染分类手术部位感染分类 表浅手术切口感染表浅手术切口感染 深部手术切口感染深部手术切口感染 器官（或腔隙）感染器官（或腔隙）感染 诊断标准诊断标准（1 1）表浅手术切口感染）表浅手术切口感染仅限于切口涉及
8、的仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织，感染，感染发生于术后发生于术后3030天内。天内。临床诊断具有下述两条之一即可诊断。临床诊断具有下述两条之一即可诊断。表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。分泌物。临床医师诊断的表浅切口感染。临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性。临床诊断基础上细菌培养阳性。（2）深部手术切口感染）深部手术切口感染 无植入物手术后3030天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1 1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。临床诊断 符合
9、上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。1 1、从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。2 2、自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热3838，局部有疼痛或压痛。3 3、再次手术探查或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热3838，局部有疼痛或压痛。4 4、临床医师诊断的深部切口感染。（3 3）器官）器官(或腔隙或腔隙)感染感染 无植入物手术后3030天、有植入物手术后1 1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。临床诊断 符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。-引流或穿刺有脓液。-再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉
10、及器官(或腔隙)感染的证据。-由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。（三）泌尿系统 临床诊断临床诊断 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一:1.1.尿检白细胞 男性55个/高倍视野，女性1010个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2.2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。（四）腹部和消化系统1 1、感染性腹泻 临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。*急性腹泻，粪便常规镜检白细胞1010个/高倍视野。*急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。*急性腹泻每天3 3次以上，连续2 2天，或1 1天水泻5 5次以上。病
11、原学诊断：临床诊断基础上，符合下列之一即可 *粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体 *常规镜检或电镜直接检出肠道病原体 *从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准 *从组织培养的细胞病理变化（如毒素测定）判定系肠道病原体所致2、胃肠道感染临床诊断 患者出现发热（38）、恶心、呕吐和（或）腹痛、腹泻，无其他原因可解释。病原学诊断：在临床诊断基础上，符合下列之一者即可诊断：*从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体 *上述标本革兰氏染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞 *手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据3 3、抗菌药物相关性腹泻、抗菌药物相关性腹泻 临床诊断临床诊断
12、近近期期曾曾应应用用或或正正在在应应用用抗抗菌菌药药物物，出出现现腹腹泻泻，可可伴伴大大便便性性状状改改变变如如水水样样便便、血血便便、粘粘液液脓脓血血便便或或见见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:发热发热3838。腹痛或腹部压痛、反跳痛。腹痛或腹部压痛、反跳痛。周围血白细胞升高。周围血白细胞升高。（五）血液系统（六）心血管系统（七）中枢神经系统（八）皮肤和软组织（九）骨、关节（十）生殖道（十一）口腔（十二）其它部位医院感染爆发医院感染爆发 是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染爆发 疑似医院感染爆发：指在医疗
