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1、普外科围手术期患者的营养支持普外科围手术期患者的营养支持吴宗键吴宗键1普外科专科学组普外科专科学组胃肠外科胃肠外科肝胆外科肝胆外科胰腺外科胰腺外科脾脏及门脉高压脾脏及门脉高压肛肠外科肛肠外科危重及感染危重及感染营养支持营养支持乳腺及内分泌外科乳腺及内分泌外科腹腔镜及微创外科腹腔镜及微创外科血管外科血管外科疝气和腹壁外科疝气和腹壁外科2围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的目的减轻分解代谢状态促进组织合成代谢减轻分解代谢状态促进组织合成代谢为处于分解代谢期的患者提供支持为处于分解代谢期的患者提供支持降低手术死亡率降低手术死亡率降低手术并发症和感染率降低手术并发症和感染率缩短住院时间缩短住院时间
2、加速康复加速康复 加速胃肠功能恢复加速胃肠功能恢复,尽快恢复正常经口进食尽快恢复正常经口进食3营养支持基本原则营养支持基本原则手术后手术后 1-3 天内应激期营养支持宁愿保守不可滥用天内应激期营养支持宁愿保守不可滥用“高营养高营养”是错误的是错误的应主动建立肠内通道应主动建立肠内通道,均匀输入均匀输入肠内优选肠内优选减少葡萄糖用量减少葡萄糖用量,脂肪热量占总热量的脂肪热量占总热量的 30%-50%采用混合能源采用混合能源,糖脂比为糖脂比为 12:1避免脂肪乳剂的单瓶输注避免脂肪乳剂的单瓶输注,应用全合一应用全合一重视血糖控制重视血糖控制,补充外源胰岛素补充外源胰岛素4围手术期营养支持围手术期营
3、养支持胃癌胃癌肝移植肝移植肠瘘肠瘘肠梗阻肠梗阻炎性肠道疾病炎性肠道疾病短肠综合症短肠综合症胰腺炎胰腺炎5胃癌概述胃癌概述胃癌是最常见的肿瘤之一胃癌是最常见的肿瘤之一消化道恶性肿瘤的第一位消化道恶性肿瘤的第一位男女比男女比 3:1,40-60 岁多见岁多见胃窦部和小弯多见胃窦部和小弯多见早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层进展期胃癌分型进展期胃癌分型:肿块型肿块型,溃疡型溃疡型 弥散型弥散型,息肉型息肉型根治术根治术+化疗是主要治疗手段化疗是主要治疗手段6胃癌患者营养不良的原因胃癌患者营养不良的原因直接原因直接原因肿瘤消耗营养物质肿瘤引发 SIRS 导致全身代谢消耗增加间
4、接原因间接原因肿瘤导致消化道梗阻,营养物质消化吸收障碍小的胃窦息肉癌梗阻幽门可以导致严重营养不良抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗7胃癌恶病质胃癌恶病质恶病质是指疾病状态下机体组织消耗的不良现象恶病质是指疾病状态下机体组织消耗的不良现象临床表现为营养不良、厌食、乏力、组织消耗和脏器功能损害临床表现为营养不良、厌食、乏力、组织消耗和脏器功能损害恶病质常见于各种恶性肿瘤患者，在某些肿瘤患者中的发生率恶病质常见于各种恶性肿瘤患者，在某些肿瘤患者中的发生率较高，且较严重较高，且较严重最易发生恶病质的是胃癌患者，约占癌性恶病质患者的最易发生恶病质的是胃癌患者，约占癌性恶病质患者的45 ，是胃癌患者主要的死亡原因之一是
5、胃癌患者主要的死亡原因之一恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也见于早期肿瘤患者恶病质与肿瘤大小、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系恶病质与肿瘤大小、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系8胃癌患者营养不良后果胃癌患者营养不良后果损害组织和器官功能损害组织和器官功能增加手术风险增加手术风险影响放化疗的结果影响放化疗的结果增加并发症增加并发症降低生活质量降低生活质量9胃癌手术方式胃癌手术方式胃大部切除胃空肠胃大部切除胃空肠 Roux-Y 吻合吻合鼻胃管胃肠减压鼻胃管胃肠减压 36-48 小时小时全静脉营养全静脉营养三腔管胃内减压，空肠喂养三腔管胃内减压，空肠喂养
