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1、非典第一天胸片2021/7/27 星期二1非典第四天的胸片2021/7/27 星期二2非典第五天的胸片2021/7/27 星期二3非典1、4、5天的胸片2021/7/27 星期二4急性肺损伤与急性呼吸急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征窘迫综合征广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室急诊教研室急诊教研室急诊教研室李际强李际强李际强李际强2021/7/27 星期二5病病 案案王某，男，王某，男，6565岁岁主诉：发热主诉：发热3 3天，喘促天，喘促2 2小时小时症状：症状：3 3天前开始发热，体温最高达天前开始发热，体
2、温最高达39.539.5，在当地门，在当地门诊输液抗炎未效。诊输液抗炎未效。2 2小时前突小时前突发喘促气粗，张口抬肩，发喘促气粗，张口抬肩，鼻翼煽动，高热烦渴，面唇发绀鼻翼煽动，高热烦渴，面唇发绀。经高流量吸氧半小。经高流量吸氧半小时时SaO2SaO2仍低于仍低于8585。既往史：既往有慢性支气管炎病史，否认高血压、冠既往史：既往有慢性支气管炎病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。心病、糖尿病病史。2021/7/27 星期二6查体与实验室检查查体与实验室检查查体：查体：BP 140/70mmHgBP 140/70mmHg，R 32R 32次次/min/min，T 39.3T 39.3，唇，唇
3、甲发绀，见三凹征，双肺闻及少量湿性啰音，甲发绀，见三凹征，双肺闻及少量湿性啰音，HR HR 110110次次/min/min，各瓣膜听诊区无明显杂音。舌质绛，苔，各瓣膜听诊区无明显杂音。舌质绛，苔黄腻，脉洪数黄腻，脉洪数检查：血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。检查：血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。心电图：心电图：窦性心动过速；窦性心动过速；右束支传到阻滞；胸右束支传到阻滞；胸片：片：右肺间质见大片浸润阴影，提示右肺间质炎症右肺间质见大片浸润阴影，提示右肺间质炎症。血气分析：血气分析：PH 7.46PH 7.46，PaO2 55mmHgPaO2 55mmHg，PaCO2 26mmH
4、gPaCO2 26mmHg，BEBE3mmol/L3mmol/L，FiO2 50FiO2 502021/7/27 星期二7思思 考考明确主诉：发热明确主诉：发热3 3天，喘促天，喘促2 2小时小时围绕主诉，考虑可能为哪些疾病？围绕主诉，考虑可能为哪些疾病？临床特点与相关检查？临床特点与相关检查？鉴别诊断？鉴别诊断？初步诊断？初步诊断？中医辨证？中医辨证？急救处理及治疗？急救处理及治疗？2021/7/27 星期二8急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）早期经典的定义为：早期经典的定义为：具有具有ARDSARDS发病危险因素患者出现顽固性低发病危险因素患者出现顽固性低氧血症伴双
5、肺浸润而不能证明左房压增高的氧血症伴双肺浸润而不能证明左房压增高的临床综合征临床综合征.2021/7/27 星期二9定定 义义 ARDSARDS急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDSALI/ARDS）是在严重感染、休克、创伤及是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。不全或衰竭。呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症呼吸频数和呼吸窘迫、顽固
