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1、淋巴瘤李光耀2021/7/19 星期一1淋巴瘤(lymphoma)：起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫淋巴细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。淋巴瘤有逐年增多的趋势，全世界有患者450万以上。我国淋巴瘤的发病率男性明显多于女性，两性发病率均明显低于欧美及日本。我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡的第1113位。概论概论2021/7/19 星期一2病因及发病机制病因及发病机制 1964年Epstein等首先从非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养的细胞中分离出EB病毒。80%患者血清中EB病毒抗体滴度明显增高。组织培养后，电镜下可见
2、EB病毒颗粒。病因不明。病毒学说有一定证据。病因不明。病毒学说有一定证据。2021/7/19 星期一3逆转录病毒与淋巴瘤发病密切相关。成人T细胞白血病/淋巴瘤有明显的家族集中趋势，且呈地区性流行，HTLV-成人T细胞白血病/淋巴瘤。抗幽门螺杆菌胃黏膜淋巴瘤。免疫功能低下淋巴瘤；干燥综合征淋巴瘤。2021/7/19 星期一4病理和分型病理和分型2021/7/19 星期一5霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤R-S细胞的特征 体积大小不一，以大为主，在20-60um形态极不规则，胞浆嗜双色性胞界不规则、胞质丰富，可是双核多核或多叶核，核膜厚、核仁大而明显，呈深红色，可达核的1/3，有时核呈双核性称为“镜形核”
3、病理组织学检查发现R-S细胞是HL的特点。2021/7/19 星期一6霍奇金病组织学分型霍奇金病组织学分型(1965年年Rye会议会议)病理特点病理特点临床特点临床特点淋巴细胞为主型结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，R-S细胞少见病变局限，预后较好结节硬化型以交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔成明显结节，R-S细胞较大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞多见 年轻发病，诊断时多、期，预后相对好混合细胞型纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多形性，伴血管增生和纤维化。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞与较多的RS细胞混合存在有播散倾向，预后相对较差淋巴细胞消减型主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化
4、及坏死，R-S细胞数量不等多形性多为老年，诊断时已、期，预后极差2021/7/19 星期一7结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤：示病变呈模糊结节状，结节中点状似星空现象的是上皮样细胞点缀在淋巴样细胞的背景中。HE40。右上示“爆米花”细胞，瘤细胞为双核，有核仁，核形极度不规则。HE10002021/7/19 星期一8非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类(IWF)(1982年年)低度恶性A小淋巴细胞型(可伴浆细胞样改变)B 滤泡性小裂细胞型 C滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性D滤泡性大细胞型 E 弥漫性小型细胞型 F弥漫性小细胞与大细胞混合型 G 弥漫性大细胞型 高度恶性
5、H免疫母细胞到 I淋巴母细胞型(曲折核或非曲折核)J小裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型及其他 2021/7/19 星期一9小B细胞性非霍奇金淋巴瘤滤泡性弥漫型非霍奇金淋巴瘤2021/7/19 星期一10国际工作分类未列入的淋巴瘤类型国际工作分类未列入的淋巴瘤类型(1)边缘区淋巴瘤(2)滤泡性淋巴瘤(3)套细胞淋巴瘤(4)弥漫性大B细胞淋巴瘤(5)Burkitt淋巴瘤(6)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(7)间变性大细胞型淋巴瘤(8)周围性T细胞淋巴瘤(9)成人T细胞白血病/淋巴瘤2021/7/19 星期一11临床表现
6、临床表现 淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大和压迫症淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大和压迫症状，侵犯器官组织引起各系统症状，是霍奇金状，侵犯器官组织引起各系统症状，是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤临床表现的共同之处淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤临床表现的共同之处2021/7/19 星期一12霍奇金淋巴瘤临床表现霍奇金淋巴瘤临床表现HD 多见于青年，儿童少见。常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%)。淋巴结肿大压迫邻近器官的症状。HL侵犯各器官的症状。2021/7/19 星期一13因酒后引起淋巴结疼痛时HL所特有。3040%的HL患者以不明原因发热为起病症状。周期性发热。局部及全身皮肤瘙痒，盗汗疲
