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1、急危重症患者的病急危重症患者的病情情观察与察与抢救配合救配合昆明同仁医院普外科王鑫 主治医师12021/7/27星期二思考：你遇到过急危重症患者吗？如何及时发现病情变化？病情是突然变化还是变化突然背发现？你会抢救吗？22021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察一、什么是急危重症患者指生命体征不稳定，病情变化快的患者。急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”（脑功能衰竭、循环功能衰竭、呼吸功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。32021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察二、常见的急危重症疾病（一）
2、外科疾病 1.严重的创伤至失血性休克或多发生伤 2.严重的颅脑外伤昏迷 3.严重的烧伤 4.重症胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克 5.重大手术后42021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（二）内科疾病 1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全、严重的高血压、致命性心律失常 2.窒息、呼吸衰竭、持续性哮喘、重症肺炎 3.肝衰竭、肝性脑病、消化道大出血伴休克 4.肾衰竭、AKI 5.脑卒中、昏迷 6.糖尿病酮症酸中毒，甲状腺危象 7.严重凝血障碍：DIC52021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察三、常见的急危重症临床表现（一）休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共
3、同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。62021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察1.休克早期（失血量低于总血容量的20%）：主要临床表现为轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压差缩小，尿量减少。72021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察2.休克中期（失血量达总血量的20%-40%）：患者意识不清，表情淡漠，呼吸表浅
4、，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。82021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察3.休克晚期（失血量超过总血量的40%）：为休克难治期，表现为顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳（DIC）和多器官功能衰竭。92021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察休克程度的估计休克程度的估计程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压周围循环尿量失血量估计轻度神志清楚有痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白，皮温正常或发凉小于100次/分收缩压正常或稍升高，舒张压增高正常正常20%（小
5、于800ml）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白，发凉100-200次/分收缩压90-70mmHg，脉压小浅表静脉塌陷，毛细血管充盈延迟尿少20%-40%（800-1600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白，肢端青紫冰冷速而细弱或摸不到收缩压小于60mmHg或测不到毛细血管充盈非常延迟，浅表静脉塌陷少尿或无尿大于40%（大于1600ml）102021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（二）昏迷：完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼
6、吸和心跳。112021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察1.浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。2.中度昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。3.深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。122021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（三）多器官功能障碍综合征（MODS）：多器官功能障碍综合征(multipl
7、e organ dysfunction syndrome，MODS)是指机体在遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性疾病过程中，有两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍，以至不能维持内环境稳定的临床综合征。132021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察1.急性呼吸功能衰竭：早期存在低氧血症，后发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为严重的低氧血症，氧饱和度80%，发绀，呼吸窘迫，呼吸次数28次/分。2.急性心功能衰竭：常伴有心率加快、血压下降、尿量减少等心力衰竭、休克、微循环障碍。3.急性肝功能衰竭：黄疸较早出现，继而有肝脏代谢和解毒功能障碍，如低蛋白血症和皮肤瘙痒
8、。142021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察4.急性肾功能衰竭：少尿和无尿为早期表现。指24小时尿量少于400毫升或者每小时尿量少于17毫升为少尿，24小时总尿量少于100毫升为无尿。5.代谢功能障碍：表现为难治性高血糖，需使用外源性胰岛素20U/d以上、高乳酸血症，高渗透压血症。6.凝血功能衰竭：DIC形成，表现为皮肤淤斑，各器官的广泛出血。7.胃肠功能衰竭：如应激性溃疡，胃肠蠕动减弱或麻痹。152021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（四）常见的临床危象1.超高热危象：体温大于40伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。2.高血糖危象：包括糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性非酮
