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1、中南大学湘雅医院医务部中南大学湘雅医院医务部 钱招昕钱招昕2016.09.24医疗风险与纠纷防控医疗风险与纠纷防控XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China风险定义风险在给定的情况下和特定的时间内，可能发生的结果与预期目标之间的差异。差异越大，风险越大特点客观性、不确定性、相对可控性XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China医疗风险“医疗行为带来或造成的，或实施以后发生的不确定因素，导致对病人不利后果的可能性”我们有时的确会把事情搞砸 希波克拉
2、底医疗过程中，风险无时不在XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China医疗风险源自医疗属性专业性侵袭性不确定性道德性交互性系统性法律性体制性医疗医疗风险风险纠纷防控并纠纷防控并非单一问题非单一问题XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China医疗纠纷医疗纠纷XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China中国医患纠纷数据73.33医院发生过医务人员被辱骂、威胁、殴打59.63医院发
3、生过院长被围攻76.67医院发生过患者拒绝出院、拒绝缴费61.48医院发生过死者家属摆花圈XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China美国是否太平点？诉讼概率：外/产科医生，1次/6年败诉：赔偿，次均50万美元胜诉：高昂律师辩护费、过程冗长保费：普外科医生3-30万/年，神外、产科多50%XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China为何如此为何如此？纠纷纠纷，源自期望的破灭纠纷纠纷，源自需求没得到满足纠纷纠纷，源自双方认知差异XiangYa Hos
4、pital(since 1906),Central South University,China纠纷纠纷，源自期望的破灭纠纷纠纷，源自需求没得到满足纠纷纠纷，源自双方认知不在同个视界医疗风险导致疗效不佳、恶化医疗意外或失误人文关怀缺失就医感受令人失望理解差异沟通欠缺XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China技术发展可否消除纠纷？技术越来越好，但永远不够好技术越发展，总体效果越好，期望值越高医学越发展，水平越高，纠纷越有可能发生XiangYa Hospital(since 1906),Central South Univ
5、ersity,China风险与纠纷防控风险与纠纷防控XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China管控纠纷风险的关键管控纠纷风险的关键管控医疗风险，保障医疗安全加强医患沟通，增进人文关怀XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China医疗风险防控体系质量管理团队建设制度落实文化引领XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China质量医疗质量指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床
6、科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所实现的医疗技术和医疗效果在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果的可能性和降低不满意结果的可能性 美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China质量管理医疗质量是医疗安全的核心与保障完善的质量管理体系流程质量管理流程质量管理 基于电子病历的临床路径岗位质量管理岗位质量管理 人员资质审核环节质量管理环节质量管理 以病历为抓手重要部门质量重要部门质量 急诊科 手术室 ICU 新生儿科持续质量改
7、进持续质量改进 内审员团队 QCC、RCAXiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China细节决定质量医疗质量提高需要/但不依赖于先进仪器与设备医疗质量提高更多依赖于看似普通的细节和具体问题的把握和改进细节决定质量囊肿性纤维化患者不患严重肺部感染的几率以天为单位：不治疗者 99.5%&治疗者 99.95%以年为单位：不治疗者 16%&治疗者 83%XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China团队建设 业务素质人文素质安全意识法律意识钟型曲线XiangY
8、a Hospital(since 1906),Central South University,China团队建设规范化住培总住院训练上岗证、退出制三基培训法律培训人文培养学分制学分制能力评估能力评估主任医师负责制资质授权资质授权诊疗组长手卫生认证XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China团队协作MDT协作提升质量与水平团队内信息传递必不可少协作提升安全团结正性成员不抱怨有热情XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China团队建设XiangYa H
9、ospital(since 1906),Central South University,China制度核心制度“两诊两查三讨论，一(医)律(历)不准抢手术”两诊：首诊负责制度、会诊制度两查：三级医师查房制度、查对制度三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度一（医）：医生交接班制度律（历）：病历管 理制度准：新技术准入制度抢：危重患者抢救制度手术：手术分级管 理制度XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China制度落实制度与规范的主要价值是防止犯错误得到执行的制度才是制度落实制度执行是管理的要务培训检查考核