6、性低氧血症为其为其临床特征。临床特征。2021/7/27 星期二10定定 义义 ARDSARDS“创伤性湿肺创伤性湿肺”、“充血性肺不张充血性肺不张”、“体克肺体克肺”、“白肺白肺”、成人呼吸窘迫综合征、成人呼吸窘迫综合征呼吸衰竭呼吸衰竭MODSMODS中最先出现的器官功能障碍中最先出现的器官功能障碍本病属于中医学本病属于中医学“喘证喘证”、“暴喘暴喘”、“喘脱喘脱”等等疾病范畴。疾病范畴。2021/7/27 星期二11 19921992年年欧欧美美ARDSARDS联联席席会会议议认认为为，ARDSARDS不不是是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。*早
7、期称为急性肺损伤（早期称为急性肺损伤（ALIALI）*重度的重度的ALIALI即为即为ARDSARDS 建建议议采采用用这这两两个个术术语语来来描描述述此此类类急急性性呼呼吸吸衰竭并推荐统一诊断标准。衰竭并推荐统一诊断标准。2021/7/27 星期二12ALI/ARDSALI/ARDS高危因素高危因素直接肺损伤直接肺损伤间接肺损伤间接肺损伤胃内容物吸入胃内容物吸入脓毒症脓毒症肺挫伤肺挫伤多发性创伤多发性创伤严重肺感染严重肺感染重症胰腺炎重症胰腺炎吸入有毒气体吸入有毒气体大量输血大量输血淹溺淹溺体外循环体外循环氧中毒氧中毒DICDIC呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤休克休克肺血管炎肺血管炎药物过
8、量药物过量/药物反应药物反应再灌注损伤再灌注损伤心肺转流心肺转流胸部放射性损伤胸部放射性损伤肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征急性呼吸道阻塞后急性呼吸道阻塞后头颅创伤头颅创伤/颅内高压颅内高压2021/7/27 星期二13ARDSARDS发病机制发病机制致病因素对肺泡膜的直接损伤致病因素对肺泡膜的直接损伤炎症细胞及炎症介质、细胞因子间接介导的炎症反炎症细胞及炎症介质、细胞因子间接介导的炎症反应（应（致肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤、血管通透致肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤、血管通透性增高性增高）。）。进一步发生进一步发生弥散障碍、通气功能障碍及通气弥散障碍、通气功能障碍及通气/血流比血流比例失调例失调-
9、低氧血症低氧血症2021/7/27 星期二14ARDSARDS发病机制发病机制呼吸窘迫原因呼吸窘迫原因低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性刺激呼吸中枢；反射性刺激呼吸中枢；肺充血、水肿刺激毛细血管旁肺充血、水肿刺激毛细血管旁J J感受器，反射性感受器，反射性使呼吸加深、加快使呼吸加深、加快2021/7/27 星期二15急性肺损伤急性肺损伤炎症免疫机制失衡炎症免疫机制失衡有控和适度的免疫炎症反应对宿主有利有控和适度的免疫炎症反应对宿主有利而失控和过激反应则导致肺损伤而失控和过激反应则导致肺损伤以中性粒细胞反应为代表的炎症反应释放多种代谢以中性
10、粒细胞反应为代表的炎症反应释放多种代谢产物、酶类和介质，可引起组织损伤或遗留显著瘢产物、酶类和介质，可引起组织损伤或遗留显著瘢痕痕2021/7/27 星期二16炎症反应引起过剧的组织损伤炎症反应引起过剧的组织损伤导致炎症导致炎症-组织损伤组织损伤-炎症持续的恶性循环炎症持续的恶性循环肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官肺脏是接受心脏全部排出血量的唯一器官受循环中炎症细胞和介质损伤最大受循环中炎症细胞和介质损伤最大所以肺是首位受损最为严重的靶器官所以肺是首位受损最为严重的靶器官引发引发ARDSARDS和多器官功能障碍和多器官功能障碍肺是炎症损伤的最先靶器官肺是炎症损伤的最先靶器官2021/7/2