6、空肠造口空肠造口全胃切除食管空肠全胃切除食管空肠 Roux-Y 吻合吻合静脉营养静脉营养持续胃肠减压持续胃肠减压 2-3 天天术中已经空肠造口则术后第术中已经空肠造口则术后第 2 天开始进行管饲天开始进行管饲胃空肠吻合胃空肠吻合10胃癌营养支持分类胃癌营养支持分类辅助性营养治疗辅助性营养治疗 可以手术或放化疗治疗姑息治疗性营养支持姑息治疗性营养支持 已经失去手术机会安怀治疗性营养支持安怀治疗性营养支持 已经失去手术机会,营养支持也不能改善全身状况 11胃癌患者的营养支持要点胃癌患者的营养支持要点营养最佳途径是胃肠道营养最佳途径是胃肠道若因局部病变，胃癌伴幽门梗阻若因局部病变，胃癌伴幽门梗阻,或
7、治疗限制不能利用胃或治疗限制不能利用胃肠道时肠道时,则选择肠外营养支持则选择肠外营养支持一般营养支持原则均适用一般营养支持原则均适用应给予超过正常基础能量消耗值的应给予超过正常基础能量消耗值的 1.25 到到 1.5 倍热卡倍热卡12肝移植肝移植肝移植的主要适应症肝移植的主要适应症肝炎爆发肝功能衰竭肝炎爆发肝功能衰竭肝癌肝癌晚期肝硬化晚期肝硬化肝移植病人术前营养不良发病率也很高肝移植病人术前营养不良发病率也很高,为为18-65,其中其中中度或重度营养不良者中度或重度营养不良者70-80营养不良者肝移植术后生存率下降营养不良者肝移植术后生存率下降13肝移植手术方法肝移植手术方法异种肝移植异种肝移
8、植同种异体同种异体异位肝移植异位肝移植原位肝移植原位肝移植 （1 1）标准式肝移植）标准式肝移植 （2 2）减体积肝移植）减体积肝移植 （3 3）活体部分肝移植）活体部分肝移植 （4 4）劈离式肝移植）劈离式肝移植 （5 5）原位辅助性肝移植）原位辅助性肝移植14肝移植术后肝移植术后抗感染抗感染抗排异反应抗排异反应抗并发症抗并发症营养与代谢支持营养与代谢支持15肝移植营养支持原则肝移植营养支持原则PNEN鼻胃管鼻胃管:无胃潴留者无胃潴留者鼻肠管鼻肠管:无胃镜辅助置入比较困难无胃镜辅助置入比较困难术中空肠穿刺造瘘术中空肠穿刺造瘘,术后术后 12-24h 内开始内开始 (ESPEN2006)使用平
9、衡氨基酸使用平衡氨基酸,支链氨基酸制剂无优势支链氨基酸制剂无优势16肝移植分期营养支持肝移植分期营养支持复灌期复灌期(术后术后 1-3 天天)低热量低热量 20-25kcal/kg/d40%-50%热量甘油三酯由提供热量甘油三酯由提供,甘油三酯是肝硬化最喜欢的能源甘油三酯是肝硬化最喜欢的能源热氮比热氮比 100-150:1代谢合成期代谢合成期(术后术后 4 天后天后)25-30kcal/kg/d热氮比热氮比 100-150:1 17肠外瘘肠外瘘肠外瘘是腹部外科术后严重的并发症肠外瘘是腹部外科术后严重的并发症原因原因手术和创伤手术和创伤腹腔感染腹腔感染肿瘤肿瘤肠道炎性疾病肠道炎性疾病40%的患者
10、发生低蛋白血症的患者发生低蛋白血症60 年代年代,肠外瘘的病死率高达肠外瘘的病死率高达 40-60 EN 和和 PN,病死率降至病死率降至 l0 2018肠瘘患者营养不良的原因肠瘘患者营养不良的原因原发病影响原发病影响肠外瘘时大量消化液和营养物质丢失肠外瘘时大量消化液和营养物质丢失,小肠一天的分泌物小肠一天的分泌物中含有中含有 70g 蛋白质蛋白质肠瘘导致肠道完整性受破坏肠瘘导致肠道完整性受破坏,常需要禁食常需要禁食肠道消化液漏入腹腔所致的感染肠道消化液漏入腹腔所致的感染反复手术创伤使肠瘘病人处于分解代谢亢进状态反复手术创伤使肠瘘病人处于分解代谢亢进状态19肠瘘营养支持肠瘘营养支持肠瘘治疗肠瘘