13、机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。短时间：是针对疾病而言的，或许一两天，又或许一两月短时间：是针对疾病而言的，或许一两天，又或许一两月；看所患疾病，如看所患疾病，如腹泻就很短，一两天左右，甚至更短，但如是乙肝，那可能就长，腹泻就很短，一两天左右，甚至更短，但如是乙肝，那可能就长，1-61-6月皆有月皆有可能。可能。如何发现医院感染暴发1、临床科室短时间发生3例或以上症状相同的病原菌感染的病例时，立即报告科主任同时报告感染管理科。2、医院感染管理科在常规收集、分析医院感染病例时发现医院感染暴
14、发的相关信息。3、检验科微生物室如果在短期内在同类标本中不同病人多次检出同一病原体，或在同一病区的多份送检标本中检出同一病原体，或检出特殊病原体，及时报告医院感染管理科。处理流程处理流程：临床科室短时间内发现同种同源3例感染病例报告感染管理办公室 感染办报告感染管理委员会领导和有关部门(医务科、护理部、检验科、药学室）同时一起查找感染源查找引起感染的因素然后共同制定控制措施、分析调查资料、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。医院感染暴发（临床科室）1主管医生发现在病区短时间内出现3种症状相同的病原菌感染的病例后，由主管医生负责报告科室负责人及感染管理科。2、对病人进行及时、有效治疗；配合医院
15、感染管理科进行调查，执行消毒隔离措施；隔离病人；严重时停止接收新病人；做好医护人员自身防护；免疫接种等。医院感染暴发报告程序（医院层面）医院当遇到下列情形时，应当于12小时内上报所在地卫生局及疾控中心。1、5例以上疑似医院感染暴发；2、3例医院感染暴发。医院当遇到下列情形时，应当于2小时内上报所在地卫生局及疾控中心。1、10例以上医院感染暴发；2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3、可能造成重大公共卫生影响或者严重后果的医院感染。部分医院感染部分医院感染暴发事件回放暴发事件回放医院感染医院感染暴发暴发 20052005年，年，宿州宿州某医院某医院1010例例接受白内障手术治疗的病人接受
16、白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中发生绿脓杆菌感染，其中9 9名名患者的单眼眼球被摘除。患者的单眼眼球被摘除。天津市蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院5 5名新生儿名新生儿死亡事件死亡事件 20092009年3 3月1818日、1919日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6 6名重症患儿，3 3月2222日5 5名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人
17、安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。死者家属分别获赔1818万 医院感染暴发医院感染暴发汕头产妇切口感染事件汕头产妇切口感染事件 2009 2009年年1010月月9 9日至日至1212月月2727日，汕头潮阳区华侨医院日，汕头潮阳区华侨医院3838名剖宫产中，名剖宫产中，1818名发生手术切口感名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格手术器械灭菌不合格导致，病原菌为导致，病原菌为快速生长型分支杆菌快速生长型分支杆菌。调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药调查发现，该院手术器械清洗
18、不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标-血透丙肝暴发事件屡见报道血透丙肝暴发事件屡见报道卫生部通报卫生部通报2020名山西太原血透染丙肝事件名山西太原血透染丙肝事件安徽霍山血透病人复检安徽霍山血透病人复检2828人确认感染丙肝病毒人确认感染丙肝病毒安徽安庆安徽安庆3030余名血透病人感染丙肝病毒余名血透病人感染丙肝病毒安徽再现安徽再现“丙肝事件丙肝事件”寿县寿
19、县1616人感染人感染河南省也有血透丙肝事件河南省也有血透丙肝事件诸多的事件告诉我们诸多的事件告诉我们医院感染与医院的每个部门都是相关的医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大省大钱！钱！消毒隔离和无菌操作是预防和控制医院感染的两个基本环节 消毒和灭菌消毒和灭菌 消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和
20、非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。医疗器械灭菌合格率100%。隔离定义：采用各种方法、技术、防止病原体从患者及携带者传播给他人的技术措施。原则=“标准预防”和“基于传播途径的预防”职业安全防护标准预防概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。基本特点：1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。标准预防