9、症性昏迷。3.低血糖危象：血糖降低，引起交感神经过度兴奋和中枢神经异常的症状和体征。4.高血压危象：血压升高引起靶器官损坏。162021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察5.甲状腺危象：较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。6.重症肌无力危象：肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命。172021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察四、危重病人的病情观察（一）什么是病情观察：指医务人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等
10、感觉器官及辅助工具，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察来获得有关病人及其情境的信息的过程。观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求医务人员有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。182021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（二）病情观察的目的与要求1.目的：（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。（4）及时发现危重病人病情变化
11、的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。2.要求：具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力。常用“五勤法”即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。192021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（三）病情观察的要点：生命“八症”（T、P、R、BP，C、A、U、S）临床上通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。202021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察1.体温（T）：观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。若体温低于35或突然升高达40以
12、上，提示病情严重。212021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察2.脉搏（P）：观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。如脉搏少于60次/分或多于140次/分出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。222021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察3.呼吸（R）：观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都
13、是病情严重的征象。232021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察4.血压（BP）：正常收缩压100 mmHg或平均动脉压70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差），一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。高血压患者如血压下降40mmHg即休克。242021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察休克指数休克指数心率/收缩压的比值0.5为表示血容量正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%252021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察5.神志（C）：正常神志清楚、对答如
14、流；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。262021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察格拉斯哥昏迷记分法（格拉斯哥昏迷记分法（GCS）睁眼反应（E）记分语言反应（V）记分运动反应（M）记分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1272021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估
15、，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。轻度昏迷：13分到15分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。282021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察6.瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反射灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。292021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察正常瞳孔302021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察异常瞳孔：散大、缩小、单侧缩小、不等大312021/7/27星期二第一节急危
16、重症患者的病情观察7.尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。322021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。332021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察9.呕吐物：注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。10.引流液：
17、注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。342021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察11.心理状态：对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。352021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（四）APACHE II评分系统APACHE II评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。特点：不受治疗的
18、影响，疾病严重程度分类系统适用于多病种，易于使用，所选参数在大多数医院均能获得，急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。362021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察372021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（五）病情观察的辅助工具心电监护仪 1.心电监护仪能观察什么？心电图形、心率、呼吸、体温、血压（分无创和有创）、血氧饱和度、脉率等生理参数。382021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察392021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察2.常见的异常心电图形（1）房室传导阻滞402021/7/27星期二第一节急危重症患者的