11、7 星期二17ALI/ARDSALI/ARDS主要病理基础主要病理基础全身炎症反应的肺部表现全身炎症反应的肺部表现也是机体正常炎症反应的过度表达也是机体正常炎症反应的过度表达本质：本质：ALI/ARDSALI/ARDS是一种过剧和失控的急性炎症反应，是一种过剧和失控的急性炎症反应，是对肺泡是对肺泡-毛细血管的急性损伤。毛细血管的急性损伤。2021/7/27 星期二18ALI/ARDSALI/ARDS基本病理生理改变基本病理生理改变由于肺内炎症反应失控由于肺内炎症反应失控肺泡上皮和肺毛细血管肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加内皮通透性增加（渗出期）（渗出期）导致导致肺泡渗出肺泡渗出液中富含蛋白质
12、的肺水肿及透明膜形成液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成（增生期），（增生期），可伴有肺间质纤维化可伴有肺间质纤维化（纤维化期）（纤维化期）病理生理改变以病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加肺顺应性降低、肺内分流增加及及通通气血流比例失调气血流比例失调为主为主2021/7/27 星期二19控制炎症反应是治疗的首要任务控制炎症反应是治疗的首要任务ARDSARDS早期抢救有效或引起系统性炎症反应的病因被早期抢救有效或引起系统性炎症反应的病因被自限或控制自限或控制病程仅表现为病程仅表现为ARDSARDS而不表现而不表现多器官功能衰竭多器官功能衰竭感染感染可能是最重要的触发或推动因素。可能是最重要的
13、触发或推动因素。2021/7/27 星期二20ALI/ARDSALI/ARDS临床表现临床表现起病急剧而隐蔽，在直接或间接肺损伤后起病急剧而隐蔽，在直接或间接肺损伤后121248 48 h h内发病，常为原发病症状所掩盖。内发病，常为原发病症状所掩盖。呼吸困难、频数（一般大于呼吸困难、频数（一般大于2828次次/分）。分）。咳嗽，部分病人可咯血，咯出血水样痰是其典型咳嗽，部分病人可咯血，咯出血水样痰是其典型症状之一。症状之一。出现常规氧疗不能改善的缺氧，不能用原发心肺出现常规氧疗不能改善的缺氧，不能用原发心肺疾病解释。疾病解释。发热发热 多见于脓毒血症及脂肪栓塞等疾病引起的多见于脓毒血症及脂肪
14、栓塞等疾病引起的ARDSARDS。烦燥、神志恍惚或淡漠。烦燥、神志恍惚或淡漠。ARDSARDS2021/7/27 星期二21体体 征征1.1.呼吸困难、紫绀，可有三凹征。呼吸困难、紫绀，可有三凹征。2.2.早早期期体体征征可可无无异异常常，或或仅仅可可闻闻及及双双肺肺少少量量细细湿湿罗罗音。音。3.3.后期明显干湿罗音，心率通常超过后期明显干湿罗音，心率通常超过100100次次/分。分。ARDSARDS2021/7/27 星期二22实验室及其他检查实验室及其他检查1.1.血气分析血气分析:PaO:PaO2 260mmHg60mmHg氧合指数降低是氧合指数降低是ARDSARDS诊断的必要条件：诊
15、断的必要条件：氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/吸入氧分数值（吸入氧分数值（FiOFiO2 2）ALI ALI氧合指数氧合指数300mmHg300mmHg ARDS ARDS氧合指数氧合指数200mmHg200mmHgARDSARDS2021/7/27 星期二232.2.床床旁旁肺肺功功能能检检测测：ARDSARDS时时肺肺顺顺应应性性降降低低，死死腔腔通通气气量量比比例例（VD/VTVD/VT）增增加加，但但无无呼呼气气流流速速受受限限，顺顺应应性性的改变对严重性评价和判断有一定的意义。的改变对严重性评价和判断有一定的意义。3.3.血血流流动动力力学学检检测测：ARDSARDS与与左左