21、措施认为患者的血液、所有体液（汗液除外）、分泌物和排泄物都具有传染性，具体要求：一、预计会接触到患者的血液、体液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；二、接触不同患者时要换手套，脱手套后要洗手；进行任何有血液或体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣、戴口罩、护目镜或者面罩。三、上述物质污染的医疗用品和仪器应及时消毒处理；四、避免可能会造成锐器损伤的操作，如用后针头不可回套针帽。科学使用防护用品口罩帽子护目镜、防护面罩手套隔离衣、防护服防水围裙鞋套麻痹轻视，盲目乐观防护过度，悲观恐慌注意对病人和其它工作人员的保护预防永远是预防永远是保护病人保护我们自己保障医疗安全提高医疗质量暴露于血液和体液后的紧急
22、处理措施 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水生理盐水冲洗黏膜。冲洗黏膜。如有伤口，应当在伤口旁端如有伤口，应当在伤口旁端（近心端向远心端）（近心端向远心端）轻轻挤压，尽轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。进行伤口的局部挤压。冲洗后用消毒液如冲洗后用消毒液如75%75%乙醇或乙醇或0.5%0.5%碘伏消毒，包扎伤口；被暴露碘伏消毒，包扎伤口；被暴露的黏膜反复用的黏膜反复用生理盐水生理盐水冲洗干净；冲洗干净；立即报告科室及感染管理科，立即报告科室及感染管
23、理科，感染管理科根据感染管理科根据暴露源及伤者情暴露源及伤者情况进行相应处理；况进行相应处理；对暴露者进行追踪，建立健康档案。对暴露者进行追踪，建立健康档案。医务人员职业暴露处理箱物品配备250ml生理盐水、50ml注射器、眼科防护针头、弯盘、皮肤消毒液（75%酒精或0.5%碘伏）、棉签、无菌纱布、胶布 血液体液溅洒处理箱物品配备小喷壶1个、万福金安消毒片、吸水纸1包、毛巾1条、手套2副、口罩1个、镊子1个、刷子1个、医疗废物袋1个。血液体液溅洒处理流程用用足足量量吸吸水水纸纸去去除除血血液液、体体液液、分分泌物泌物使使用用后后的的工工具具（镊镊子子、刷刷子子等等）用用1000mg/L1000
24、mg/L的的含含氯氯消消毒毒剂剂浸浸泡泡消消毒毒3030分分钟钟后后清清洗洗备备用用；毛毛巾巾、拖拖布布清清洗洗消消毒毒干干燥燥备备用用；吸吸水水纸纸作作为为医医疗疗废废物放入黄色医疗废物袋。物放入黄色医疗废物袋。用用1000mg/L1000mg/L的的含含氯氯消消毒毒剂剂喷喷洒洒、擦擦拭拭消消毒毒（如如有有缝缝隙隙，应应先先用用刷刷子子刷刷洗洗，再再擦擦拭拭消消毒毒。小小面面积积使使用用毛毛巾巾，大面积使用拖布）大面积使用拖布）用镊子将混入的碎玻璃等锐器拣出用镊子将混入的碎玻璃等锐器拣出工作人员戴口罩、手套工作人员戴口罩、手套手卫生手卫生手卫生的五个时机手卫生的五个时机医务人员手卫生要求医务
25、人员手卫生要求卫生手消毒后医务人员手表面的菌落卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应总数应10cfu/cm10cfu/cm2 2。外科手消毒后医务人员手表面的菌落外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应总数应 5cfu/cm 5cfu/cm2 2干手措施医务人员擦手方式调查医务人员擦手方式调查白大衣是首选白大衣是首选甩手甩手晾干为晾干为第二第二在护理患者戴手套在护理患者戴手套,接触患者后不得接触环境物表接触患者后不得接触环境物表预防和控制医院感染预防和控制医院感染 最简单、最有效、最方便、最经济最简单、最有效、最方便、最经济的措施是：的措施是：认真、规范的洗手认真、规范的洗手但要能够经常和适时的
26、洗手严格实施正确的洗手规则可减少医院感严格实施正确的洗手规则可减少医院感染染20203030 医疗废物的管理医疗废物的管理 医疗废物分五类医疗废物分五类 感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物禁止性规定 在分类收集、运送及暂时贮存过程中 （法律法规层面）禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。技 术 方 面 要 求分类收集要求 医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或密闭的容器内（锐器锐器盒；感染性黄色垃圾袋；少量的药物性可以混装
27、在感染性废物里。）医疗废物绝对不能混入生活垃圾。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。产生医疗废物的科室对医疗废物种类、重量、时间、经办人签名进行登记（科室和回收人员双签名）。登记资料至少保存3年。医疗废物管理全员参与全员参与 长效管理长效管理医院感染管理应遵循PDCAP细节决定成决定成败 计划计划实施实施检查检查 评估评估 DCA 警惕多重耐药菌 南阳医专一附院感染管理科定义：是指对临床定义：是指对临床使用的使用的三类三类或或三类三类以上以上抗菌药物同时抗菌药物同时呈现呈现耐药耐药的细菌。的细菌。多重耐药菌多重耐药菌 常见常见MDROMDRO MRSA MRSA 耐甲氧西