10、动态改进XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China制度落实信息化平台支持至关重要用信息化关卡防止疏忽性犯错用信息化监控及时提醒手术通知限制手术通知限制合理用药系统合理用药系统XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China制度落实XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China制度落实XiangYa Hospital(since 1906),Central South Univer
11、sity,China制度落实XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China文化引领短期安全，靠制度长期安全，靠文化制度要求人不犯错误（被动）文化引领人避免犯错（主动）营造医疗安全文化是医院管理需要考虑的内容长期过程：灌输、督导、考核、改进，循环往复，养成个体习惯，产生群体氛围，营造单位文化XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China文化引领底线思维不违背医学常识不违背核心制度不违背职业道德世上没有无缘无故的恨世上没有无缘无故的恨XiangYa Hos
12、pital(since 1906),Central South University,China文化引领规范行医规范诊疗诊疗规范，积极救治不犯可避免性错误关注人文沟通，尊重节约费用悲悯情怀XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,ChinaXiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China医患沟通沟通是解决信息不对称的主要手段先有沟通，后有理解沟通是诊疗的需要语言、药物、手术刀医生角色定位变化的要求主导 伙伴XiangYa Hospital(since 1906
13、),Central South University,China沟通缺陷我们的缺陷看“人的病”，非看“病的人”懂专业，不通人文，忽视患者心理感受急于打断，72%医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟缺乏沟通技能训练沟通不足成为医疗纠纷主要原因XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China湘雅医院高风险病例特约谈话告知制度湘雅医院高风险病例特约谈话告知制度XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China“高纠纷风险”高风险的病病情危
14、重预后差突变风险大高风险的人反复多处就医偏执敌对情绪XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China沟通形式人员要求患者和/或家属医生医务部人员律师心理医生记录要求视频音频纸质实时场地要求专门场地XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China沟通内容病人和家属想了解什么？医护人员是不是真正在帮助自己什么病？多危险？如何治?有无效？多少钱？有无选择？XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,
15、China沟通内容告知病情和风险对病情变化和不良预后做心理准备告知诊断和治疗让病人了解为什么如此诊断讲明治疗方案和实施计划其他的可能选择表达我们的真诚与努力争取病人和亲属的配合XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China执行方式医生申请医务部主持绩效支持XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China沟通效果2015年全年 1571 例 2016年1-6月942例 上述2513例高风险病例无一出现纠纷XiangYa Hospital(since 190
16、6),Central South University,China沟通案例1.张女士，41岁，绒毛膜癌四期，脑转移，肺转移，已行18次化疗，存在低钾低钠颅高压情况，不肯化疗，拒绝出院病人家庭关系复杂离异状态，子女未成年，家属为男朋友及患者姐姐经两次高风险谈话，最终理解风险和预后，对医生表示感谢XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China2.杨先生，82岁，膀胱癌，肾萎缩，肾功能不全，冠心病，高血压，2型糖尿病家属人数多，意见不统一，对手术期望值很高。通过高风险谈话，让家属了解病情，手术方式，手术风险和预后，表示感谢医院重
17、视，全面了解情况，放弃手术沟通案例XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China3.宋女士，主动脉夹层A型，马凡综合症，孕38周，9月4日凌晨1点入院紧急大会诊，高风险谈话，向家属解释情况，告知会诊意见，手术方案，手术风险，家属表示理解，希望尽快做手术术后效果好，新生儿平安出生，宋女士顺利度过危险期，情况平稳。沟通案例XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,ChinaXiangYa Hospital(since 1906),Central South Un
18、iversity,China员工没安全感的医院，不会有好的医疗质量员工没安全感的医院，不会有好的医疗质量没有一家医院绝对安全暴力危情发生时，须有安保对策警务室、保安队一键报警系统快速反应流程应急预案有备无患XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China“任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理。”“无论有任何矛盾都不能成为医闹的理由。”2014年03月9日，全国两会期间政策曙光XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China政策曙光2016年3月30日，国家卫计委、中央综治办、公安部、司法部等四部委下发XiangYa Hospital(since 1906),Central South University,China结 语医疗风险与纠纷管控是个系统工作管控关键要素为质量、团队、制度、文化、沟通高风险特约谈话沟通是可有效降低纠纷风险有效安保是纠纷管控的最后防线通过纠纷管控打造医患皆有安全感的医院感谢聆听13974810509