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1、下肢骨折与关节损伤下肢骨折与关节损伤2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1 1大纲要求大纲要求1目的要求目的要求1.熟悉股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现和治疗原则。熟悉股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现和治疗原则。2.了解股骨颈骨折、膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。了解股骨颈骨折、膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。2讲授内容讲授内容：1.股骨颈骨折、股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的的病因、移位特点、临股骨颈骨折、股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的的病因、移位特点、临床表现和治疗。床表现和治疗。2.膝关节半月板损伤的病因、临床表现和治疗原则。膝关节半月板损伤的病
2、因、临床表现和治疗原则。3自学内容自学内容：1.髌骨骨折和踝部扭伤的病因、分类、诊断和治疗原则。髌骨骨折和踝部扭伤的病因、分类、诊断和治疗原则。2.踝部骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和踝部骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则。治疗原则。4见习见习：1.典型病例示范，配合典型病例示范，配合X线片、幻灯、电影等，并结合具体操作如骨折线片、幻灯、电影等，并结合具体操作如骨折的手法复位、石膏绷带、小夹板固定、牵引术。的手法复位、石膏绷带、小夹板固定、牵引术。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2 2第八节膝关节半月板损伤第八节膝关节半
3、月板损伤1.目的要求目的要求了解膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。了解膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。2.讲授内容：讲授内容：膝关节半月板损伤的病因、临床表现和治疗原则。膝关节半月板损伤的病因、临床表现和治疗原则。3.自学内容：自学内容：膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则。膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二3 3解剖概要解剖概要半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板、外侧半月板。它们半月板：内侧半月板、外侧半
4、月板。它们周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较薄；其接触股骨髁的上面而中央部分则较薄；其接触股骨髁的上面略凹陷，而接触胫骨髁的下面则平坦。半略凹陷，而接触胫骨髁的下面则平坦。半月板中内份无血液供应，其营养主要来自月板中内份无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分（即滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分（即外围的外围的10%30%），能从滑膜得到血液供），能从滑膜得到血液供应。因半月板血供差，破裂后愈合能力很应。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。差。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二4 42021/7/27 20
5、21/7/27 星期二星期二5 5内侧半月板内侧半月板比较大，近似比较大，近似C形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着于前交叉韧带附着点髁间嵴的前方。后角附着于前角附着于前交叉韧带附着点髁间嵴的前方。后角附着于后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方，该处均无关节面。后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方，该处均无关节面。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板只有前半部稍松弛有活动的余地。只有前半部稍松弛有活动的余地。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二6 6外侧半月板外侧半月板较
6、小，形状似较小，形状似O形。前角附着于前交叉韧带止点形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，髁间嵴的前方，而后角则附着于髁间的外侧方，髁间嵴的前方，而后角则附着于髁间嵴的后方，后交叉韧带止点的前方。外缘与肌腱嵴的后方，后交叉韧带止点的前方。外缘与肌腱相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。活动度比内侧半月板大。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二7 7在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育，骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育
7、，半月板分为内、外两侧。在出生时其中心部分已半月板分为内、外两侧。在出生时其中心部分已吸收，成为吸收，成为O形或形或C形。如果中央部分没有被吸收形。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板盘状半月板。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二8 8半月板的功能半月板的功能它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞于股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的塞于股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；稳定性；由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；
8、震荡；散布滑液，润滑关节；散布滑液，润滑关节；协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动；膝关节旋转时，两个半曲时，它可以前后活动；膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。月板发生破裂。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二9 92021/7/27 2021/7/27 星期二星期二10102021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1111发病机制与病理发病机制与病理研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。研磨力量是产生半月板破裂的主要原