28、林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VREVRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 产产ESBLsESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等等 CRECRE 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌科细菌 CR-ABCR-AB 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌动杆菌 MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA 多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿泛耐药铜绿假单胞菌假单胞菌 MDR-TBMDR-TB 多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)什么是MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄
29、球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）只对现有）只对现有-内酰胺类抗菌药内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）耐药物（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）耐药的金黄色葡萄球菌，是最常见的多重耐药菌之一，的金黄色葡萄球菌，是最常见的多重耐药菌之一，可分为社区内可分为社区内MRSA（CA-MRSA）、医院内）、医院内（HA-MRSA）。）。MRSA流行病史流行病史 19611961年年 英国发现首例英国发现首例MRSAMRSA美国美国 1999200319992003年年ICUICU病房病房MRS
30、AMRSA的流行率由的流行率由50%50%上升到上升到59.5%59.5%。国内国内 在在7070年代发现年代发现2009-20102009-2010年年MRSAMRSA检出率检出率51.6%51.6%（卫生部全国细菌耐药监测（卫生部全国细菌耐药监测网）网）MRSAMRSA由于其高发病率和高致死率，已被由于其高发病率和高致死率，已被列为三大最难解决感染性疾病的首位。列为三大最难解决感染性疾病的首位。MRSA流行病学易感人群 长期住院使用抗生素患者 ICU患者 皮肤病患者 烧伤病房患者 糖尿病(胰岛素依赖型)长期腹膜透析/血液透析为什么要重视MRSA1.感染率越来越高，且病情严重2.治疗更加困难
31、3.感染其他住院病人 4.不仅存在于医院，监狱和学校也有出现感染病情严重 MRSA是引起不少深部感染的主要致病菌 肺部感染 脓毒性关节炎 心内膜炎 败血症等 MRSA能引起许多皮肤、皮肤结构与软组织感染如脓疱病，烧伤感染，创伤感染 烫伤样皮肤综合征 中毒性休克综合征(TSS)MRSA引起的感染具有很高的发病率和病死率 北京大学临床药理研究所北京大学临床药理研究所 李家泰李家泰切断传播途径医务人员的洗手消毒工作为最重要。严格隔离也是控制MRSA暴发流行的措施之一。多数人认为戴手套和执行接触隔离是可行的。单人病房也被提倡的，房间和房间的传播并不常见。对临床常用药物的敏感性 敏感率（%）耐药率（%）
32、头孢吡肟 14.1 82.1红霉素 9.3 87.8克林霉素 85.9 10.3左氧氟沙星 11.2 86.7利奈唑胺 100.0 0替加环素 100.0 0万古霉素 100.0 0防控措施1.对重点科室如ICU、血液透析室等，重点人群如心脏手术患者、老年患者等进行鼻拭子筛查MRSA，建议对阳性患者进行接触隔离。2.对重点岗位医护人员，如鼻腔携带MRSA，建议短期局部应用抗菌药物。3.制定MRSA监测计划，进行MRSA监测，监测要点：保持监测标准的一致性；保持实验室检验结果报告系统完整性和一致性；保持与微生物实验室的协作；MRSA监测结果与反馈、通告相关人员。4.医务人员培训、环境消毒、手卫生
33、与合理使用抗菌药物等。VRE 耐万古霉素肠球菌，对万古霉素等糖肽类抗生素获得性耐药的肠球菌。常见于屎肠球菌、粪肠球菌。流行病学 1988年在伦敦某医院首次分离。美国CDC医院监测系统报告VRE已成为第二位的医院感染菌。我国分离率5%。卫生部全国耐药监测网数据显示，VRE在屎肠球菌检出率1.1%-6.4%，以华北和西南地区较高；在粪肠球菌检出率0.5%-2.6%易感人群1.严重疾病，长期入住ICU病房的患者。2.严重免疫抑制，如肿瘤患者。3.外科胸腹腔大手术后患者。4.侵袭性操作，留置中央导管的患者。5.长期住院患者、由VRE定植的患者。6.接受广谱抗菌药物治疗，曾口服、静脉接受万古霉素治疗的患