7、乏及消瘦较多见。霍奇金淋巴瘤临床表现霍奇金淋巴瘤临床表现X线表现2021/7/19 星期一14非霍奇金淋巴瘤临床表现非霍奇金淋巴瘤临床表现NHL 可见于各年龄组，但随年龄增长而增加，男多于女。常见症状也是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大，但较HD为少。有发热、消瘦、盗汗等。2021/7/19 星期一15NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，较HL多见。咽淋巴环病变较多见，心、肺、胸膜、肾、骨骼、胃肠道及皮肤等部位病变和症状，骨髓累及，并发展成急性淋巴细胞白血病。除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。非霍奇金淋巴瘤临床表现非霍奇金淋巴瘤临床表现2021/7/19 星期一16实验室检查实验室检查特殊检查特殊检查2
8、021/7/19 星期一17血液和骨髓检查血液和骨髓检查HD：血液 轻或中度贫血，偶有抗人球蛋白试验阳性。骨髓 可见R-S细胞，20-60um。其他:化验 疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高。乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。NHL：血液和骨髓 白细胞正常，淋巴细胞增多，骨髓呈白血病样改变。有抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。其他其他:可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆IgG或IgM，以后者为多见。2021/7/19 星期一18影像学检查检查影像学检查检查浅表淋巴结的检查纵隔与肺的检查腹腔、盆腔淋巴结的检
9、查肝、脾的检查PET2021/7/19 星期一19影像学检查检查影像学检查检查浅表淋巴结、纵隔与肺的检查浅表淋巴结、纵隔与肺的检查B超检查和放射性核素显像，可以发现体检时触诊的遗漏。胸部X线摄片了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶情况。胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。2021/7/19 星期一20影像学检查检查影像学检查检查腹腔、盆腔淋巴结检查腹腔、盆腔淋巴结检查剖腹探查病理检查结果表明淋巴造影阳性符合率98，阴性符合率97；CT阳性符合率65，阴性符合率92。因为淋巴造影能显示结构破坏，而CT仅从淋巴结肿大程度上来判断；CT是腹部检查首选的方法。CT阴性而临床上有怀疑才考虑作下肢淋巴造
10、影。B超检查准确性不及CT，重复性差。2021/7/19 星期一21影像学检查检查肝、脾的检查影像学检查检查肝、脾的检查CT、B超、放射性核素扫描及MRI只能查出单发或多发结节、对弥漫浸润或粟粒样小病灶难以发现。一般认为有两种以上影像诊断同时显示实质性占位病变时才能确定肝脾受累。2021/7/19 星期一22病理学检查病理学检查选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后在玻片上作淋巴结印片，然后固定淋巴结。印片作细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和HE(苏木素-伊红)染色后作组织病理学检查。非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤2021/7/19 星期一23细胞遗传学与分子生物学检查细胞遗传学与分
11、子生物学检查染色体易位检查有助于NHL的分型诊断，有几种淋巴瘤有特异的标记。确诊淋巴瘤有疑难者，可应用PCR技术检测T细胞受体(TCR)的基因重排和B细胞H链的基因重排。还可以应用PCR技术检测bcl-2基因等，为分型提供帮助。2021/7/19 星期一24细胞遗传学检查细胞遗传学检查染色体标记疾病种类t(14；18)滤泡细胞淋巴瘤t(8；14)Burkitt淋巴瘤t(11；14)套细胞淋巴瘤t(2；5)间变性大细胞淋巴瘤t(3q27)弥漫性大细胞淋巴瘤2021/7/19 星期一25剖腹探查剖腹探查一般不易接受。但当必须为诊断及临床分期提供可靠依据时：如发热待查病例，临床高度怀疑淋巴瘤。但无浅
12、表淋巴结或病灶可供活检、B超发现有腹腔淋巴结肿大的情况下，或准备单用扩大照射治疗HD前，为肯定诊断及分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并作活检。2021/7/19 星期一26诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2021/7/19 星期一27对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。如有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片以寻找R-S细胞或淋巴瘤细胞。霍奇金淋巴瘤单核R-S 细胞霍奇金淋巴瘤多核R-S细胞2021/7/19 星期一28结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织