16、心心衰衰竭竭鉴鉴别别有有困困难难时时，可可测测定定肺肺毛毛细细血血管管锲锲压压（PCWP),PCWP),正正常常PCWP12cmH2O,PCWP18cmH2OPCWP18cmH2O为左心衰竭为左心衰竭2021/7/27 星期二244.4.胸胸部部检检查查：轻轻度度肺肺间间质质改改变变：边边缘缘模模糊糊的的肺肺纹纹理理增增多多，斑斑片片状状阴阴影影，融融合合成成大大片片弥弥漫漫性性浸浸润润影影乃至发展成乃至发展成“白肺白肺”，支气管充气征。，支气管充气征。2021/7/27 星期二25X线表现2021/7/27 星期二262021/7/27 星期二27常见并发症常见并发症肺间质纤维化肺间质纤维化
17、休克休克多器官功能不全综合征（多器官功能不全综合征（MODS)MODS)多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOF)MOF)2021/7/27 星期二28ALIALIARDSARDS诊断标准诊断标准、有高危因素、有高危因素、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫、低氧血症：、低氧血症：ALI ALI时氧合指数时氧合指数300mmHg300mmHg ARDS ARDS时氧合指数时氧合指数00mmHg00mmHg 氧合指数氧合指数PaO2/FiO2PaO2/FiO2、胸部线检查两肺浸润阴影、胸部线检查两肺浸润阴影、肺毛细血管锲压（、肺毛细血管锲压（PCWPPCWP）18
18、mmHg 18mmHg或能除或能除 外心源性肺水肿外心源性肺水肿2021/7/27 星期二29鉴鉴 别别 诊诊 断断 心源性肺水肿心源性肺水肿 （左心衰竭）（左心衰竭）ARDSARDS 非心源性肺水肿非心源性肺水肿ARDSARDS以呼吸困难和肺水肿为突出表现以呼吸困难和肺水肿为突出表现2021/7/27 星期二30左心衰竭左心衰竭 ARDS ARDS 病史病史多有心系疾患多有心系疾患严重感染、急性创伤、脱严重感染、急性创伤、脱证等证等 发病发病急剧，端坐呼吸急剧，端坐呼吸较急，能平卧较急，能平卧 咳痰咳痰大量粉红色泡沫样痰大量粉红色泡沫样痰早期痰少，合并感染者可早期痰少，合并感染者可有痰，血痰
19、多非泡沫性，有痰，血痰多非泡沫性，为稀血水样为稀血水样 体征体征两肺有大量湿罗音两肺有大量湿罗音湿罗音分布较广，音调较湿罗音分布较广，音调较高，常呈爆裂音高，常呈爆裂音 胸片胸片心脏扩大，蝶形阴影自肺心脏扩大，蝶形阴影自肺门向周围扩散，支气管充门向周围扩散，支气管充气征少；阴影与相应的临气征少；阴影与相应的临床表现几乎同时出现床表现几乎同时出现心脏、肺门不大，双肺浸心脏、肺门不大，双肺浸润阴影，支气管充气征多润阴影，支气管充气征多见；经积极抢救线征象见；经积极抢救线征象在数日内无明显好转在数日内无明显好转治疗反治疗反应应对强心、利尿及扩血管反对强心、利尿及扩血管反应好应好对治疗反应差对治疗反应
20、差吸氧反应吸氧反应可纠正低氧血症可纠正低氧血症无法纠正低氧血症无法纠正低氧血症2021/7/27 星期二31非心源性肺水肿非心源性肺水肿输液过量输液过量血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征肺复张过快引起的肺水肿肺复张过快引起的肺水肿2021/7/27 星期二32西医治疗原则西医治疗原则根根据据对对ARDSARDS发发病病机机制制的的了了解解，目目前前ARDSARDS的的治治疗疗包括两个方面：包括两个方面：1 1）急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭的的处处理理，目目标标为为重重建建完完整整的的呼呼吸屏障；吸屏障；2 2）全全身身炎炎性性反反应应综综合合征征的的处处理理，目目
21、标标为为纠纠正正原原发病，减少继发性全身损害。发病，减少继发性全身损害。2021/7/27 星期二33西医急救治疗西医急救治疗1 1、氧疗：轻者、氧疗：轻者面罩给氧面罩给氧 重者重者机械通气机械通气2 2、原发病的治疗、原发病的治疗3 3、液体管理，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱、液体管理，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱4 4、药物治疗、药物治疗5 5、支持治疗、支持治疗ARDS2021/7/27 星期二34机械通气机械通气机械通气的时机机械通气的时机 1 1、ALIALI阶段的早期，可试用无创正压通气，无效阶段的早期，可试用无创正压通气，无效或病情加重时或病情加重时有创机械通气有创机械通气 2 2、