19、病情观察（2）房颤412021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（3）室上速422021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（4）室早432021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（5）室速442021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（6）室颤452021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察（7）室扑462021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察3.氧饱和度降低氧离曲线472021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察五、发现急危重症患者病情变化的紧急措施抢救 1.保持冷静，呼救，需求帮助。有以下情况是发现者不应离开现场：A.As
20、phyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸或者 C2：Coma 昏迷 D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）482021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察2.如有呼吸心跳骤停，立即CPR。3.保持呼吸道畅通：病人头偏向一侧，及时清理呼，吸道分泌物、吸痰，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，放置口咽通气管；改善通气，予以鼻导管或面罩吸氧。492021/7/27星期二第一节急危重症患者的病情观察4.开放静脉通路：危重患者建议开通2条以
21、上静脉通路，如外周静脉塌陷，可行中心静脉置管。血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿；确有必要进行穿刺，可尝试从颈外静脉穿刺。5.确保安全：备齐抢救物品，及时、准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。502021/7/27星期二第二节急危重症患者的抢救配合一、抢救配合的目的：快速、高效的挽救生命。做到早快速、高效的挽救生命。做到早评估病情、早呼估病情、早呼救、早到达救、早到达。512021/7/27星
22、期二第二节急危重症患者的抢救配合黄金4分钟522021/7/27星期二第二节急危重症患者的抢救配合二、抢救配合的要求：1.知道自己在抢救中担任什么角色2.知道自己抢救时应该做哪些事3.知道自己抢救时应该站在哪里4.知道抢救时各种仪器应放在哪里532021/7/27星期二第二节急危重症患者的抢救配合三、抢救工作的组织管理（一）建立责任明确的系统组织结构1.组成抢救小组，指定抢救负责人，各级医务人员必须听从指挥，既要分工明确，又要密切配合。负责人一般由现场最高职称的本科室医生担任。2.抢救时护士可在医生未到之前，根据病情需要，给予及时、适当的紧急处理。542021/7/27星期二第二节急危重症患者
23、的抢救配合（二）制定抢救方案1.根据病人情况，医生、护士共同参与抢救方案的制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救。2.护士应制定护理计划，明确护理诊断与预期目标，确定护理措施，解决病人现存的或潜在的健康问题。552021/7/27星期二第二节急危重症患者的抢救配合（三）做好核对工作各种急救药物须经两人核对，正确无误后方可使用。执行口头医嘱时，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕后，由医生及时补写医嘱和处方。抢救中各种药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶（袋）等应集中放置，以便统计和查对。562021/7/27星期二第二节急危重症患者的抢救配合（四）及时、准确做好各项记录抢救记录要求字迹
24、清晰、及时准确、详细全面，且注明执行时间与执行者。（五）组织医生、护士查房、会诊及病例讨论熟悉危重病人的病情、重点监测项目及抢救过程，做到心中有数。（六）抢救室内抢救器械和药品管理严格执行“五定”制度：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用。572021/7/27星期二第二节急危重症患者的抢救配合（七）抢救用物的日常维护抢救用物使用后，要及时清理，归还原位，并及时补充，要保持整齐清洁。如系传染病病人，应严格按有关消毒隔离要求进行消毒、处理，防止交叉感染（八）做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实。582021/7/27星期二第二节急危重症患者的抢救配合四、
25、抢救工作中的医护配合（全力以赴，谨严慎行）医护关系：共同构成医院医疗服务支柱，彼此不可缺失，彼此不可替代，彼此相互补充。医护配合：团队精神、技术互补，分工合作、团结和谐（CPR、人工气道、机械通气、中心静脉置管、搬运病人）。抢救治疗措施在实施过程中相互弥补，负有共同责任的统一目标和标准：保证抢救工作的顺利、及时，避免出现不必要的医患纠纷。592021/7/27星期二第二节急危重症患者的抢救配合呼吸机呼吸机 监护仪监护仪 吸引器吸引器 氧气氧气主抢救护士A（气道护士）床床副抢救护士B（治疗护士）主抢救医生甲副抢救医生乙过道辅助护士C抢救车抢救车602021/7/27星期二第二节急危重症患者的抢救
26、配合五、抢救配合的流程抢救配合分为1医生+1护士（双人抢救），1医生+2护士，多人抢救。根据实际情况，抢救配合流程也是多变的，下面以CPR多人抢救为例介绍。612021/7/27星期二护士护士A护士护士B护士护士C医生甲医生甲医生乙医生乙步骤一发现病人突然呼吸心跳骤停步骤二立即行CPR，呼救（用床头铃通知护士B和C、医生甲）步骤三接心电监护，吸氧，准备吸痰器、简易呼吸气囊推抢救车，开通静脉推监护仪，通知护士长，通知病人家属通知医生乙，接手CPR步骤四观察病情，维持气道通畅与医生甲轮替CPR遵嘱用药，记录，维持抢救秩序下医嘱，与护士B轮替CPR，电除颤，气管插管通知科主任，总值班，联系除颤仪及气
27、管插管步骤五气囊给气，观察病情与医生甲轮替心脏按压遵嘱用药，记录下医嘱，心脏按压联系ICU，向病人家属交代病情如无医生乙，其工作由医生甲和护士C完成；如无护士C，其工作由护士A完成。622021/7/27星期二警惕以下患者警惕以下患者高危患者：高危患者：急急诊入院（信息受限）入院（信息受限）高高龄（储备能力受限）能力受限）严重的慢性疾病（重的慢性疾病（储备能力受限，治能力受限，治疗观念受限）念受限）严重的生理异常（重的生理异常（储备能力受限，治能力受限，治疗耐受）耐受）需要或近期需要或近期经历较大的外科手大的外科手术，尤其是急，尤其是急诊手手术严重的出血或需要大量重的出血或需要大量输血血恶化或没有改善化或没有改善免疫不全免疫不全632021/7/27星期二结语：感感谢聆听聆听欢迎交流迎交流642021/7/27星期二