9、因。膝关节伸直时，两侧副韧带紧张状态，关膝关节伸直时，两侧副韧带紧张状态，关节稳定，无旋转动作。节稳定，无旋转动作。膝关节半屈曲时，股骨髁与半月板的接触膝关节半屈曲时，股骨髁与半月板的接触面缩小，由于重力的影响，半月板的下面面缩小，由于重力的影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂发生破裂.2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1212半蹲或蹲位工作最容易发生半月板损伤。半蹲或蹲位工作最容易发生半月板损伤。足球运动员射门时，一足着地，膝关节半屈曲，足球
10、运动员射门时，一足着地，膝关节半屈曲，另一足起脚射门，如果射门方向不在正前方，势另一足起脚射门，如果射门方向不在正前方，势必要扭转躯干，此时股骨内髁急骤内旋，内侧半必要扭转躯干，此时股骨内髁急骤内旋，内侧半月板便会挤在股骨内髁与胫骨平台之间发生破裂。月板便会挤在股骨内髁与胫骨平台之间发生破裂。膝关节屈曲时股骨下端会有膝关节屈曲时股骨下端会有23外旋，煤矿工人外旋，煤矿工人长期蹲位工作，双腿分开，使股骨外髁与半月板长期蹲位工作，双腿分开，使股骨外髁与半月板的接触更为明显，由于半月板的下面比较固定，的接触更为明显，由于半月板的下面比较固定，铲煤和抛煤所致的膝关节旋转动作使外侧半月板铲煤和抛煤所致的
11、膝关节旋转动作使外侧半月板受股骨外髁的研磨力量而破裂。如原有外侧半月受股骨外髁的研磨力量而破裂。如原有外侧半月板盘状畸形，则更易破裂。板盘状畸形，则更易破裂。因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。内收或外展、重力挤压和旋转力量。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1313半月板破裂的类型半月板破裂的类型纵裂，也称纵裂，也称“桶柄样桶柄样撕裂撕裂”；中中1/3撕裂，又名体部撕裂，又名体部撕裂；撕裂；前角撕裂；前角撕裂；前前1/3撕裂撕裂后后1/3撕裂撕裂分层擘裂，又名水平分层擘裂，又名水平擘裂。擘裂。2
12、021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1414临床表现临床表现只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。例无明确外伤病史。多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血。有时有关节内积血。急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显，急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。有时在活动时突然听到有弹响。有
13、时在活动时突然听到“咔嗒咔嗒”一声，一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒咔嗒”一声，关节又可伸直，此种现象称为关节一声，关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。交锁可以偶而发生，也可以频繁发生。频交锁。交锁可以偶而发生，也可以频繁发生。频繁地发作交锁影响日常生活与运动。繁地发作交锁影响日常生活与运动。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二15152021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1616慢性阶段慢性阶段体征体征:有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节
14、间隙扪摸，可股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙扪摸，可以检查出压痛点，根据压痛点的部位，可以检查出压痛点，根据压痛点的部位，可以大致判断出是前角、体部或后角的撕裂。以大致判断出是前角、体部或后角的撕裂。前角的水平擘裂在屈伸膝关节时可以看到前角的水平擘裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕膝眼处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁。裂的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性，该体征提示膝股内侧肌的萎缩为废用性，该体征提示膝关节内部结构紊乱。关节内部结构紊乱。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1717几种特殊试验几种特殊
15、试验过伸试验：过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。压而产生剧痛。过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。剧痛。半月板旋转试验（半月板旋转试验（McMurray-Fouche试验）：病人仰卧，试验）：病人仰卧，患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板
16、，在维持旋转位置外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到下将膝关节逐渐伸到90（MuMurray试验）。注意发生响试验）。注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位触到响声，表示半声时的关节角度。若在关节完全屈曲位触到响声，表示半月板后角损伤；关节伸到月板后角损伤；关节伸到90左右时才发生响声，表示为体左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位（Fouche试验），此时触得响声，表示可能有半月板前试验），此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤角损伤2021/7/27 2021/7/27 星期二星期
17、二18182021/7/27 2021/7/27 星期二星期二1919研磨试验（Apley试验）：病人俯卧，膝关节屈成90，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋动动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。本试验在检查髋关节强直病人的半月板时有一定实用意义。蹲走试验：主要检查半月板后角有无损伤。方法如下：嘱病人蹲下走鸭步，并不时变换方向，或左或右。如果患者能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，是为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年患者，特别适用于大规
18、模体检时检查半月板有无损伤。必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状，压痛点，以用各种阳性结果试验，才能作出最后诊断。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2020影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查X线平片检查：不能显示半月板形态，主要用于除线平片检查：不能显示半月板形态，主要用于除外膝关节其它病变与损伤。外膝关节其它病变与损伤。关节空气造影、碘溶液造影，或空气碘溶液对关节空气造影、碘溶液造影，或空气碘溶液对比造影一度是有效的辅助诊断方法，但目前已被比造影一度是有效的辅助诊断方法，但目前已被MR检查代替。超声检查尚处于实验阶段。检查代替。超
19、声检查尚处于实验阶段。MR：分辩率高，可清晰显示出半月板有无变性、：分辩率高，可清晰显示出半月板有无变性、破裂、还可察觉有无关节积液与韧带损伤。但准破裂、还可察觉有无关节积液与韧带损伤。但准确性不如关节镜检查。确性不如关节镜检查。关节镜检查：新技术，可以发现影像学检查难以关节镜检查：新技术，可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。不仅用于诊断，也可带、关节软骨和滑膜病变。不仅用于诊断，也可通过内镜进行手术，如活检、半月板修复及部分通过内镜进行手术，如活检、半月板修复及部分切除术。切除术。2021/7/27