13、粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别。结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别：淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别：2021/7/19 星期一29浅表肿大淋巴结分布的确定除了体检对肿大淋巴结肿大程度、分布情况、质地、活动度及压痛作出描写外，B超、放射性核素淋巴显像等可以补充体检遗漏。在病理确认淋巴瘤的患者，其它肿大淋巴结可作穿刺细胞学检查以提高临床判断的准确性。2021/7/19 星期一30临床分期和分组期 病变仅局限于一个淋巴结区()或单个结外器官局限受累(E)。期 病变累及横膈同侧两个或更多
14、的淋巴结区()，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区(E)。期 横膈上下均有淋巴结病变()，可伴脾累及(S)，结外器官局限受累(E)，或脾与局限性结外器官受累(SE)。期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属期。2021/7/19 星期一31为做好临床分期和分组的诊断，宜详细记录病史，确定有无全身症状存在；全面体检时应注意浅表淋巴结及肝、脾大情况，对腹部肿块、睾丸肿大不应疏漏。可结合放射性核素扫描、B超、CT、MRI等辅助检查确定淋巴瘤分布范围。2021/7/19 星期一32治治 疗疗2021/7/19 星期一33概述
15、概述以化疗为主的放、化疗结合的综合治疗生物治疗骨髓或造血干细胞移植手术治疗2021/7/19 星期一34霍奇金病治疗方法的选择霍奇金病治疗方法的选择 临床分期 主要疗法 A A 扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式B B A 联 合 化 疗+局部照射2021/7/19 星期一35霍奇金病的主要联合治疗方案霍奇金病的主要联合治疗方案 方案方案简称简称 药物药物 一般剂量用法一般剂量用法 说明说明 MOPP MOPP(M)(M)氮芥氮芥 4mg4mgm m2 2静注第静注第l l天及第天及第8 8天天 如氮芥改用环磷酰如氮芥改用环磷酰胺胺 600 mg 600 mgm m2 2静注，静注，即
16、为即为COPPCOPP方案，两方案，两疗程间可间歇疗程间可间歇l l周周 (O)(O)长春新碱长春新碱 1 12mg2mg静注第静注第1 1天及第天及第8 8天天 (P)(P)丙卡巴肼丙卡巴肼(甲基甲基苄肼苄肼)70 mg70 mg(m(m2 2d)d)口服第口服第1 11414天天 (P)(P)泼尼松泼尼松 40mg40mgd d口服第口服第1 1一一1414天天 ABVD ABVD(A)(A)阿霉案阿霉案 25mg25mgm m2 2均在第均在第1 1及第及第1515天天 每每4 4周重复一次周重复一次 (B)(B)博来霉素博来霉素 10mg10mgm m2 2静脉用药静脉用药1 1次次
17、(V)(V)长春碱长春碱(长春花长春花碱碱)6mg6mgm m2 2 (D)(D)甲氮咪胺甲氮咪胺 375mg375mgm m2 2 2021/7/19 星期一36非霍杰金淋巴瘤化学治疗非霍杰金淋巴瘤化学治疗2021/7/19 星期一37方案与药物剂量和用法COP环磷酰胺 400mg/m2，每日口服，第15天长春新碱 1.4 mg/m2，静注，第1天泼尼松100mg/m2，每日口服，第15天每3周为一周期治疗惰性淋巴瘤，但效果较差2021/7/19 星期一38方案与药物剂量和用法CHOP环磷酰胺750mg/m2，静注，第1天阿霉素50mg/m2，静注，第1天长春新碱1.4 mg/m2，静注，第
18、1天泼尼松100mg/m2，每日口服，第15天每3周为一周期与其他化疗方案比较，疗效类似而毒性较低，是侵袭性NHL的标准化疗方案2021/7/19 星期一39方案与药物剂量和用法m-BACOB环磷酰胺600mg/m2，静注，第1天博来霉素4mg/m2，静注，第1天地塞米松6mg/m2，每日口服，第15天甲氨蝶呤20mg/m2，静注，第8、15天阿霉素45mg/m2，静注，第1天亚叶酸钙10mg/m2，口服，每6小时1次，共6次，第9、16天开始长春新碱1 mg/m2，静注，第1天每3周为一周期缓解率较高，中等剂量甲氨蝶呤还可预防中枢神经系统淋巴瘤2021/7/19 星期一40方案与药物剂量和用
19、法COP-BLAM环磷酰胺 400mg/m2，静注，第14天博来霉素 15mg/m2，静注，第1天泼尼松40mg/m2，口服，第110天阿霉素40mg/m2，静注，第1天丙卡巴肼 100mg/m2，口服，第110天开始长春新碱 1 mg/m2，第1天每3周为一周期缓解率较高，但毒性过大，不适于老年及体弱者2021/7/19 星期一41方案与药物剂量和用法ESHAP(用于复发淋巴瘤)依托泊苷40mg/m2，静滴2小时，第14天甲泼尼龙500mg/m2，静滴，第14天阿糖胞苷2g/m2，静滴3小时，第5天顺铂25mg/m2，静滴，第14天每3周为一周期对复发淋巴瘤的完全缓解率为30%2021/7/
20、19 星期一42霍奇金淋巴瘤预后霍奇金淋巴瘤预后HD是可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床分期紧密相关。淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3；淋巴细胞消减型最差。5年生存率仅为27.4。HD临床分期：期与期5年生存率在90以上,IV期为31.9；有全身症状较无全身症状为差；儿童及老年预后一般比中青年为差；女性治疗后较男性为好。2021/7/19 星期一43预后IPI数CR率2年生存率 5年生存率低危0187%84%73%低中危267%66%50%高中危355%54%43%高危4544%34%26%非霍奇金淋巴瘤预后非霍奇金淋巴瘤预后2021/7/19 星期一442021/7/19 星期一45