22、ARDSARDS不能纠正低氧血症时不能纠正低氧血症时有创机械通气有创机械通气目标：保持适当的血气值，预防机械通气相关损目标：保持适当的血气值，预防机械通气相关损伤伤2021/7/27 星期二35机械通气的目的机械通气的目的减少肺不张和分流，减轻肺水肿减少肺不张和分流，减轻肺水肿保证高浓度吸氧保证高浓度吸氧减少呼吸功耗减少呼吸功耗2021/7/27 星期二36机械通气的实施方法机械通气的实施方法通气模式通气模式压力限制和压力限制和/或发挥自主呼吸作用的通气模式或发挥自主呼吸作用的通气模式（压（压力目标型通气）力目标型通气）如压力控制通气（如压力控制通气（PCVPCV）、压力支持通气（）、压力支持
23、通气（PSVPSV）、）、双向间歇气道正压（双向间歇气道正压（BIPAP)BIPAP)2021/7/27 星期二37机械通气策略机械通气策略肺保护策略肺保护策略1.1.严格限制潮气量和吸气平台压严格限制潮气量和吸气平台压 2.2.容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症 3.3.最佳最佳PEEPPEEP的选择的选择 4.4.延长吸气时间延长吸气时间 2021/7/27 星期二38机械通气策略机械通气策略肺开放策略肺开放策略肺复张法就是在机械通气过程中，周期性多次肺复张法就是在机械通气过程中，周期性多次给予叹气、高水平给予叹气、高水平PEEPPEEP、控制性高平台压、间断性、控制性高平台压、间断性高潮气
24、量通气并维持一定的时间高潮气量通气并维持一定的时间(不超过不超过2 2分钟分钟)。使。使正常肺泡开放的压力约为正常肺泡开放的压力约为40cmH2O40cmH2O。2021/7/27 星期二39参数的调节参数的调节吸氧浓度（吸氧浓度（FiOFiO2 2)常用值常用值50%50%时警惕氧中毒时警惕氧中毒保证氧合时，尽量降低保证氧合时，尽量降低FiOFiO2 2潮气量（潮气量（VrVr）：）：趋向小潮气量趋向小潮气量668ml/kg,8ml/kg,使平台压不超过使平台压不超过303035cmH35cmH2 2O O2021/7/27 星期二40参数的调节参数的调节呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：AR
25、DSARDS患者的耗氧量大，以较快的患者的耗氧量大，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，保证一定的分钟通气频率辅以较小的潮气量通气，保证一定的分钟通气量，有利于减少克服弹性阻力做功和对心血管系统量，有利于减少克服弹性阻力做功和对心血管系统的不良影响。的不良影响。吸呼比（吸呼比（I/EI/E）：适当增大的：适当增大的I/EI/E，延长吸气时间，延长吸气时间，甚至反比通气（甚至反比通气（I/E1)I/E1)，有利于改善气体分布和氧，有利于改善气体分布和氧合。合。2021/7/27 星期二41参数的调节参数的调节呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP PEEP）是治疗）是治疗ARDSARDS的主要手
26、段，的主要手段，通过适当的通过适当的PEEPPEEP可扩张陷闭肺泡和小气道，减轻可扩张陷闭肺泡和小气道，减轻肺泡和肺间质水肿，改善肺泡弥散功能和通气肺泡和肺间质水肿，改善肺泡弥散功能和通气/血血流比例，减少肺内分流，改善氧合功能和肺顺应流比例，减少肺内分流，改善氧合功能和肺顺应性。性。PEEP12cmH2OPEEP12cmH2O、尤其是、尤其是16cmH2O16cmH2O时可明显改善生时可明显改善生存率。存率。“最佳最佳PEEP”2021/7/27 星期二422021/7/27 星期二43液体管理液体管理液体出入量宜轻度负平衡：严格控制液体入量。液体出入量宜轻度负平衡：严格控制液体入量。存在低