11、治疗:加加强监护、营养治疗、控制感染以争取自愈强监护、营养治疗、控制感染以争取自愈早期应用全肠外营养早期应用全肠外营养热量热量:Harris-Benedict公式公式计算值计算值 1.3蛋白量蛋白量:1.2-2.0g/kg糖脂比糖脂比1-2:1添加微量元素、电解质、水溶性以及脂溶性维生素添加微量元素、电解质、水溶性以及脂溶性维生素TPN 加生长抑素加生长抑素TPN 后大部分肠瘘自愈后大部分肠瘘自愈20肠梗阻分类肠梗阻分类肠内容物不能正常运行或通过发生障碍肠内容物不能正常运行或通过发生障碍肠腔外梗阻，如粘连、肿瘤、疝及脓肿等肠道壁梗阻，如肠道原发性肠道肿瘤、Crohns 病 肠腔内梗阻，如结石、
12、异物、胃石、肠套叠等21粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻腹部手术的患者多数会出现不同程度的腹腔粘连，其发生率为腹部手术的患者多数会出现不同程度的腹腔粘连，其发生率为 60 94妇科、盆腔手术后腹腔内粘连可高达妇科、盆腔手术后腹腔内粘连可高达 97发生腹腔粘连并代表不一定会出现肠梗阻，仅发生腹腔粘连并代表不一定会出现肠梗阻，仅3的患者表现出的患者表现出肠梗阻肠梗阻预防预防22肠梗阻治疗肠梗阻治疗保守治疗保守治疗矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱胃肠减压胃肠减压镇静、解痉剂慎用镇静、解痉剂慎用观察生命体征和梗阻演变观察生命体征和梗阻演变 手术解除梗阻手术解除梗阻,治疗原发病治疗原发病
13、肠外营养肠外营养25-30kcal/kg/d糖脂比糖脂比1-2:1热氮比热氮比150:1微营养素微营养素肠内营养肠内营养腹腔镜解除梗阻后腹腔镜解除梗阻后肠与腹壁术后粘连形成绞窄肠与腹壁术后粘连形成绞窄23炎性肠道疾病炎性肠道疾病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis UC)直肠和结肠的非特异炎性疾病直肠和结肠的非特异炎性疾病,最常见于直肠和乙状结肠最常见于直肠和乙状结肠 Crohns病病(CD)又称节段性肠炎又称节段性肠炎,末端回肠炎末端回肠炎肠道慢性肉芽肿炎症肠道慢性肉芽肿炎症最常见回肠末端最常见回肠末端,也见于结肠也见于结肠引起肠管狭窄引起肠管狭窄,慢性肠穿孔和肠瘘
14、慢性肠穿孔和肠瘘24溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Crohns 病病25炎性肠道疾病营养不良炎性肠道疾病营养不良营养不良发病率营养不良发病率 25-80%原因原因摄入不足摄入不足吸收不良吸收不良丢失增加丢失增加消耗增加消耗增加药物作用药物作用 26炎性肠道疾病治疗炎性肠道疾病治疗溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎外科治疗指征外科治疗指征:穿孔穿孔,大出血大出血,急性肠扩张急性肠扩张,脓肿和瘘管形成脓肿和瘘管形成病变肠段切除病变肠段切除绝大多数的溃疡结肠炎的患者要全结肠直肠切除绝大多数的溃疡结肠炎的患者要全结肠直肠切除CrohnS 病病一般采用内科治疗一般采用内科治疗手术指征手术指征:急性肠梗阻,肠穿孔,肠出血
15、慢性腹腔脓肿和肠内外瘘形成手术切除病变肠段手术切除病变肠段手术后复发率手术后复发率 35-75%,多在肠吻合口附近多在肠吻合口附近 27炎性肠道疾病营养支持炎性肠道疾病营养支持EN 和和 PN 均休息肠道均休息肠道,减少有害抗原的摄入减少有害抗原的摄入,改善临床症状改善临床症状营养支持对营养支持对 Crohns 病的治疗效果比溃疡性结肠炎的效果好病的治疗效果比溃疡性结肠炎的效果好肠内营养是肠内营养是 CD 的首选的首选EN 的途径的途径:口服口服,鼻胃管鼻胃管,胃造口胃造口,空肠造口空肠造口EN 制剂之间疗效无差别制剂之间疗效无差别并发症倾向和围手术期患者应选肠外营养并发症倾向和围手术期患者应