34、者。对临床常用药物的敏感率 敏感率（%）耐药率（%）氨苄西林 11.0 89.0红霉素 4.0 92.1左氧氟沙星 13.9 82.4利奈唑胺 100.0 0万古霉素 94.7 3.8替考拉宁 97.0 2.3四环素 51.0 46.4磷霉素 73.2 19.1防控措施1.合理掌握万古霉素使用适应症。2.提高临床微生物在检测、报告和控制VRE感染中的作用。3.加强重点部门的主动监测，尽早发现VRE定植或感染者，并第一时间进行干预。4.告知工作人员和患者有关注意事项，减少工作人员和患者在病房内的传播，患者携带护理物品专用。5.携带VRE的手术医生不得进行手术，直至检出转为阴性。6.接触隔离、医务
35、人员培训、消毒和手卫生措施。MDR-ABMDRMDR即多重耐药鲍曼不动杆菌，指对下列即多重耐药鲍曼不动杆菌，指对下列5 5类抗菌药物中至少类抗菌药物中至少3 3类耐药的菌株（抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青类耐药的菌株（抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类、含有霉烯类、含有-内酰胺类抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、内酰胺类抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类）氨基糖苷类）XDRXDR(泛耐药泛耐药)指仅对指仅对1-21-2种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感（替加环素和（替加环素和/或多粘菌素）的菌株或多粘菌素）的菌株PDRPDR（全耐药（全耐药)指对目前所能获
36、得的潜在有抗不动杆菌活性的指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括替加环素和抗菌药物（包括替加环素和/或多粘菌素）均耐药的菌株或多粘菌素）均耐药的菌株特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发现至今已发现33种不同的不动种不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占因型，占90%以上，同时也以上，同时也是最常见的耐药基因型是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能
37、抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行感染的流行不动杆菌属中不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植
38、伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植道和伤口等部位定植3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率 Dijkshoorn L等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为鲍
39、曼不动杆菌在人体定植比感染更为常常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素利福平、多粘菌素E E、替加环素、替
40、加环素1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339其他联合用药方案碳碳青青霉烯类霉烯类+利福平利福平碳碳青青霉烯类霉烯类+替加环素替加环素多粘菌素多粘菌素+利福平利福平多粘菌素多粘菌素+替加环素替加环素碳碳青青霉烯类霉烯类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦+利福平利福平 国际呼吸杂志国际呼吸杂志 2011 31 2011 31（2121）：）：1646-16481646-1648临床防控措施进行有效的抗生素管理进行有效的抗生素管理防止医院内交叉感染防止医院内交叉感染医护人员正确执行感染控制措施等医护人员正
41、确执行感染控制措施等MDR-RA 即多重耐药铜绿假单胞菌，指对下列5类抗菌药物中3类及以上耐药的菌株，包括头孢菌素类（如头孢他啶或头孢吡肟）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、含有-内酰胺类抑制剂的复合制剂（如头孢哌酮舒巴坦）、喹诺酮类（如环丙沙星）、氨基糖苷类（如阿米卡星）流行病学 铜绿假单胞菌广泛分布于周围环境及正常人的皮铜绿假单胞菌广泛分布于周围环境及正常人的皮肤、呼吸道和消化道等部位，是医院感染最常见的条肤、呼吸道和消化道等部位，是医院感染最常见的条件致病菌。适宜在潮湿环境中生长，氧气湿化瓶、沐件致病菌。适宜在潮湿环境中生长，氧气湿化瓶、沐浴头浴头 、牙科治疗台水系统等常有铜绿假单胞菌的污、牙
42、科治疗台水系统等常有铜绿假单胞菌的污染，常为造成医院内感染暴发的主要原因。卫生部染，常为造成医院内感染暴发的主要原因。卫生部20102010年细菌耐药结果显示，铜绿假单胞菌分离率为年细菌耐药结果显示，铜绿假单胞菌分离率为16.7%16.7%，仅次于大肠埃希菌，在革兰氏阴性菌中排第，仅次于大肠埃希菌，在革兰氏阴性菌中排第2 2位。近年来，由于位。近年来，由于-内酰胺类抗菌药物、免疫抑制内酰胺类抗菌药物、免疫抑制剂、肿瘤化疗等药物的广泛使用以及各种侵入性操作剂、肿瘤化疗等药物的广泛使用以及各种侵入性操作的增多，该菌引起的医院感染日益突出。的增多，该菌引起的医院感染日益突出。结构性肺病，应用糖皮质激