27、蛋白血症患者，可通过补充白蛋白等胶体溶存在低蛋白血症患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，实现液体负平衡，改善氧合。液和应用利尿剂，实现液体负平衡，改善氧合。监测监测PCWPPCWP。血管活性药物。血管活性药物。2021/7/27 星期二44其它药物其它药物抗生素应用。抗生素应用。糖皮质激素的应用：过敏原因所致或感染性休克致糖皮质激素的应用：过敏原因所致或感染性休克致ARDSARDS可应用。可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩可应用。可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间。但对晚期短患者的休克持续时间和机械通气时间。但对晚期ARDSARDS并不降低并不降低606
28、0天死亡率，并可增加感染的发生率天死亡率，并可增加感染的发生率或加重感染。或加重感染。镇静、镇痛与肌松药物的应用。镇静、镇痛与肌松药物的应用。营养支持肠内营养营养支持肠内营养2021/7/27 星期二45ARDSARDS的中医病因病理的中医病因病理病因：病因：感受邪毒感受邪毒疔疮痈疽之毒内攻疔疮痈疽之毒内攻伤损、产后伤损、产后内伤久病内伤久病2021/7/27 星期二46邪毒直中于肺邪毒直中于肺肺气郁闭肺气郁闭痰浊内生痰浊内生宣肃失司宣肃失司肺肺气上逆气上逆感受邪毒感受邪毒肺与大肠相表里肺与大肠相表里邪热传入邪热传入阳明阳明燥屎内结燥屎内结浊气浊气不得下泄不得下泄上迫于肺上迫于肺肺气上逆肺气上
29、逆邪毒内攻邪毒内攻疔疮失治疔疮失治毒势走黄与内陷毒势走黄与内陷攻攻心犯肺心犯肺壅遏肺气壅遏肺气创伤瘀毒创伤瘀毒内伤久病内伤久病肺气虚损肺气虚损久病迁延久病迁延肺肾肺肾俱虚俱虚肾不纳气肾不纳气元阳欲绝元阳欲绝气虚欲脱气虚欲脱创伤或大手术后创伤或大手术后瘀血滞留瘀血滞留气机逆乱气机逆乱肺之宣肃功能失常肺之宣肃功能失常暴暴喘喘2021/7/27 星期二47本病中医特点本病中医特点1 1、发病特点：起病急、变化快，预后不良、发病特点：起病急、变化快，预后不良2 2、病、病 位：肺脏为本位：肺脏为本3 3、病、病 性：病变初期多为实证；性：病变初期多为实证；后期本虚标实，后期本虚标实，表现为正脱邪退的危
30、重状态为其临床特征表现为正脱邪退的危重状态为其临床特征4 4、临床表现：临床表现：呼吸急促，唇甲紫绀，汗出较多，呼吸急促，唇甲紫绀，汗出较多，神志不清、四末不温神志不清、四末不温ARDS2021/7/27 星期二48证证 候候 诊诊 断断 要要 点点 早期：早期：实证可表现为两种不同的证候即热毒袭肺证和实证可表现为两种不同的证候即热毒袭肺证和痰热壅肺证痰热壅肺证 症状：呼吸急促，高热烦躁，面唇发绀，或呕症状：呼吸急促，高热烦躁，面唇发绀，或呕血便血，或大便秘结，或腹胀，神昏谵语，舌红血便血，或大便秘结，或腹胀，神昏谵语，舌红绛或紫暗，舌苔厚腻或较躁，脉洪数。绛或紫暗，舌苔厚腻或较躁，脉洪数。A
31、RDS2021/7/27 星期二49辨辨 证证 救救 治治早期早期ARDS2021/7/27 星期二50 中期：中期：虚实夹杂的表现更为复杂，既有正气不足的虚实夹杂的表现更为复杂，既有正气不足的一面，更有气阴两伤证之象。一面，更有气阴两伤证之象。症状：喘促气短，动则尤甚，自汗畏风，神症状：喘促气短，动则尤甚，自汗畏风，神疲倦怠，心烦口干面红，舌质逐渐开始变淡，疲倦怠，心烦口干面红，舌质逐渐开始变淡，腻苔及少苔渐现，脉象沉细数或弱。腻苔及少苔渐现，脉象沉细数或弱。证证 候候 诊诊 断断 要要 点点ARDS2021/7/27 星期二51中期中期辨辨 证证 救救 治治ARDS2021/7/27 星期