16、选肠外营养添添 n-3 脂肪酸和谷氨酰胺促进肠道功能恢复脂肪酸和谷氨酰胺促进肠道功能恢复补充铁、维生素补充铁、维生素 B12 和叶酸和叶酸能量能量:25-35kcal/kg蛋白蛋白:1.0-1.5g/kg28短肠综合症原因短肠综合症原因Crohns 病病 肠扭转肠扭转系膜血栓系膜血栓肿瘤肿瘤29短肠综合症预测短肠综合症预测短肠综合症的预测标准短肠综合症的预测标准残留小肠残留小肠60cm60cm考虑体重考虑体重1cm/kg1cm/kg切除回盲瓣及结肠切除回盲瓣及结肠30短肠综合症肠外营养的目的短肠综合症肠外营养的目的维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡维持正氮平衡维持正氮平衡减少消化液分泌，减慢
17、肠蠕动，使肠道处于休息状态减少消化液分泌，减慢肠蠕动，使肠道处于休息状态使肠道有充分时间进行代偿改变使肠道有充分时间进行代偿改变促进肠道功能的恢复促进肠道功能的恢复 31短肠综合症营养支持短肠综合症营养支持腹泻期腹泻期(术后数天术后数天3 月月)应用抑酸剂应用抑酸剂,抗胃肠道动力和抗腹泻药物抗胃肠道动力和抗腹泻药物PNHarris-Benedict 公式公式,校正系数校正系数 1.2-1.5非蛋白热卡氮为非蛋白热卡氮为 150:1氮量氮量 0.16-0.25g/kgd糖脂比糖脂比 6:4腹泻次数减少后腹泻次数减少后,逐渐开始肠内营养逐渐开始肠内营养(EN),(EN),开始短肽制剂开始短肽制剂逐
18、步添加整蛋白制剂逐步添加整蛋白制剂32短肠综合症营养支持短肠综合症营养支持代偿期代偿期(术后术后 2 月月2 年年)尽早开始口服饮食尽早开始口服饮食,促进肠道代偿促进肠道代偿稳定期稳定期(2 年后年后)完全代偿者完全代偿者,可口服饮食可口服饮食不完全者不完全者,需间断给予肠外营养加强需间断给予肠外营养加强,1 周周 12 次次完全不能耐受肠内营养者完全不能耐受肠内营养者,家庭肠外营养家庭肠外营养 (HPN)33胰腺解剖生理胰腺解剖生理 内分泌腺内分泌腺Langerhans 细胞细胞胰岛素、胰高血糖素胰岛素、胰高血糖素糖、脂肪和氨基酸代谢糖、脂肪和氨基酸代谢 外分泌腺外分泌腺腺泡细胞腺泡细胞蛋白
19、酶、淀粉酶、脂肪酶蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶富含碳酸盐和电解质富含碳酸盐和电解质1000ml/天天调节分泌：头部、胃部、肠部调节分泌：头部、胃部、肠部 34急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺炎是胰腺炎症反应胰腺炎是胰腺炎症反应,常累及胰腺周围组织和远隔器官常累及胰腺周围组织和远隔器官临床表现：腹痛，压痛和血清胰酶升高临床表现：腹痛，压痛和血清胰酶升高分型：轻型和重型分型：轻型和重型病因病因诊断诊断35急性胰腺炎治疗急性胰腺炎治疗急性胰腺炎急性胰腺炎 胰腺炎严重程胰腺炎严重程度评估度评估 轻型轻型重型重型CT CT 检查检查 坏死胰腺炎坏死胰腺炎 恶化恶化 支持观察支持观察 间质胰腺炎间质胰腺炎 好转好转 穿
20、刺吸引穿刺吸引 无菌无菌 感染感染 手术清创手术清创 36重症胰腺炎阶段营养支持重症胰腺炎阶段营养支持急性反应期急性反应期:0-2:0-2周周肠外营养为主肠外营养为主热卡热卡1.0-1.11.0-1.1倍倍REEREE或或20kcal/kg20kcal/kg氮量氮量0.2-0.24g/kg0.2-0.24g/kg糖脂比例可达到糖脂比例可达到5:55:51 1周后逐步给予肠内营养周后逐步给予肠内营养空肠喂养：鼻肠管空肠喂养：鼻肠管,手术空肠造口手术空肠造口整蛋白还是短肽制剂？整蛋白还是短肽制剂？37重症胰腺炎阶段营养支持重症胰腺炎阶段营养支持全身感染期全身感染期:2 周周-2 月月热卡应在热卡应在 1.2 倍倍 REE,或或 2530kcalkg氮量氮量 0.2-0.24g/kg糖脂比糖脂比 5:5想方设法建立空肠营养途径想方设法建立空肠营养途径康复期康复期:2-3 月月热卡热卡 1.5-2.0 倍倍 REE 或或 30-35kcal/kg氮量氮量 0.24-0.48g/kg糖脂比糖脂比 6:4营养途径以肠内营养为主营养途径以肠内营养为主,最终过渡过经口饮食最终过渡过经口饮食如肠瘘存在如肠瘘存在,肠内营养无法实施时考虑用肠外营养肠内营养无法实施时考虑用肠外营养38