43、素，过去1月内应用广谱抗菌药，中性粒细胞1*109/l,营养不良长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。入住 ICU、机械通气、两周前使用过碳青霉烯类药物、抗菌药物数量多和急性生理学与慢性健康状况评分（APACHE）16是 MDR-PA 感染的独立危险因素CAPHAPCOPDMDR-PA最近住院史;抗菌药物频繁治疗史(过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物);严重COPD恶化(级COPD);以前急性加重期分离到铜绿假单胞菌,或稳定期有铜绿假单胞菌定植主动外排机制：铜绿假单胞菌细胞外膜上有主动外排系统，该系统可将细菌体内的药物排出，致使药物浓度不足以
44、发挥抗菌作用。渗透障碍：抗菌药物进入细菌体内主要靠渗透作用，细菌外膜有亲水性的外膜孔蛋白(Outer membrane protein，Omp)协助药物渗透入细菌体内，一旦Omp 缺失，则导致耐药产生。铜绿假单胞菌 Omp 的 OprO2 缺失是亚胺培南耐药的主 要 机 制。细 菌 生 物 被 膜(Bacterial biologicalfacing，BBF)：铜绿假单胞菌是产生 BBF 的主要常见细菌。灭活酶与钝化酶：铜绿假单胞菌通过染色体或质粒介导可产生-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶及 DNA 旋转酶等，致相应抗菌药物耐药。第三代头孢菌素的不适当应用具有强烈诱导和筛选超广谱-内酰胺酶(ESBL
45、s)的作用，导致第三代头孢菌素的耐药。目前尚缺乏有效杀灭 MDR-PA 并控制其播散的方法。依据临床特点及其耐药机制,MDR-PA 的预防与治疗需要采用综合措施。MDR-PAMDR-PA的预防策略的预防策略消除感染危险因素：要尽量避免或减少入住 ICU、机械通气、使用多种抗生素等危险因素。由于经手传播可造成 ICU内同一克隆 MDR-PA菌株感染的流行,因此强调防止致病菌经污染的医务人员手、鼻饲液、导尿管及水浴加温等途径传播与扩散。主动监测并隔离 MDR-PA感染的患者,实施环境卫生及隔离等综合预防措施可有效地控制克隆菌株扩散。尽早拔除各类导管如导尿管、深静脉置管和气管插管等可减少PA侵入机会
46、。强调对菌株分型及按不同类型进行严格隔离,切断传播途径,以防止发生多重耐药菌株交叉感染。传统治疗药物新研发的抗假单胞菌药物多利培南 (Doripenem)西他沙星（sitafloxacin）比阿培南（Biapenem)铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌对对以下以下药药物具有天然耐物具有天然耐药药性性:氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。哌拉西林，替卡西林头孢他定，头孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮舒巴坦环丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素类（多粘菌素B,E）药物治疗方案产ESBLs肠杆菌科细菌 肠杆菌科：多数为条件致病菌，少数为致
47、病菌。超广谱-内酰胺酶（ESBLs）是指能水解第三代头孢菌素的-内酰胺酶。主要由广谱-内酰胺酶某些氨基酸位点发生突变而来。主要在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌发现，也可见于肠杆菌属、枸橼柠檬酸菌属、变形杆菌属、沙雷菌属等其他肠杆菌科细菌。不动杆菌和铜绿假单胞菌等非发酵菌也可产ESBLs。产ESBLs菌株流行的原因ESBLs是由质粒介导，在一定条件、范围内细菌可将耐药质粒传递其它细菌。药物的选择性压力导致ESBLs菌株不断增加。医护人员通过手或使用器械传播。患者之间传播。正常人携带也是造成ESBLs传播和感染的重要因素。治疗原则ESBLs质粒常常携带对其它抗生素如庆大、磺胺等多种耐药基因，表现为多重耐
48、药。首选碳青霉烯类抗生素。含-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素。其它药敏试验敏感的抗生素。头霉素类抗生素。防控措施1.加强检测：实验室检测有助于明确产ESBLs细菌感染，便于采取消毒隔离措施。住院患者中常规监测产ESBLs细菌定植，可能有助于产ESBLs肠杆菌科的预防和管理。2.合理使用抗菌药物。特别第三代头孢菌素经验性用药可导致更多产生ESBLs细菌的出现。3.隔离、消毒、手卫生等。抗菌药物对主要目标细菌耐药率超过抗菌药物对主要目标细菌耐药率超过75%50%40%30%应及时将预警信息通应及时将预警信息通报本机构医务人员报本机构医务人员应慎重经验用药应慎重经验用药应参照药敏试验结果选用应暂停该类抗菌药物的临床应用，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用决定是否恢复其临床应用发现多重耐药菌 作为医生，我们一定要在第一时间下达“接触隔离”医嘱，护理人员落实消毒隔离措施！切记！接触隔离：为控制多重耐药菌的关键！重点内容重点内容