32、二52证证 候候 诊诊 断断 要要 点点 晚期：晚期：正脱邪退，出现一派以正虚喘脱证为主的临床表现。正脱邪退，出现一派以正虚喘脱证为主的临床表现。症状：呼吸急促，张口抬肩，呼多吸少，动则喘甚，症状：呼吸急促，张口抬肩，呼多吸少，动则喘甚，身疲气短，声低息微，面青唇紫，舌淡，苔白润，脉身疲气短，声低息微，面青唇紫，舌淡，苔白润，脉沉细；或突然大汗不止，或汗出如油，神情恍惚，四沉细；或突然大汗不止，或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，两便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。肢逆冷，两便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。ARDS2021/7/27 星期二53辨辨 证证 救救 治治晚期晚期ARDS2021/7/27 星期二
33、54病案分析病案分析王某，男，王某，男，6565岁。岁。主诉：发热主诉：发热3 3天，喘促天，喘促2 2小时小时临床特点：发热、突发喘促气粗，张口抬肩，鼻翼煽临床特点：发热、突发喘促气粗，张口抬肩，鼻翼煽动，高热烦渴，面唇发绀，舌质绛，苔黄腻，脉洪数。动，高热烦渴，面唇发绀，舌质绛，苔黄腻，脉洪数。经高流量吸氧半小时经高流量吸氧半小时SaO2SaO2仍低于仍低于8585。R 32R 32次次/min/min，T T 39.339.3，唇甲发绀，见三凹征，双肺闻及少量湿性啰，唇甲发绀，见三凹征，双肺闻及少量湿性啰音，音，HR 110HR 110次次/min/min血气分析示血气分析示I I型呼吸
34、衰竭，型呼吸衰竭，OIOI为为110.110.胸片：右肺间质见大片浸润阴影，提示右肺间质炎症。胸片：右肺间质见大片浸润阴影，提示右肺间质炎症。2021/7/27 星期二55诊诊 断断中医诊断：喘证（热毒袭肺证）中医诊断：喘证（热毒袭肺证）西医诊断：西医诊断：ARDSARDS；重症肺炎重症肺炎2021/7/27 星期二56分分 析析 诊断思路诊断思路1 1）确定）确定ARDSARDS诊断，明确诊断，明确ARDSARDS的病因。的病因。2 2）中医：喘证（热毒袭肺证）中医：喘证（热毒袭肺证）患者喘促气粗，张口抬肩，鼻翼煽动，高热烦渴，患者喘促气粗，张口抬肩，鼻翼煽动，高热烦渴，面唇发绀，舌质绛，苔
35、黄腻，脉洪数。故中医诊断面唇发绀，舌质绛，苔黄腻，脉洪数。故中医诊断“喘证喘证”。综合分析，四诊合参，当属热毒袭肺证。综合分析，四诊合参，当属热毒袭肺证2021/7/27 星期二57治疗思路西医治疗西医治疗氧疗氧疗机械通气机械通气原发病的治疗原发病的治疗液体管理、纠正酸碱平衡和水电解质紊乱液体管理、纠正酸碱平衡和水电解质紊乱其他药物治疗：皮质激素等其他药物治疗：皮质激素等 支持治疗支持治疗注意循环功能、肾功能和肝功能的支持，防止注意循环功能、肾功能和肝功能的支持，防止MODSMODS的发生的发生2021/7/27 星期二58中医治疗中医治疗中医当以中医当以“急则治其标急则治其标”为原则为原则以
36、以“清热解毒、宣肺降逆清热解毒、宣肺降逆”为治法为治法中医急救治疗当静脉滴注醒脑静脉注射液、清开中医急救治疗当静脉滴注醒脑静脉注射液、清开灵注射液清热解毒灵注射液清热解毒中医辨证治疗选方当以清瘟败毒饮合麻杏石甘汤中医辨证治疗选方当以清瘟败毒饮合麻杏石甘汤加减加减可配合针刺曲池、十宣、肺俞可配合针刺曲池、十宣、肺俞2021/7/27 星期二59小小 结结1 1、识别高危因素、识别高危因素2 2、胸片、血气、胸片、血气3 3、原发病、原发病4 4、早期有创机械通气、早期有创机械通气5 5、氧合指数、氧合指数6 6、有慢性肺病者、有慢性肺病者7 7、液体管理、液体管理8 8、活血化瘀与益气扶正中药、活血化瘀与益气扶正中药ARDS2021/7/27 星期二60复习思考题复习思考题ARDS1.ALI,ARDS1.ALI,ARDS概念概念2.ALI,ARDS2.ALI,ARDS的诊断标准的诊断标准3.3.如何鉴别如何鉴别ALI,ARDSALI,ARDS与急性左心衰与急性左心衰4.ALI,ARDS4.ALI,ARDS的急救处理的急救处理2021/7/27 星期二612021/7/27 星期二62