20、 2021/7/27 星期二星期二2121治疗治疗急性半月板损伤，可用长腿石膏托固定急性半月板损伤，可用长腿石膏托固定4周。有积血者可周。有积血者可用于局麻下抽尽后加压包扎。急生期过后疼痛减轻，可以用于局麻下抽尽后加压包扎。急生期过后疼痛减轻，可以开始作股四头肌操练，以免发生肌萎缩。开始作股四头肌操练，以免发生肌萎缩。膝关节半月板破裂诊断明确者，以往作半月板切除术。虽膝关节半月板破裂诊断明确者，以往作半月板切除术。虽然手术后症状消失，在术后然手术后症状消失，在术后3个月内还能在原半月板处再个月内还能在原半月板处再生一个三角形薄层纤维板，但切除了半月板的膝关节很容生一个三角形薄层纤维板，但切除了
21、半月板的膝关节很容易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如果确有半月板损伤，目前主张在镜下手术，边缘分离的半果确有半月板损伤，目前主张在镜下手术，边缘分离的半月板可以缝合，容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切月板可以缝合，容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板可除，有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板可以在镜下全部摘除。内镜下手术创口很小，对关节干扰小，以在镜下全部摘除。内镜下手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法。术后恢复快，可以早期起床活动
22、，已成为常规处理方法。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2222胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折解剖概要解剖概要胫骨和股骨一样，是承重的重胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。位于皮下，前方的胫要骨骼。位于皮下，前方的胫骨嵴是进行骨折后手法复位的骨嵴是进行骨折后手法复位的重要标志。胫骨干横切面呈三重要标志。胫骨干横切面呈三棱形，在中、下棱形，在中、下1/3交界处，变交界处，变成四边形。在三棱形和四边形成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。由交界处是骨折的好发部位。由于整个胫骨均位于皮下，骨折于整个胫骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。胫
23、骨上端与下端关节面骨折。胫骨上端与下端关节面是相互平行的。若骨折对位对是相互平行的。若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，线不良，使关节面失去平行，改变了关节的受力面，易发生改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。腓骨的上、下创伤性关节炎。腓骨的上、下端与胫骨构成胫腓上关节和胫端与胫骨构成胫腓上关节和胫腓下关节，为微动关节，腓骨腓下关节，为微动关节，腓骨不产生单独运动，但可承受不产生单独运动，但可承受1/6的负重。的负重。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2323胫腓骨间有骨间膜连接，在踝关节承受的力除沿胫骨干向胫腓骨间有骨间膜连接，在踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经
24、骨间膜由腓骨传导。月国动脉在分出胫前上传递外，也经骨间膜由腓骨传导。月国动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上上1/3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍，甚至缺血坏死。小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨碍，甚至缺血坏死。小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室高压，肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室高压，导致肌肉缺血
25、坏死。后期成纤维化，将严重影响下肢功能。导致肌肉缺血坏死。后期成纤维化，将严重影响下肢功能。胫骨的营养血管从胫骨干上、中胫骨的营养血管从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，在交界处进入骨内，在中、下中、下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血段胫骨的血循环显著减少；同时下循环显著减少；同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。容易发生延迟愈合或不愈合。2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2424病
26、因分类病因分类直接暴力损伤：胫腓直接暴力损伤：胫腓骨同一平面骨折（横骨同一平面骨折（横形、短斜形、粉碎形）形、短斜形、粉碎形），常开放性，常开放性间接暴力损伤：扭转间接暴力损伤：扭转暴力，螺旋形或斜形，暴力，螺旋形或斜形，腓骨骨折线常较胫骨腓骨骨折线常较胫骨高，常易漏诊腓骨小高，常易漏诊腓骨小头骨折头骨折胫腓骨干双骨折胫腓骨干双骨折最多最多见见单纯胫骨骨折单纯胫骨骨折轻暴力，轻暴力，有腓骨支撑，移位少有腓骨支撑，移位少单纯腓骨骨折单纯腓骨骨折少见，直少见，直接暴力接暴力2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2525治疗治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、目的：矫正成角、旋转
27、畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。下关节面的平行关系，恢复肢体长度。无移位的胫腓骨干骨折无移位的胫腓骨干骨折小夹板、石膏小夹板、石膏有移位的横形、短斜形骨折有移位的横形、短斜形骨折手法复位、小夹手法复位、小夹板、石膏注意松紧度、复查板、石膏注意松紧度、复查X片、调整片、调整68周可周可扶拐行走扶拐行走不稳定的胫腓骨干双骨折不稳定的胫腓骨干双骨折跟骨结节牵引后手法跟骨结节牵引后手法牵引，小夹板、石膏固定牵引，小夹板、石膏固定2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2626切开复位内固定切开复位内固定指征：指征：1.手法复位失败手法复位失败2.严重粉碎骨折、双段骨折严
28、重粉碎骨折、双段骨折3.污染不重，受伤时间较短的开污染不重，受伤时间较短的开放骨折放骨折方法：方法：1.直视下复位，钢板螺钉或髓内直视下复位，钢板螺钉或髓内钉固定。钉固定。2.软组织损伤严重的开放骨折：软组织损伤严重的开放骨折：彻底清创，内固定，同时作局彻底清创，内固定，同时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，不使内固定物及骨质暴露；或不使内固定物及骨质暴露；或外固定既可稳定骨折，保护外固定既可稳定骨折，保护软组织，又利换药软组织，又利换药3.单纯胫骨干骨折移位不明显：单纯胫骨干骨折移位不明显：石膏外固定石膏外固定68周周4.单纯腓骨干骨折，如不伴胫腓单纯腓骨干骨折，如不伴胫腓上、下关节分离，可仅石膏外上、下关节分离，可仅石膏外固定固定34周周2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二27272021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2828谢谢！2021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2929